Причини симптоми і лікування парезу гортані

Симптоматика хвороби

Анатомія гортані передбачає наявність голосових зв’язок, розташованих паралельно один одному. Між ними розташована голосова щілина. При видиху повітря через цей отвір утворюється вібрація, коливання зв’язок і створюється голос. Таким чином працює механізм гортані, виконуючи функцію фонації.

М’язи цього органу відповідають на імпульси, які надходять дрібними гілками центральної нервової системи. Якщо виникає якесь пошкодження або патологія, то між головним мозком, нервовою системою і м’язовим апаратом відбувається порушення взаємозв’язку.

Це захворювання буває викликана величезною кількістю причин. Парез з’являється в результаті невдалого хірургічного втручання на щитовидній залозі і не тільки. Близько 6 % випадків закінчуються парезами голосових зв’язок.

Основними причинами парез голосових зв’язок є:

• поява метастаз пухлини шиї, грудної клітки, гортані і трахеї;
• збільшення щитовидної залози, що відбувається на тлі інших хвороб;
• доброякісні пухлини в області гортані;
• гематоми після пошкоджень;
• інсульт, вроджений порок серця;
• неврит, що виникає на тлі інфекційних вірусних захворювань.

Голосовий апарат піддається серйозним навантаженням у людей, які професійно займаються вокалом. У них найчастіше розвивається парез гортані. Іноді ця недуга з’являється в результаті стресу і психічних захворювань.

Серед поширених причин паралічу гортані – невдалі хірургічні втручання, що зачіпають горло, голосові зв’язки або щитовидну залозу. У дітей патологія зустрічається в рази частіше, чим у дорослих. Обумовлено це розміром гортані: чим вона менше, тим простіше спровокувати звуження і хвороба.

• неврити;
• новоутворення гортані, стравоході, грудній клітці;
• збільшення щитовидки;
• плеврит;
• метастази;
• вроджені вади серця;
• інсульти;
• запалення гортані;
• аневризми;
• атеросклероз.

У рідкісних випадках викликати параліч може стрес, неврастенія або запущені психічні захворювання. У зоні ризику – курці, працівники шкідливих виробництв і ті, хто по роботі стикається з регулярним напругою голосових зв’язок.

Миопатический парез гортані, розвивається в наслідок патологічного процесу м’язового апарату;

Нейропатический парез гортані — уражається нервовий апарат, який відповідає за іннервацію м’язів. Якщо патологічний процес локалізується на рівні блукаючого нерва, то це периферичний парез гортані.

Якщо патологічний процес локалізується в ядрах на рівні стовбура головного мозку, розвивається бульбарний парез.

Кірковим називають парез, при якому патологічний процес локалізується в корі головного мозку або на рівні провідних шляхів.

Причини розвитку парезу гортані:

• Запальні патології гортані (ларингіт);
• При респіраторних інфекційних захворювань (вірусних, грипі, черевному тифі і висипному, сифілісі, ботулізмі, поліомієліті);
• Після поліміозиту;
• Після міастенії;
• Після травматичної черепно-мозкового ушкодження;
• Пухлинні новоутворення головного мозку;
• Судинні патології центральної нервової системи;
• Після гострих порушень кровообігу головного мозку;
• Після травматичного ушкодження гортані;
• Новоутворення стравоходу;
• Збільшення шийних лімфовузлів, при їх запаленні;
• Доброякісні новоутворення щитовидної залози;
• Злоякісні новоутворення щитовидної залози;
• Захворювання щитовидної залози, пов’язаних з дефіцитом йоду;
• Аутоімунне запалення щитовидної залози;
• Захворювання щитовидної залози, пов’язані з підвищеною продукцією гормонів (токсичний зоб);
• Підвищене навантаження на голосові зв’язки;
• Часте вдихання забрудненого повітря;
• Після дихання ротом в холодну пору року;
• Після стресу;
• Після психоемоційних навантажень;
• Істерія;
• Неврастенія;
• Пошкодження нерва при оперативних втручаннях на щитоподібній залозі (після часткового або повного видалення щитовидної залози).

При появі підозри на розвиток парезу гортані потрібно обов’язково звернутися за медичною допомогою. Обов’язково пройти всі рекомендовані лікарем обстеження.

Залежно від причини захворювання може знадобитися консультація не одного, а декількох фахівців. Основні симптоми, які характерні для парезу:

• зниження тембру голосу;
• може розвинутися відсутність голосу (афонія);
• хворі часто спілкуються пошепки;
• у початковій стадії симптоми порушення голосової функції з’являються після тривалої розмови;
• порушується дихальна функція;
• з’являється задишка;
• може бути повна відсутність дихання (асфіксія);
• хворому важко вдихнути.

