Цистотомія сечового міхура: особливості проведення операції

Показання до операції

• наявність каменів, новоутворень і чужорідних тіл;
• пошкодження або звуження сечовивідного каналу;
• для забезпечення доступу до передміхурової залозі.

Свідчення:

ниркова та печінкова коліка, холецистит,

панкреатит, пе-ритонит, динамічна

кишкова непрохідність, облітеруючий

ендартеріїт (початкова стадія), шок при

важких травмах нижніх кінцівок.

Положення

пацієнта на здоровому боці на валику.

Вкол голки вироб-дять у вершині кута,

утвореного XII ребром і зовнішнім краєм

м’яза, що випрямляє хребет;

перпендикулярно до поверхні тіла

вводять довгу голку.

Безперервно нагнітаючи

0,25 % розчин новокаїну, голку про-рухають

на таку глибину, щоб виникло відчуття

проникнення її кінця через ретроренальную

фасцію в паранефральное клітковинний

простір.

Радикальну цистектомію призначають:

• при прогресуючому злоякісному рості пухлини сечового міхура, якщо безуспішні інші методи лікування, включаючи хіміотерапію;
• пухлини, що виходять з сусідніх органів (передміхурової залози у чоловіків, з яєчників, шийки матки та ендометрія у жінок, з прямої кишки) з проростанням в сечовий міхур;
• значної деформації порожнини, різкому зменшенні розмірів з-за наслідків важкого перебігу хронічного циститу, травм, великих розмірів доброякісної пухлини;
• вираженому кровотечі;
• рецидивуючому зростання раку після проведення економною трансуретральной резекції (з допомогою ендоскопічної апаратури);
• множинні папіломи на слизовій всередині органу для запобігання переродження в злоякісну пухлину.

Якщо виявлена пухлина не відрізняється швидким прогресуючим зростанням і не дає симптоматики, то існує можливість часткової цистектомії тієї частини міхура, де розташоване новоутворення.

Абсолютними протипоказаннями, роблять операцію неможливою, вважаються:

• важкий стан пацієнта у зв’язку з раковою інтоксикацією або супутніми захворюваннями (перенесений інсульт, серцева недостатність, параліч з порушенням функцій тазових органів);
• виявлення віддалених метастазів в головному мозку, печінки, легенів;
• стресове нетримання сечі;
• хвороби крові зі зниженою згортанням.

До відносних протипоказань відносяться:

• стан недостатності внутрішнього сфінктера шийки міхура, якщо обстеження встановлює максимальний показник сфінктерного тиску менше 30 см вод. ст.;
• виявлення у хворого одиничного метастази в сусідньому лімфатичному вузлі розміром в діаметрі 5 см і менше;
• виявлення декількох аналогічних метастазів у регіональній зоні лімфатичних вузлів;
• локалізація пухлини в області мочепузирного трикутника.

При відносних протипоказань розглядається використання інших методів лікування, комплексної променевої та хіміотерапії.

Особливості операцій на сечовому міхурі

Нормальне функціонування сечового міхура дуже важливо для повноцінного якості життя. Тому так важливо при лікуванні цей орган зберегти.

На щастя, органозберігаючі операції на сечовому міхурі проводяться набагато частіше, чим повне видалення. Цьому почасти сприяє те, що майже всі захворювання цього органу відразу проявляються симптомами і змінами в аналізах сечі.

Цей орган має природне сполучення з зовнішнім середовищем – сечовипускальний канал. Через нього можна проводити обстеження та безліч хірургічних маніпуляцій.

Основні види операцій на сечовому міхурі

За характером доступу всі операції на сечовому міхурі поділяються на:

• Відкриті (з розрізом черевної стінки).
• Ендоскопічні (трансуретральные або трансвлагалищные).

Види операцій

1. Цистолитотрипсия і цистолитолапаксия (видалення каменів).
2. Резекція сечового міхура.
3. Трансуретральна резекція.
4. Цистектомія.

Знеболювання може бути загальним, місцевим, також застосовується спинномозкова анестезія. Метод знеболювання залежить від тяжкості стану пацієнта, наявності інших хронічних захворювань, враховується і уподобання самого хворого.

