Форми менінгококової інфекції симптоми безсимптомне носійство та клінічні рекомендації з лікування

Зміст

1. Коротка информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профілактика

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Менінгококова інфекція (МІ) — антропонозное захворювання у формі бактеріоносійства, назофарингіту, менінгококемії і гнійного менінгіту, рідше – з ураженням інших органів і систем.

Збудник менінгококової інфекції – грамнегативні бактерії Neisseriameningitidis:

• серогрупи A, B, C здатні викликати епідемії;
• інші серогрупи можуть викликати захворювання, але частіше – носійство.

Вхідні ворота – слизові оболонки носо – і ротоглотки.

Менінгокок швидко гине в слизовій носоглотки, без розвитку яких-небудь клінічних проявів; іноді може вегетувати, не заподіюючи шкоди, але формуючи носійство.

Менінгококовий назофаринг – в 10-15% випадків при зниженні резистентності, дефіцит секреторного Ig А.

Менінгокок може долати ГЕБ і спричинити гнійний менінгіт або менінгоенцефаліт.

Проникнення збудника в оболонки мозку через решітчасту кістку по лімфатичних шляхах і периневрально можливо при дефект кісток черепа або ЧМТ.

1.3 Епідеміологія

Джерело захворювання:

• менингококконосители,
• хворі назофарингіт,
• хворі генералізованими формами інфекції.

Шляхи передачі: повітряно-крапельний, контактно-побутовий.

Вхідні ворота: слизова оболонка верхніх дихальних шляхів.

Інкубаційний період 2-10 днів, але частіше 2-3 дні.

Захворюваність на 100 тис. населення РФ:

• 0,99 (2012);
• 0,79 (2013 м);
• до 14 років – 4,66-4,43;
• менингококконосительство – 40-43%, під час епідемій – 70-100%;
• менінгококовий назофарингіт – 3-5%;
• менінгококемія – 36-43%;
• менінгіт – 10-25%;
• змішана форма – 47-55%.

А39.0 – Менінгококовий менінгіт (G01);

А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фрідеріксена (менінгококовий геморагічний адреналит, менінгококовий адреналовий синдром) (E35.1);

https://www.youtube.com/watch?v=upload

А39.2 – Гостра менінгококкемія;

А39.3 – Хронічна менінгококкемія;

А39.4 – Менінгококемія неуточненная (менінгококова бактеріємія);

А39.5 – Менінгококова хвороба серця (менінгококовий кардит – У52.0), ендокардит (У39.0), міокардит (У41.0), перикардит (32.0);

А39.8 – Інші менингококковые інфекції (менінгококовий артрит (М01.0), кон’юнктивіт (Н13.1), енцефаліт (G05/0), неврит зорового нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 – Менінгококова інфекція неуточненная (менінгококова хвороба);

Z22.3 – Носійство збудників менінгококової інфекції.

1.5 Класифікація

Клінічна класифікація (в. І. Покровського):

• Локалізовані форми: а) менингококконосительство; б) гострий назофарингіт.
• Генералізовані форми (ГМО):
• менінгококкемія: типова, блискавична, хронічна;
• менінгіт (ММ);
• менінгоенцефаліт;
• змішана (менінгіт і менінгококкемія).
• Рідкісні форми:
• менінгококовий ендокардит;
• менінгококовий артрит (синовіт), поліартрит;
• менінгококова пневмонія;
• менінгококовий іридоцикліт

2. Діагностика

Перешкоджають негайному початку лікування або вимагають корекції:

• непереносимість використовуваних лікарських препаратів і матеріалів;
• неадекватне психоемоційний стан перед лікуванням;
• загрозливі для життя захворювання або загострення хронічного захворювання;
• відмова від лікування.

Контакту з хворими менінгококовою інфекцією (носіями менінгокока).

Відвідування країн «менингитного пояса» Субекваторіальної Африки, Саудівської Аравії.