При миопатическом варіанті виникає двосторонній процес у м’язах гортані. Порушуються і дихальна, і голосоутворююча функції.

Для нейропатического варіанту характерно наявність змін з одного боку, однаково зустрічається парез з лівої і правої сторони.

Симптоми проходять при своєчасному лікуванні за кілька місяців. Функціональний варіант розвивається при наявності у пацієнта патологічних змін нервової системи. І після стресової ситуації розвивається парез.

Параліч гортані – серйозне поширене захворювання, займає друге місце серед ЛОР-хвороб.

Причини парезів різні. Найчастіше провокуючими факторами виступають:

• порушений кровообіг у судинах (інсульт, атеросклероз);
• захворювання головного та спинного мозку;
• травми шиї, хребта;
• контузії (вибухові травми);
• травма під час операцій: шийна область, грудна клітка, череп;
• пухлини або метастази, гематоми;
• ларингіти, трахеїти;
• згубний вплив на нерв шкідливих мікроорганізмів, хіміопрепаратів;
• тривале перенапруження голосових зв’язок у акторів, співаків, ораторів;
• порушення обміну речовин в організмі з-за гіпертиреозу щитовидної залози;
• яскраво виражені неврози (істерії) як результат – рухові порушення, збій в роботі внутрішніх органів.

Функціональний парез гортані пов’язаний з порушенням відбуваються в корі головного мозку процесів гальмування і збудження. Його причиною можуть стати сильні психо-емоційні переживання, гострі і хронічні стреси, черепно-мозкова травма, невротичні зміни особистості після перенесеного геморагічного або ішемічного інсульту, операції на головному мозку.

Часто функціональний парез гортані виникає на тлі істерії, неврастенії, психопатії, вегетосудинної дистонії. У осіб з невротичними розладами функціональний парез гортані може розвиватися при протікають в носоглотці та гортані інфекційно-запальних процесах: фарингіті, ларингіті, ларинготрахеїті, помилковому крупі.

Симптоматика захворювання

• сильна хрипота;
• постійний нежить;
• напади кашлю;
• осиплість після розмов;
• біль в області м’язів гортані;
• порушення рухливості мови;
• постійне відчуття грудки в горлі;
• ослаблення голосових зв’язок;
• повна або часткова втрата голосу;
• задишка.

Гортанні парези психогенного типу часто мають додаткові симптоми: тривожність, розлад сну і напади головного болю. Якщо причиною порушення пов’язані з запальними процесами, симптоми доповнюються підвищенням температури.

Зазвичай лікування простудних хвороб користі не принесе. Намагаючись побороти парез і заповнити нестачу повітря, організм включає «запасні резерви», і до кінця першого тижня можуть настати тимчасові поліпшення.

Запальні процеси на протязі довгого часу можуть протікати приховано, в цьому випадку очевидних симптомів патології не буде. Виявити хворобу зможе тільки лікар під час огляду. Але стеноз може розвиватися блискавично, і доходить до третього ступеня за кілька годин. Такому пацієнту необхідно термінове хірургічне втручання і тривале лікування.

Даний недуга підрозділяється на три види: миопатический (пов’язаний з м’язовим апаратом), нейропатический (обумовлений порушеннями гортанного нерва) і функціональний (проблеми з балансом збудження і гальмування в корі мозку).

Поразка голосового апарату може носити однобічний або двосторонній характер. Крім цього, патологія буває вроджена і набута. Перша характеризується розвитком самої важкої форми – параліч гортані. Ті, хто страждає від цього захворювання, не можуть здійснювати рухи м’язами органу.

Для встановлення точної причини даної патології необхідні консультації наступних фахівців:

• Невролога;
• Психіатра;
• Ендокринолога;
• Отоларинголога;
• Пульмонолога;
• Нейрохірурга;
• Торакального хірурга.

Це пояснюється тим, що дане захворювання є полиэтиологичным. Найчастіше пацієнта для обстеження кладуть в стаціонар, це набагато зручніше і дозволяє попередити можливі ускладнення.

А також при появі ускладнень провести своєчасне їх усунення. Хворому обов’язково проводиться ларингоскопическое дослідження.

Воно дозволяє оцінити ступінь місцевих порушень, побачити характерні зміни, оцінити зміни голосових зв’язок.

Встановити одностороннє ураження чи ні. При пошкодженнях нерва симптоми виражені з одного боку.

Огляд включає пальпацію та ультразвукове дослідження щитовидної області. Може бути здавлення нерва щитовидною залозою при великих пухлинах.

Може бути проведена комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія органів, для точної постановки діагнозу.

Також застосовується рентгенографічне дослідження голови, шиї, органів грудної клітки.

Якщо немає ніяких органічних змін, то швидше за все порушення функціонального характеру. Прогноз якого найбільш сприятливий.