Для уточнення діагнозу, точної локалізації патології, розмірів і будови пухлини необхідно провести:

• Ультразвукове дослідження органів малого тазу. Найбільш просте і доступне обстеження, яке дає перше враження про патології. Крім звичайного черезшкірного може бути проведено трансуретральний, трансвагінальне або трансректальне УЗД.
• Цистоскопія. Ендоскопічне обстеження. Через уретру в порожнину міхура вводиться цистоскоп, який дозволяє лікарю оглядати внутрішню поверхню органу, взяти зішкріб новоутворення для гістологічного дослідження.
• Дослідження сечі на атипові клітини.
• Контрастна уроцистография.
• Комп’ютерна томографія. Призначається для уточнення розмірів, точної локалізації пухлини, стану сусідніх органів, лімфовузлів.
• Внутрішньовенна урографія сечовивідних шляхів. Оцінюється прохідність і стан верхніх відділів сечового тракту
• При пухлинах призначається також КТ всіх органів черевної порожнини для виявлення віддалених метастазів.

Зовсім не обов’язково, що всі ці необхідні обстеження кожного пацієнта. Вони призначаються індивідуально у міру поглиблення діагноз.

Безпосередньо перед будь-якою операцією призначаються загальні аналізи крові та сечі, біохімічні показники крові, показники згортання, визначення групи крові, рентген легенів, визначення антитіл до ВІЛ, сифілісу, вірусних гепатитів, огляд терапевта і вузьких спеціалістів при наявності хронічних захворювань.

При наявності запального процесу призначається бакпосів сечі і по можливості лікування запалення антибіотиками.

Настійно рекомендується відмова від куріння. За шість годин до операції не можна приймати їжу і питво.

Планова підготовка до операції

Оперують урологи знають, що від підготовки пацієнта залежить післяопераційний перебіг, а нерідко і успішність самої операції. Тому велика увага приділяється трактуванні аналізів, висновків фахівців з приводу супутньої патології.

За місяць пропонується відмовитися від алкогольних напоїв, міцної кави та чаю, припинити куріння.

Деяким хворим потрібно за 7 днів провести курс антибіотикотерапії або інших протизапальних препаратів для впевненості у відсутності патологічної флори в сечових шляхах. Іншим – навпаки, припинити прийом ліків, наприклад, з тромболітичним дією (Кардиаск, Кардіомагніл).

За 3 дні пропонується напіврідка дієта, без продуктів, що містять клітковину. В останній передопераційний день дозволено тільки пити воду. Зазвичай передбачувана схема операції відома лікаря.

У випадках одночасно формування ходів для виведення сечі по сечоводах в кишечник, виділення частини кишки для пластики міхура, створення штучних норицевих ходів особлива увага приділяється підготовці кишечника:

• три дні поспіль сифонні клізми робляться з метою максимального очищення;
• призначають настоянку, гнітючу моторику кишечника.

Деякі лікарі з хорошими результатами застосовують профілактичний прийом медикаментів з біфідо – та лактобактеріями.

Увечері перед операцією медична сестра готує «операційне поле»: проводить гоління волосся в промежині, в зоні статевих органів, над лобком. Вночі та вранці не дозволяється пити рідину.

Оскільки хірургічне втручання потребує загальному наркозі, пацієнта оглядає лікар анестезіолог, який:

• з’ясовує показник робочого артеріального тиску;
• перевіряє результати ЕКГ;
• повторно розпитує про попередньої реакції на медикаменти.

Про всі випадки алергії або підозрі на неї слід повідомити лікаря. При наявності знімних зубних протезів вони виймаються з рота.

Що враховують при екстреному втручання?

Обсяг

оперативного втручання при травмах

підшлункової ж-лезы залежить від ступеня

і поширеність пошкодження

органу. При ударах і гематомах тканини

залози обмежуються дренуванням

сальни-кової сумки.

При неповних розривах

здійснюють гемостаз, місце пошкодження

зашивають рідкісними вузловими швами з

наступним дренуванням сальникової

сумки. При повних поперечних розривах

в області хвоста ж-лезы виробляють

дистальну резекцію з зашиванням кукси

вузловими шва-ми і окремої перев’язкою

панкреатичної протоки.