Скарги, які свідчать про високий ризик розвитку ГМО:

• стійка фебрильна лихоманка 38,5-40°С з 2-горбой температурної кривої
• головний біль
• світлобоязнь
• гіперестезія, симптом «материнських рук» у немовляти
• блювота (часте зригування до 1 року)
• запаморочення
• прискорене дихання
• прискорене серцебиття
• сонливість
• невмотивоване порушення
• відмова від їжі
• зниження споживання рідини (більше 50% від звичайного за 24 години у дітей до 1 року)
• монотонний/пронизливий крик (для дітей до року)
• зміна забарвлення і температури шкірних покривів
• біль в ногах
• геморагічна висип, можливо початок з розеолезной або розеолезно-папульозний
• зниження діурезу

ГМО передбачається при:

• геморагічної висипки, не зникає при натисканні, з елементами неправильної форми
• гіпер-/гіпотермії
• збільшення часу капілярного наповнення {amp}gt;2 секунд
• зміну кольору шкірних покривів (мармуровість, акроціаноз, дифузний ціаноз)
• гіпотермії дистальних відділів кінцівок
• зміну рівня свідомості
• менінгеальних симптомів – в перші години від початку можуть бути негативними, максимальна вираженість на 2-3 добу; для немовлят характерна дисоціація менінгеальних симптомів; для першого року життя найбільш інформативно стійке вибухання і посилена пульсація великого тім’ячка і ригідність потиличних м’язів
• гіперестезії
• тахіпное/диспное
• тахікардії
• зниження ПЕКЛО
• зниження діурезу
• підвищення шокового індексу Альговера (норма: ЧСС/САД= 0,54)

• Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
• Загальний аналіз сечі
• БАК: сечовина, креатинін, АЛаТ, АСаТ, електроліти (калій, натрій), білірубін, загальний білок, показники КЩС, лактат
• Визначення СРБ ({a}gt;2) і прокальцитонина ({a}gt;2 нг/мл).
• Дослідження показників гемостазу з тривалістю кровотечі, час згортання, коагулограммой.

Бактеріологічне дослідження носоглоткового слизу на менінгокок.

• При генералізованих формах ГМО відсутність N. meningitidis в крові та лікворі/ синовіальної рідини не дозволяє встановити етіологічний діагноз, але дозволяє визначитися з АБТ.

Бактеріологічне дослідження (посів) крові – «золотий стандарт» верифікації захворювання, проводиться до початку АБТ.

• Відсутність росту збудника не виключає менінгококової етіології захворювання.

Клінічне дослідження цереброспінальної рідини при підозрі на змішану форму ГМО або ММ.

• Для ММ характерний нейтрофільний плеоцитоз, підвищення рівня білка, зниження рівня глюкози.

Бактеріологічне дослідження (посів) цереброспінальної рідини при підозрі на змішану форму ГМО або ММ.

Мікроскопія мазків крові («товста крапля») з забарвленням по Граму при підозрі на ГМО.

• Виявлення грамнегативних диплококков – підстава для початку специфічної терапії, але не підстава для діагнозу МІ.

Експрес діагностика ГМО – реакції аглютинації латексу (РАЛ) в сироватці крові і ЦСР для визначення антигенів основних збудників бактеріальних нейроинфекций.

• При розбіжності даних РАЛ з результатами ПЛР або посівів, для верифікації діагнозу перевага віддається останнім.

Молекулярні методи дослідження для ідентифікації збудника ГМО.

• Виявлення при ПЛР менінгокока в біорідинах достатньо для встановлення етіології захворювання.

Критерії лабораторного підтвердження діагнозу

Достовірний діагноз МІ – типова клініка МІ виділення менінгокока з рідин при бактпосеве або позитивна ПЛР, або РАЛ, або ЦСР.

Висів менінгокока з носоглоткового слизу враховується в діагностиці локалізованих форм МІ, але при негативних посівах/РАЛ/ ПЛР/ ЦСР не підстава для етіологічного підтвердження діагнозу ГМО.

Ймовірне ГМО – випадки з характерними для ГМО клініко-лабораторними проявами при негативному бактеріологічному обстеженні.