Синдром

Тапіа супроводжується одностороннім парезом гортані та язика, з

залученням грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібної м’язів може

розвинутися як ускладнення при масочної вентиляції через зміщення голови,

при інтубації трахеї під час оперативних втручань або бронхоскопії.

Невралгічний

аміотрофія (синдром Персонейджа–Тернера) — ідіопатична плечова

плексопатия з гострим початком у формі больового синдрому в області плеча і

надпліччя, за стихання якого розвивається парез і атрофія м’язів

плечового пояса.

Через кілька тижнів/місяців симптоми повністю

регресують. При цьому захворюванні можливий однобічний, рідше

двосторонній, парез гортані, з повним відновленням функції ураженої

складки при регресії симптомів основного захворювання.

Множинна

системна атрофія-прогресуюче нейродегенеративное захворювання,

викликає пирамидную, мозочок і вегетативну дисфункцію.

Проявляється артеріальною гіпотензією, затримкою сечі, запором, атаксією,

ригідністю і постуральними порушеннями.

Список скорочень

ПГ – параліч гортані

УЗД – ультразвукове дослідження

LEMG – ларингеальна електроміографія

GRBAS – шкала визначення звучності голосу (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain)

1. Бербом Х., Каші О., Навка Т., Свіфт Е. Хвороби вуха, горла і носа: пер. з англ. М.: Медпрес-інформ, 2016; 772: іл.
2. Вязьменов Е. О., Радциг О. Ю., Богомільський М. Р. Парези і паралічі

   гортані у дітей: особливості розвитку і перебігу, методи діагностики і

   лікування. Вестн. оториноларингології. 2007; № 2: с. 63-67.

3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю. В., Трофимов Е. І., Харитонов Д. А., Фукі

   Е. М. Профілактика порушень іннервації гортані при лікуванні хворих

   вузловими захворюваннями щитовидної залози: удосконалена

   медична технологія. М., 2006; 44 с.

4. Дерягін Н.І. Кокоріна В. Е. До питання про тактику лікування хворих з

   порушеннями рухової іннервації гортані. Дальневост. мед. журн.

   2002; № 1: с. 71-72.

5. Магомедов Р. Б. Профілактика пошкоджень зворотного гортанного нерва

   при операціях на щитовидній залозі: автореф. дис. … канд. мед.наук:

   спец. 14.00.27; [Ріс. мед. акад. последиплом. освіти]. М., 2000; 22

   с.

6. Карпова О. Ю. Порушення голосу – симптом не тільки захворювань гортані. РМЗ. 1999; № 9.
7. Кирасирова Е. А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р. Ф., Гогорева Н.Р.,

   Екатеринчев Ст. А., Різаків Р. А. Тактика обстеження і лікування хворих з

   парезом або паралічем гортані різної етіології. РМЗ.

   Оториноларингологія. РМЗ. 2013; № 11: с. 564-566.

8. Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н.Н., Лафуткина Н.В. Реабілітація

   хворих з двобічним паралічем гортані у часовому аспекті. Вестн. оториноларингології. 2007; № 3: с. 44-47.іннервації гортані // Дальневост. мед.журн. – 2002. – № 1. – С. 71-72. (?)

9. Кокоріна Ст. Е., Хорук С. М. Шляху хірургічного відновлення дихання

   при двосторонніх паралітичних стенозах гортані. Дальневост. мед.

   журн. 2013; № 3: с. 95-97.

10. Магомедов Р. Б. Профілактика пошкоджень зворотного гортанного нерва

    при операціях на щитовидній залозі : автореф. дис. … канд. мед.наук :

    спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович ; [Ріс. мед. акад.

    последиплом. освіти]. – М., 2000. – 22 с. : іл. – Бібліогр.: з

    22 див. № 5

11. Павлов В. Е. Особливості анестезіологічного посібника при

    ендоскопічному оперативному лікуванні захворювань гортані. Російська

    оториноларингологія. 2009; № 1: с. 103-108.

12. Паламарчук Ст. А. Вплив неселективною іннервації гортані на основні

    характеристики голосу. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2014; №

    1(57): с. 114-117.

13. Оториноларингологія. Національне керівництво / під ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЕОТАР-медіа, 2008; с. 760-766.
14. Романенко Ц. Р. Клініко-функціональний стан гортані і

    комплексне лікування хворих з одностороннім паралічем гортані: автореф.

    дис. … канд. мед.наук : спец. 14.00.04 / Моск. НДІ вуха, горла і носа.

    М., 2000. – 21 с.

15. Старостіна С. В. Анатомо-клінічне обґрунтування хондропластической

    латерофиксации голосової складки при лікуванні серединних стенозів гортані:

    автореф. дис. .канд.мед.наук. М.,2006; 28 с.