При повних

розривах тіла залози накладають на

хвостову частину панкреатоеюноанастомоз

на відключеній петлі тонкої кишки, а

проксимальну куксу зашивають або

накладають панкреатоеюноанастомоз.

При великих пошкодженнях в області

голівки виконують панкреатодуоденальную

резекцію.

Найчастіше пухлина сечового міхура виявляють у чоловіків після 60 років. Обстеження і лікування проводять як можна інтенсивно. Це необхідно для збереження хірургічного способу в якості запасного варіанту.

Провести повну підготовку немає часу. Харчувався хворий звичайними стравами без дотримання дієти. Для очищення шлунку йому проводять промивання з допомогою шлункового зонда. Клізму ставлять в «м’якому» варіанті невеликою кількістю рідини, щоб не посилити кровотечу.

В обов’язковому порядку пацієнту знімають ЕКГ, проводиться огляд терапевта, перевіряються:

• загальний аналіз крові та сечі;
• група крові і резус-фактор;
• електроліти;
• печінкові тести;
• показники залишкового азоту.

Анестезіолог оглядає пацієнта, з’ясовує всі питання, при необхідності рекомендує профілактичне введення ліків.

Цистолитолапаксия

Цистолитолапаксия – це видалення каменів із сечового міхура. Проводиться відкритим методом при досить великих розмірах конкрементів або шляхом цистоскопії. При трансуретральной операції в сечовий міхур вводиться спеціальний літотріптер.

Камінь дробиться на дрібні осколки, які потім вимиваються і відсмоктуються спеціальним відсмоктуванням.

Життя після видалення сечового міхура

Техніка цистектомії дотримується послідовно:

1. У сечовому міхурі встановлюється постійний катетер.
2. Над лобком проводиться дугоподібний або якоревидный розрізи шкіри (у разі необхідності при якоревидном вдається швидко перев’язати внутрішні клубові артерії для припинення кровотечі).
3. Відшаровується або видаляється прикриває частину очеревини, розкривається порожнину міхура і проводиться його ревізія. Перев’язуються судини.
4. Виділяються задня і бічні стінки. У пацієнтів чоловіків вивільняють від сусідніх тканин задню поверхню сім’яних пухирців і передміхурової залози.
5. Сечоводи перерізають на 2,5-3 см вище ракової пухлини і фіксують спеціальними держалкамі. Усередину сечовідних трубок вставляють спеціальні катетери.
6. Перев’язують сім’явиносні протоки. Сечовий міхур зсувається вгору і назад, перев’язується.
7. Перетинаються лобково-передміхурові і лобково-міхурово м’язи і зв’язки з двох сторін, видаляється ділянку уретри, що лежить нижче простати.
8. Виймається сечовий міхур.

В порожнині очеревини проводять зупинку кровотечі шляхом перев’язування судин, дефект очеревини ушивається. Накладають пошарові шви на м’язи і шкіру. Сечоводо катетери виводять назовні. Залишається дренаж (трубка) в черевної порожнини і тазу для післяопераційного спостереження, введення антибіотиків.

Після радикальної цистектомії пацієнт перебуває в палаті інтенсивної терапії, потім переводиться в урологічне відділення. Вставати і ходити дозволяється з другого дня. Рекомендують дихальні вправи для профілактики застійної пневмонії. При необхідності лікар призначає антибіотики внутрішньом’язово.

Три тижні сеча виділяється по катетеру. Дренажну трубку видаляють через кілька днів, якщо в ній які-небудь виділення відсутні. Поживні речовини і рідина пацієнт отримує через внутрішньовенні системи.

Звичайна госпіталізація вимагає 12 днів. Пацієнт виписується з сечовим катетером. Його видалення проводять через 10 днів, для чого хворий знову приходить у відділення.

Безпосередньо після операції виникає необхідність вибору нового шляху для відведення і збирання сечі.