Клінічний діагноз менінгококемії або змішаної форми ГМО можливий при характерних клініко-лабораторних проявах:

• гостре початок,
• прояви ССВР,
• геморагічний висип,
• запальні зміни в гемограмі,
• підвищення СРБ і ПКТ{amp}gt; 2 нг/мл

Достовірний діагноз менінгококового менінгіту – тільки за результатами СМП:

• плеоцитоз нейтрофільний/ змішаний,
• виділення в ЦСЖ або крові культури та/або ДНК або антигену менінгокока.

У недоношених дітей і при імунодефіцитах можливий незначний плеоцитоз при наявності в ЦСЖ бактерій (висів, ПЛР).

Несприятливі прогностичні ознаки:

• лейкопенія в дебюті захворювання,
• бактериоррахии при низькому плеоцитоз,
• підвищення лактату і білка більше 2 г/л при зниженні цукру менше 2 ммоль/л або коефіцієнта глюкоза ЦСР/глюкоза крові менше 0,4.

Всім пацієнтам з генералізованою менінгококовою інфекцією (ГМО):

• ЕКГ і ехокг для виявлення ураження серця;
• рентгенограма органів грудної клітки нужденним в центральному судинному доступі або ШВЛ;
• УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору;
• томографічні дослідження судин головного мозку та кінцівок;
• ЕЕГ при судорожному синдромі;
• электронейромиограмма при тривалій ШВЛ для виявлення полінейропатії критичних станів.

При підозрі на бактеріальний гнійний менінгіт (БГМ):

• УЗД головного мозку;
• офтальмоскопія

Пацієнтам з менінгококовим (ММ):

• дослідження акустичних стовбурових викликаних потенціалів (АСВП);
• КТ або МРТ головного мозку.

При екзантема диференційна діагностика із захворюваннями, при яких характерна наявність геморагічної та плямисто-папульозний висипки:

• грип з геморагічним синдромом,
• кір,
• краснуха,
• скарлатина,
• хвороба Верльгофа,
• хвороба Шонлейн-Геноха.

При плеоцитоз в ЦСЖ диференціальний діагноз з менінгітами іншої етіології і неінфекційними захворюваннями, що протікають зміною ЦСР:

• пневмококовий менінгіт,
• стафілококовий менінгіт,
• менінгіт колибактериальный,
• ентеровірусний менінгіт,
• менінгіт паротитної,
• менінгіт туберкульозний,
• Нib-менінгіт.

3. Лікування

Показання до госпіталізації:

• екстрена у ВРІТ при підозрі на генералізовану форму МІ;
• необхідність ізоляції пацієнта з локалізованою формою за епідеміологічними показаннями.

Лікування локалізованих форм МІ (назофарингіт, носійство) в амбулаторних умовах з використанням:

• антибактеріальної терапії;
• симптоматичних засобів;
• фізіотерапії.

Принципи лікування генералізованих форм:

• антибактеріальна терапія;
• інфузійна терапія для підтримання адекватного ОЦК і КЩС;
• попередження ускладнень з боку інших органів і систем;
• попередження поширення інфекції.

Напрямки медикаментозної терапії при розвитку на ранніх етапах септичного шоку:

• стабілізація гемодинаміки;
• боротьба з гіпоксією;
• антибактеріальна терапія;
• нормалізація КЩС.

При менінгіті:

• антибактеріальна терапія;
• інфузійна терапія для підтримання адекватного ОЦК, КЩС;
• купірування внутрішньочерепної гіпертензії;
• глюкокортикоїди;
• лікування інтра – та екстракраніальних ускладнень;
• купірування судом;
• ліквідація гіпертермії.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Переклад в профільне (інфекційне) відділення:

• при відсутності прогресування симптоматики,
• без наростання геморагічного висипу,
• відсутність ВЧГ,
• стабільна гемодинаміка,
• без порушення гемостазу.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Екстрена інтубація з ШВЛ:

• рефрактерний СШ;
• церебральна недостатність – менше 9 балів за шкалою Глазго;
• не купируемый судомний статус.