16. Темираева З. К., Німих О. В., Пашков П. В. Об’єктивна оцінка

    результатів консервативної терапії односторонніх паралічів гортані

    методом акустичного аналізу голосу. Зростав.оториноларингологія. 2008; №

    1: с. 142-147.

17. Філатова Е. А. Відновлення звучності голосу у хворих парезами і

    паралічами гортані методом нейром’язової электрофонопедической

    стимуляції. Зростав.оториноларингологія. 2008; № 1: с. 155-159.

18. Чернобельский С. В. Клініко-функціональна оцінка результатів лікування

    хворих з однобічним парезом гортані методом многопараметрового

    акустичного аналізу голосу. Вестн. оториноларингології. 2005; № 3: с. 17-19.

19. Шиленкова Ст. Ст., Філатова Е. А., Коротченко Ст. Ст. Реабілітація голосу у

    хворих гипотонуснойдисфонией методом нейром’язової

    электрофонопедической стимуляції гортані. Зростав.оториноларингологія. 2007;

    №2 (27): с. 121 – 125.

20. Енциклопедичний словник медичних термінів: у 3-х томах / Гл.

    ред. Б. В. Петровський. — М: Советскаяэнциклопедия,

    1982; т. 1: 464 с.

21. Benninger M. S., Gillen J. B., J. S. Altman Changing etiology of vocal

    fold immobility. The Laryngoscope. 1998; 108(9): р. 1346-1350.

22. Chandrasekhar S. S., G. W. Randolph, Seidman M. D., Rosenfeld R. M.,

    Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis

    G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M.,

    Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice

    guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol.

    Head Neck Surg. 2013; 148(6 Suppl): S1-37.

23. Kwon S. K., Kim H. B., Song J. J., Cho C. G., Park S. W. et al. Vocal

    fold augmentation with injectable polycaprolactone microspheres/pluron

    long-term in vivo study for the treatment of glottal

    insufficiency. PLoS One. 2014; 9(1): e85512. doi: 10.1371/journal.pone.0085512. eCollection 2014 Published: January 22.

24. Malcolm W. F., Hornik C., Evans А., Smith P. B.,Cotten C. M. Vocal

    fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth

    weight infants: a case series of feeding and respiratory complications.

    Journalof Perinatology. 2008; 28: p.782-785.

25. Miyamoto R. C., Parikh S. R., Gellad W., Licameli G. R. Bilateral

    congenital vocal cord paralysis: a 16-year institutional review.

    Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 133(2): p. 241-245

26. Parnell F. W., Brandenburg J. H. Vocal cord paralysis. A review of 100 cases. F. W. Laryngoscope. 1970; Vol.80: p. 1036-1045.
27. Srirompotong S., Sae-Seow P. The cause and evaluation of unilateral

    vocal cord paralysis. J Med Assoc Thai. 2001; 84(6): p.855-858.

28. Sulica L., Blitzer A. Передмові in Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006.
29. Willatt D. J., Stell P. M. The prognosis and management of idiopathic

    vocal cord paralysis. Clin. Otolaryngol. 1989; Vol. 14: p. 247-250.

Миопатический вигляд

Розглянемо кожен з типів парез голосових зв’язок докладніше. Миопатический вид захворювання утворюється в результаті запальних змін гортанного апарату внаслідок збільшення кількості мікроорганізмів. Приблизно так само діють інфекційні віруси.

Даний тип хвороби з’являється також при попаданні пилу і брудних речовин в горло. Холодне повітря і зайву напругу можуть стати чинниками виникнення парезу правої голосової зв’язки або лівою. Іноді зустрічається двосторонній характер хвороби. З симптомів тут можна виділити:

• хрипкий голос;
• зміна тембру;
• неможливо відтворити високі звуки;
• переривчаста мова;
• можливість говорити тільки пошепки.

Терміни та визначення

Парез гортані

– тимчасове порушення рухливості м’язів гортані і цей діагноз

встановлюється пацієнтам з тривалістю захворювання до 6 міс. Можливо

відновлення рухливості в терміни від декількох місяців до 2 років.

Параліч гортані

— розлад рухової функції у вигляді повної відсутності

довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних

м’язів

Параліч голосових складок являє собою скоріше симптомокомплекс

порушень, що викликається патології з боку голосового відділу гортані.

Зазвичай він спостерігається в результаті патологічного процесу, вражаючого

блукаючий нерв або його верхню та/або поворотну гортанную гілки.

У клінічній практиці для позначення нерухомості голосових складок використовують терміни «параліч» і «парез» гортані. Під парезом

передбачають тимчасове порушення рухливості м’язів гортані і цей

діагноз встановлюється пацієнтам з тривалістю захворювання до 6 міс.