Можливі кілька варіантів:

• Виведення сечоводів на шкіру, в результаті чого відтік сечі відбувається в сечоприймач, що знаходиться зовні організму пацієнта. По мірі необхідності сечоприймач потрібно буде спорожняти, ретельно стежити за гігієною і через якийсь час міняти. Якість життя таких людей значно погіршується: вони відчувають труднощі в гігієнічних процедурах, у них різко підвищується ризик інфікування нирок, а також їх переслідує постійний запах сечі.
• Пересадження сечоводів у товсту кишку (наприклад, в клубову або сигмовидну).
• Створення штучного сечового міхура з частини кишечника. При цьому обосабливается ділянку кишечника, який пересідають сечоводи, і формується анастомоз (з’єднання) з сечівником. Це дає можливість пацієнту мочитися як звичайно, і спосіб життя хворого практично не змінюється.

Приблизно дві доби після операції не дозволяється їсти, так як в ході цистектомії може постраждати і кишечник, і потрібен час для його загоєння. Гостру, смажену і жирну їжу також бажано виключити. Готувати їжу найкраще на пару без солі і спецій.

Резекція сечового міхура

Резекція сечового міхура – це втручання з метою видалення частини органа, ураженої патологічним процесом.

Резекцію можна проводити двома методами:

• Відкрита резекція (часткова цистектомія).
• Трансуретральна резекція (ТУР).

Відкрита резекція

Доступ – розріз черевної стінки. При розташуванні пухлини на задній стінці міхура проводять нижню серединну лапаротомію і розтин очеревини. При переднебоковом розташуванні пухлини можливий дугоподібний розріз в надлобковій області та позаочеревинний доступ.

Пошарово тканини розсікаються, сечовий міхур виводиться в рану. Далі хірург розсікає його стінку і видаляє пухлиноподібні утворення.

До даного способу резекції вдаються рідко, в даний час він сильно поступається свої позиції трансуретральной резекції. Проте при великих пухлинах і дивертикулах даний метод незамінний. Відкрита резекція дозволяє ретельно провести ревізію прилеглих до міхура органів, у разі ураження лімфовузлів видалити їх.

ТУР – це висічення пухлини без розрізу черевної стінки.

Сечовий міхур наповнюється стерильним фізіологічним розчином, потім через уретру в нього вводять цисторезектоскоп, з допомогою якого хірург і буде здійснювати видалення пухлини або поліпа. Пухлина як би зіскоблюється шар за шаром.

Всі дії виконуються під зоровим контролем, так як все відбувається виводиться на монітор. Крім звичайного хірургічного способу ТУР, існують також інші – лазерний, електрокоагуляційний, фотодинамический.

Після операції в міхурі залишається катетер.

Переваги ТУР перед відкритою резекцією:

• Менше травмуються тканини.
• Менше ризик кровотечі.
• Швидкий період відновлення, менше ризик виникнення ускладнень. Вставати і ходити можна вже через кілька годин після операції.
• Немає небезпеки розходження швів.

Умови виконання ТУР:

• Рак 1 стадії, коли пухлина не проростає м’язовий шар.
• Розмір пухлини не більше 5 див.
• Відсутність метастазів у лімфовузли тазу.
• Не вражений вихідний відділ і сечовипускальний канал.

Після операції протягом перших діб проводять промивання міхура антисептичними розчинами. Катетер витягується через кілька днів, іноді залишають на декілька тижнів.

Повне загоєння післяопераційної рани відбувається протягом трьох місяців. Рекомендовано обмеження підйому тягарів, утримання від водіння автомобіля.

Рекомендована дієта з виключенням гострого, солоного.

За відгуками пацієнтів, які перенесли операцію ТУР:

• Під час самої операції біль не відчувається.
• Операція триває близько години.
• Після втручання відчувається помірне печіння, можуть бути спазми і позиви помочитися.
• Кілька діб відзначається дискомфорт і печіння при сечовипусканні.
• Домішка крові в сечі спостерігається близько тижня.
• Через кілька днів можна йти додому.

Панкреатодуоденальная

резекція – єдиний радикальний

метод лікування раку головки підшлункової

залози, преампулярной частини загально-го

жовчної протоки і великого дуоденального

сосочка.