Можливо відновлення рухливості в терміни від декількох місяців до 2

років.

Параліч — розлад рухової функції у вигляді повної відсутності

довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних

Параліч м’язів гортані – стан, що є однією з причин

стенозу верхніх дихальних шляхів, що характеризується стійким одностороннім

або двостороннім розлад рухової функції гортані в

вигляді порушення або повної відсутності довільних рухів голосових

складок внаслідок порушення іннервації відповідних м’язів, анкілозу

перстнечерпаловидных суглобів, запального процесу

Лікування нейропатического парезу гортані

Цей вид парез голосових зв’язок та гортані є найпоширенішим. Він, у свою чергу, поділяється на два підвиди: периферичний і центральний. Перший характеризується пошкодженням або поразкою гортанного нерва. А другий утворюється в результаті травми стовбура і кори головного мозку.

Якщо розвивається однобічна патологія, то дихання і голосоутворююча функція працюють в нормі, трохи пізніше з’являється охриплість голосу. Відновлення гортанного нерва займає кілька місяців.

Проте якщо пацієнт є співаком, то його доведеться засмутити, вокальні здібності ніколи не будуть колишніми. Двостороння патологія характеризується дуже тяжким станом, що може призвести до ядухи.

Симптоми:

• шумне дихання;
• щоб полегшити процес, пацієнт в положенні сидячи впирається в щось руками;
• шкіра стає синьою.

Додаток Ст. Інформація для пацієнтів

Лікування

двосторонніх паралічів гортані залишається актуальною проблемою в

сучасної ларингологии. Провідне місце в етіології паралічів гортані

відводиться хірургічній травмі поворотного нерва під час операцій на

щитовидній залозі.

Основні скарги, що пред’являються пацієнтами, при двосторонньому паралічі гортані – диспное і дисфонія.

Якщо протягом 12 місяців рухливість голосових складок не відновлюється, показано хірургічне лікування.

1.

Видалення голосової складки або її частини, що перешкоджає проведенню

повітря в нижні відділи верхніх дихальних шляхів;

2.

Відновлення рухової іннервації гортані за допомогою одного з

варіантів нейропластики.

3.

Фіксації інтактної голосової складки в положенні відведення, використовуючи

природну рухливість черпакуватого хряща в перстнечерпаловидном

суглобі.

Особливої уваги заслуговує і досить щадний

нескладний метод хірургічного лікування, яким є запропонований у

1989 р Dennis і Kashima – задня хордектомія СО2-лазером, що полягає в

видалення задньої третини голосової складки без видалення черпакуватого

хряща.

Симптоми функціонального парезу гортані

Особливість цього типу парезу гортані полягає в тому, що він проявляється тільки на тлі нестабільності нервової системи. Основний ознака функціонального виду недуги – шепіт, що переходить в афонию. Якщо пацієнт захоплений якоюсь справою, він може навіть не помітити, що голос то зникає, то з’являється.

Зазвичай парез утворюється в результаті появи ларингіту або іншого захворювання. Уявні хворі, яких в даний час стало досить багато, розмовляють пошепки до тих пір, поки не вилікують основну хворобу.

• біль у горлі;
• лоскотання і першіння;
• запаморочення і біль в області голови;
• безсоння.

Лікування функціонального типу парезу гортані займає досить тривалий час. Рекомендується підключити психотерапевта або психоаналітика. Іноді пацієнти скаржаться на те, що пропав голос (горло не болить, температури немає). Це може бути пов’язано з більш серйозною стадією захворювання.

1.2 Етіологія та патогенез

Найбільш частою причиною односторонніх паралічів гортані є:

• операції на органах шиї (щитовидної залозі, сонної артерії, шийному відділі хребта) — у 21,6% випадків,
• травма гортані — 20%,
• інфекційні захворювання (грип, дифтерія та ін) — 7%,
• патологія середостіння (аневризма дуги аорти, рак легені) — 3%,
• идиопатические парези складають 4%.

Пошкодження нижнього гортанного нерва або, рідше, верхнього гортанного

нерва при операціях на щитовидній залозі є одним з найбільш

поширених ускладнень і становить 5%-9%.

Двосторонній парез гортані може виникнути в результаті наступних причин:

• хірургічна травма (44%),
• злоякісні новоутворення (17%),
• ендотрахеальна інтубація (15%),
• неврологічні захворювання (12%),
• идиопатические (12%).

Органічні центральні паралічі гортані виникають при кортикальних і

бульбарних ураженнях, при залученні інтракраніального відділу

блукаючого нерва. Кіркові паралічі завжди двосторонні, в

згідно з іннервацією від рухового ядра.

Можливі причини-

контузія, церебральний параліч, енцефаліт, дифузний атеросклероз

судин головного мозку, неопластический менінгіт, пухлини головного

мозку. Кортикобульбарный параліч виникає в результаті пошкодження

кортикобульбарного тракту, наприклад, при недостатності кровообігу в

басейні хребтової артерії.

Бульбарний параліч може бути в

внаслідок порушення кровообігу в басейні мозочкових артерій,

розсіяного склерозу, сирингобульбии, сифілісу, сказу, поліомієліту,

енцефаліту, внутримозжечковых пухлин.

При цьому ізольованих

паралічів гортані не виявлено, вони зазвичай поєднуються з ураженням IX, XI

і XII пар черепно-мозкових нервів, що підтверджує неврологічне

дослідження. Синдром Валленберга виникає при оклюзії або хребетної

задньої нижньої мозочкової артерії в результаті ішемії бічного відділу

довгастого мозку.

Функціональні центральні паралічі гортані виникають при

нервово-психічних розладах внаслідок порушення взаємодії

між процесами збудження і гальмування в корі головного мозку.

Верхній гортанний нерв може бути пошкоджений при

тиреоїдектомії у гиперстеники з низьким положенням гортані. Поразка

зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва супроводжується порушенням

іннервації щитоперсневидної м’язи:

• відсутні виражені порушення рухливості голосових складок, такі характерні для більшості гортанних паралічів
• знижується розмовна інтонація, яка доходила до монотонності;
• виникає швидка стомлюваність голосу, внаслідок чого використання

  сильного розмовного голосу (лектори, викладачі) або співочого

  голоси, стає неможливим.

Причини патології поворотного нерва:

• На рівні шийного відділу: операції на щитовидній залозі,

  злоякісний зоб, тупі та гострі травми шиї, здавлення нерва

  гематомою, метастази шийних лімфовузлів, лімфаденіти, видалення лімфовузлів

  шиї, захворювання шийного відділу стравоходу або трахеї і операції при цих

  захворюваннях, розтягнення нерва з-за неправильного положення хворого

  при інтубації або здавлення нерва ендотрахеальної трубкою.

• На рівні грудної клітини: вроджені захворювання серця і судин

  (вади серця), запальні захворювання серця (у тому числі

  перикардит), аневризма дуги аорти або підключичної артерії,

  реконструктивні операції на дузі аорти, при кардіомегалії різної

  етіології (синдром Ортнера-рідкісний кардиовокальный синдром,

  супроводжується осиплостью голосу); захворювання легень (туберкульоз,

  особливо поразку верхівкових сегментів), адгезивний плеврит, рак

  легені; захворювання середостіння (медіастиніту, лімфаденопатії,

  лімфогранулематоз); злоякісні пухлини (рак стравоходу, бронхів, рак

  Панкоста – до 25% випадків супроводжуються парезом нижнього гортанного

  нерва).

Поразка гортанних нервів можливо при грипі, герпетичний

інфекції (описаний односторонній парез гортані у поєднанні з однобічною

приглухуватістю при синдромі Рамсея Ханта, в результаті інфекції,

вражає колінчастий вузол лицьового нерва, а також інші

черепно-мозкові нерви, в тому числі і блукаючий), ревматизмі, сифілісі,

інтоксикаціях свинцем, миш’яком, органічними розчинниками,

стрептоміцином, вінкристином.

При виключенні основних етіологічних причин парезу поворотного нерва – його порушення вважається ідіопатичним.

Симптоми нейропатического парезу гортані

Клінічна картина захворювання буде залежати від ступеня ураження гортані і голосових зв’язок, а також від давності розвитку недуги. Найбільш яскраві ознаки проявляються при односторонньому парезі з порушеннями в роботі голосових зв’язок:

• захриплість голосу;
• швидка втомлюваність;
• пропав голос (горло не болить, температури немає);
• задишка;
• біль в області глотки;
• проблеми з рухливістю мови;
• відчувається стороннє тіло в горлі, відчуття грудки;
• покашлювання або сильний напад кашлю;
• безсоння, головний біль.

Зустрічаються випадки, коли парез ніяк не проявляє себе зовні. При такому розвитку подій недуга може виявити тільки лікар при ретельному огляді. Що стосується двосторонніх поразок гортані, то вони характеризуються афонією і дихальною недостатністю.

1.3 Епідеміологія

Парез зворотного гортанного нерва є досить поширеним

захворюванням і є однією з найбільш частих патологій в області

ларингологии [12, 24]. У більшості випадків уражається лівий поворотний

гортанний нерв, правий нерв уражається не настільки часто, а двосторонній

параліч поворотних гортанних нервів спостерігається в 20 % випадків [26, 29].