1.

Мобілізація 12-палої кишки, головки

підшлункової залози і дистальної частини

шлунка.

2.

Перетин загального жовчного протоку і

12-палої кишки.

3.

Видалення підшлункової залози, дистальної

частини шлунка і 12-палої кишки.

4.

Створення анастомозу між загальним жовчним

протокою, протокою підшлункової залози

і худою кишкою; накладення анастомозу

між шлунком і худою кишкою.

Ця

операція є травматичною і

складною. Передбачає ре-зекцию до

2/3 шлунка, холецистектомію, видалення

дистального відділу про-ного жовчного

протоки, головки підшлункової залози

з перетином її по лівому краю верхньої

брижової вени і всій 12-палої кишки

з на-чальным відрізком тонкої кишки, а

також регіонарних лімфатичних вузлів.

Після

видалення панкреатодуоденального

комплексу початковий відділ тонкої кишки

послідовно анастомозують з

кукс підшлункової залози

(панкреатоеюноанастомоз), загальною печінковим

протокою (холедо-хоеюноанастомоз) і

шлунком (гастроеюноанастомоз).

Ускладнення операцій

Найбільш небезпечними ускладненнями цистектомії вважаються:

• кровотеча з судин тазу;
• пошкодження прямої кишки;
• інфекція в черевної порожнини з розвитком перитоніту;
• непрохідність сечоводу з затримкою виведення сечі;
• розвиток норицевих ходів;
• рецидив пухлини.

Кровотеча усувається локальної перев’язкою судин. При неможливості цього заходу проводять перев’язку стовбура внутрішньої клубової артерії. Накладають 2 лігатури з відстанню в 0,5 см між ними.

До ускладнень після операцій на сечовому міхурі відносяться:

• Кровотеча.
• Приєднання інфекції.
• Тампонада сечового міхура згустками крові.
• Обструкція сечоводу.
• Утворення стриктури (звуження) сечоводів.
• Затримка сечі.
• Перфорація органу.
• Утворення свищів.
• Рецидив раку.

Інші види цистектомії

Цистектомія – це радикальна операція, повне видалення сечового міхура, часто разом з сусідніми органами. Це крайній крок в урології, проводиться тоді, коли залишення органу смертельно небезпечно для пацієнта.

• Виражена деформація сечового міхура.
• Кровотеча.
• Проростання пухлиною всіх стінок міхура (друга і третя стадії раку).
• Інвазія пухлини в сусідні органи.
• Швидко рецидивуючий поверхневий рак, який не вдається вилікувати за допомогою хіміопроменевої терапії.
• Рецидив пухлини після ТУР.
• Великі розміри пухлини (більше 5 см).
• Локалізація пухлини в області шийки, а також в міхурово-мочеточниковом трикутнику.

Проводити цистектомію протипоказано при важкому загальному стані пацієнта. У таких випадках можливо проведення паліативних операцій для усунення затримки сечі.

Хід операції

Доступ – надлобковий розріз. Далі розсікаються всі зв’язки сечового міхура, тобто проводиться його мобілізація. Крім цього, перев’язуються і перерізаються всі артерії, що живлять сечовий міхур, і вени, які здійснюють відтік крові.

Потім на той відділ сечівника, який знаходиться ближче до сечового міхура, накладається затиск і він перетинається. Далі сечовий міхур виводиться в рану, відшаровується від прилеглих до нього органів і видаляється.

У спеціалізованих клініках з високотехнологічним обладнанням класичний варіант цистектомії замінюється на радикальну лапароскопічну операцію. Лапароскопічна радикальна цистектомія – проводиться під загальним наркозом шляхом кількох проколів черевної порожнини. В них вводять лапароскоп з відеокамерою.

Спеціальні хірургічні інструменти дозволяють дбайливо перев’язати судини, виділити, а потім вирізати сечовий міхур. В порожнині тазу залишають дренажну трубку для контролю. Підготовка та післяопераційне ведення не відрізняються від класичного варіанту. Для відновлення відтоку сечі проводять за показаннями вже перераховані втручання.