В останні роки намітилася тенденція до збільшення числа хворих з

даною патологією. Це пов’язано з зростанням оперативних втручань на

органах, що контактують з нижньо-гортанним нервом – гортані, щитовидної

залозі, трахеї та стравоході, зростанням травматизму в побуті і числа

хірургічних втручань при пухлинах бронхів, верхньої та середньої частки

легень, середостіння, збільшення числа операцій при серцево-судинних

аномаліях.

Порушення дихання і голосу погіршують якість життя людини,

призводять до зниження працездатності та погіршення міжособистісних

відносин. Вивчення діагностики, лікування і ранньої реабілітації при

даної патології входить в компетенцію лікарів оториноларингологів,

терапевтів, хірургів, лікарів загальної практики.

Методи лікування

В

клінічних рекомендаціях узагальнено досвід авторів по діагностиці та лікуванню

хворих з парезами і паралічами гортані. Клінічні рекомендації

містять у собі відомості, необхідні для діагностики, диференціальної

діагностики, вибору методу лікування хворих з парезами і паралічами

гортані.

Цільова аудиторія даних клінічних рекомендацій

1. Лікар-оториноларинголог
2. Лікар-сурдолог-оториноларинголог

Таблиця П1 – Використані рівні достовірності доказів

Клас (рівень)	Критерії достовірності
I (A)	Великі подвійні сліпі плацебоконтролируемые дослідження, а також дані, отримані при мета-аналізі декількох рандомізованих контрольованих досліджень.
II (B)	Невеликі і контрольовані рандомізовані дослідження, при яких статистичні дані побудовані на невеликому числі хворих.
III (C)	Нерандомизированные клінічні дослідження на обмеженій кількості пацієнтів.
IV (D)	Вироблення групою експертів консенсусу з певної проблеми

Таблиця П2 – Використані рівні переконливості рекомендацій

Шкала	Ступінь переконливості доказів	Відповідні види досліджень
A	Докази переконливі: є вагомі докази пропонованого твердженням	Високоякісний систематичний огляд, мета-аналіз. Великі рандомізовані клінічні дослідження з низькою ймовірністю помилок і однозначними результатами.
В	Відносна переконливість доказів: є достатньо доказів на користь того, щоб рекомендувати дану пропозицію	Невеликі рандомізовані клінічні дослідження з неоднозначними результатами і середньою або високою ймовірністю помилок. Великі проспективні порівняльні, але нерандомизированные дослідження. Якісні ретроспективні дослідження на великих вибірках хворих з ретельно підібраними групами порівняння.
C	Достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для винесення рекомендації, але рекомендації можуть бути надані з урахуванням інших обставин	Ретроспективні порівняльні дослідження. Дослідження на обмеженій кількості хворих або на окремих хворих без контрольної групи. Особистий неформалізований досвід розробників.

Порядок оновлення клінічних рекомендацій

Клінічні рекомендації будуть оновлюватися кожні 3 роки.

Насправді парез голосових зв’язок схильний тільки комплексному лікуванню. Особливість терапії полягає в тому, що перед призначенням курсу відновлення необхідно виявити причину захворювання. Для проведення повноцінного лікування рекомендується госпіталізація пацієнта. Лікування парезу голосових зв’язок в стаціонарі здійснюється з допомогою наступних варіантів:

• антигістамінні, протинабрякові медикаменти;
• антибіотики, противірусні засоби, вітаміни;
• психотропні препарати, ноотропи;
• гормональні ліки, електрофорез;
• голковколювання, електростимуляція нервів, масаж.

Дуже часто при лікуванні парезу доводиться використовувати хірургічне втручання. Його застосовують при наявності пухлин, рубців або марності лікарської терапії. Існує кілька методик такого лікування, найпоширенішою з них є хірургія органів, в яких полягає причина захворювання, і постановка імплантатів.

Хірургічне втручання досить ефективно, але залежить від індивідуальних особливостей організму і давності недуги. Після операції парез голосових зв’язок відступає, і лікар рекомендує пацієнту займатися дихальною гімнастикою.

Гімнастика під час реабілітації

Як вже було зазначено, лікар практично завжди рекомендує після операції тренувати дихальний процес і використовувати фонопедию. Ці методи хороші на всіх етапах лікування. Гімнастика спрямована на збільшення рухової активності зв’язок і м’язів. Досить ефективними є наступні вправи:

• видування/втягування повітря не поспішаючи;
• використання губної гармошки;
• надування щік і видування через щілину.

Під час цих занять корисно буде тренувати шию. Вправи на голос рекомендується проводити під контролем фониатра. Пацієнт повинен коригувати вимова кожного звуку, складу і слова.