Нервосберегающая цистектомія – відрізняється ретельним контролем за нервовими закінченнями, що відповідають за зв’язок спинного мозку з статевими органами і сексуальну функцію у чоловіків. Частіше такому втручанню піддаються молоді люди без метастазування пухлини. Операція запобігає подальше імпотенцію, зберігає нерви печеристих тел.

Способи формування відведення сечі

Наступним етапом оперативного лікування є формування шляхів виведення сечі. Для цього в кожному конкретному випадку застосовується одна з методик. Вибір операції залежить:

• від віку хворого;
• досвіду хірурга;
• бажання пацієнта;
• загального стану після перенесеної радикальної цистектомії;
• ускладнень проведеної променевої або хіміотерапії;
• прогнозу перебігу пухлини.

Найбільшим успіхом у практиці урологів відрізняються дві операції щодо відведення сечі:

• за Брикеру – накладення зовнішньої уростомы або з’єднання її з кишкою;
• за Штудеру – формування штучного сечового міхура.

Переваги та недоліки методів видно з таблиці

Вид операції	Суть	Плюси	Мінуси
за Брикеру	Сечоводи з вставленими стентами (щоб не спадались) підшиваються до кишечнику за допомогою ділянки тонкої кишки, інший кінець виводиться на шкіру поблизу пупка і формується стома.	проста техніка виконання; короткочасність втручання; простий догляд без необхідності катетеризації.	косметичний дефект; дискомфортний стан пацієнта; неприємний запах або перебіг зовнішнього накопичувача; умови для інфікування вищерозташованих сечових шляхів.
за Штудеру	З ділянки довжиною 65 см клубової кишки на судинній ніжці» формується сечоприймач. Через уретру в нього вводиться катетер. Сечоводи з стентами підшиваються до «нового» бульбашки. Через 2 тижні все катетери, дренажі та стенти видаляють.	сечовипускання ближче до нормального; відсутність стоми на шкірі; збереження звичного способу життя; немає можливості для зворотного закидання сечі та інфекції.	більш тривала операція; у перші місяці можливість нетримання сечі; тривалий процес відновлення контролю за сечовипусканням; у кожного п’ятого прооперованого пацієнта залишається нічне нетримання, у кожного десятого – і денний; іноді необхідність використання катетеризації.

Операція Штудера більш сучасна і зберігає якість життя пацієнта, але вона підходить не всім. Протипоказаннями служать:

• приєднання хронічної ниркової недостатності;
• печінкова недостатність, обумовлена цирозом або хронічним гепатитом;
• хвороби кишечника, що супроводжуються порушенням функції;
• часткове або повне видалення уретри з пошкодженням сфінктера;
• порушення функції анального сфінктера;
• зниження інтелекту літньої людини;
• перенесений курс променевої терапії;
• наявність і наслідки неврологічних захворювань.

У цих випадках використовується лише метод Брикера.

Пластика штучного сечового міхура не рекомендується літнім людям старше 70 років у зв’язку з віковою слабкістю сфінктерів, підвищеною ймовірністю постійного нетримання сечі. Жінкам при радикальній цистектомії видаляється вся уретра. Це ускладнює створення штучного резервуара.

За чим потрібно стежити прооперованого людині?

Хворому потрібно строк для звикання до догляду за мочеприемником, заміною і спустошенням резервуара.

Для попередження ускладнень і своєчасного застосування лікування треба контролювати наступні симптоми:

• підвищення температури, озноб (ознаки приєднання інфекції);
• посилення болю, набряк і почервоніння шкіри в місці стоми;
• поява кривавих або гнійних виділень з стоми або післяопераційного шва;
• відсутність апетиту, постійна нудота, іноді блювота;
• неприємний запах сечі;
• болі в грудній клітці, кашель;
• задишка.

Поява цих ознак може вказувати на розвиток ускладнень. Тому необхідно терміново звернутися до лікаря.

Оперативне лікування раку сечового міхура не обмежується однією цистэктомией. Пацієнти проходять курси хіміотерапії до і після операції. Кращий результат очікується у хворих з відсутністю метастазування.