• Рекомендовано на ранніх етапах реабілітації голосової функції при

  односторонній парез гортані застосовувати стимулюючу терапію

  (неостигміну метилсульфат, галантамін, німодипін, глюкокортикостероїди),

  нейром’язову электрофонопедическую стимуляцію у комбінації з

  фонопедией, які сприяють ранньому відновленню звучності голосу

  у 60% випадків і дозволяє значно скоротити терміни реабілітації

  пацієнтів [8,19, 22].

Рівень переконливості рекомендацій – B (рівень достовірності доказів – III)

Класифікація

В залежності від рівня пошкодження паралічі гортані поділяються на центральні і периферичні, односторонні і двосторонні, можуть бути вродженими або набутими. Центральні, в свою чергу, поділяються на органічні та функціональні.

Класифікація парезів проводиться в залежності від сприяють хвороби факторів.

1. Миопатический.

• Відхилення у роботі м’язів, відкривають голосову щілину. Нечасті випадки захворювання, іноді розвиваються як результат розсіяного склерозу, гострого отруєння хімічними речовинами.
• Збій у роботі м’язів, які закривають отвір між голосовими зв’язками. Голосові складки в результаті одно – або двостороннього ураження змикаються недостатньо. Це іноді викликається пухлинами, травмами, дифтерію, захворюваннями щитовидної залози.
• Зміни в діяльності м’язів, відповідальних за натяг голосових зв’язок. Дуже рідкісна патологія, результат – сиплість голосу.

2. Нейропатический.

Ступінь порушення нервового апарату може бути різною, виходячи з цього виділяють парез:

• периферичний – спровокований травмами, пухлинами шийними, грудними, в стравоході – зазвичай односторонній;
• бульбарний – обумовлений пухлинами, крововиливами в мозок, склерозом; буває одно-двостороннім;
• корковий – процеси відбуваються у поверхневому шарі, що покриває півкулі головного мозку; зазвичай двосторонні.

При ураженні нейропатическим парезом в основному страждає одна сторона (порушується фонація). Здорова голосова складка врівноважує роботу постраждалої, і через якийсь період голос поновлюється. Двостороннє пошкодження загрожує різким недоліком кисню (особливий ризик на початку хвороби).

3. Функціональний.

Розвивається як результат порушення процесів активації-уповільнення в корі головного мозку. Тимчасова втрата голосу відбувається в результаті нервового перенапруження, вегетативної дисфункції. Такі гортанні парези – завжди двосторонні.

Профілактика і прогноз

• дотримуватися графік вакцинації;
• не допускати переохолодження;
• правильно і вчасно лікувати інфекції і застуди;
• відмовитися від роботи на шкідливому виробництві;
• нормувати навантаження голосових зв’язок;
• своєчасно проходити профілактичні обстеження.

Остаточний прогноз терапії парезу залежить від першопричини захворювання. При своєчасному усуненні етіологічних чинників, якісному лікуванні і правильними заняттями гімнастикою, розподільча функція гортані може бути повністю відновлена без ускладнень і наслідків.

Функціональні парези можуть відновитися самостійно, навіть при мінімальному лікуванні.

Якщо тривалий час ігнорувати хворобу і відмовлятися від необхідного лікування, збільшує ризик повної атрофії м’язів гортані і зв’язок. Підсумком стане втрата голосових функцій, відновити які після паралічу гортані практично неможливо.

З метою попередження парезу гортані слід:

• вчасно виявляти і лікувати недуги, які можуть посприяти паралічу (пухлини, гострі запальні процеси в органах ЛОР);
• лікувати невідкладно травмування гортані;
• виключити (по можливості) гортанні травми в ході операцій на щитовидці;
• регулювати голосовий режим;
• остерігатися переохолодження, утримуватися від тривалого перебування у запилених приміщеннях, берегтися від попадання кислот, лугів в органи дихання;
• вчасно лікувати, вдаючись до допомоги лікарів, запальні процеси, інфекції, неврози, хвороби щитовидки.

Для хворих з одностороннім паралічем прогноз сприятливий: майже у всіх випадках може бути відновлений голос і налагоджено дихання (однак фізичні навантаження слід зменшити).

Двосторонній параліч найчастіше вимагає залучення хірургів. Після повного курсу реабілітації голос частково відновлюється, дихання нормалізується.

Якщо усунути причинний фактор паралічу, вчасно провести курс лікування, то хоча співочі дані виявляться втраченими, голос повернеться.

Несвоєчасно розпочате лікування загрожує непоправними змінами гортанних м’язів, порушеннями голосу.

Навіщо займатися лікуванням хвороби, якщо можна її не допустити. Питання профілактики парезу голосових зв’язок стоїть особливо гостро. Для того щоб з максимальною ймовірністю уникнути появи недуги, слід робити наступне:

• правильно лікувати інфекційні та вірусні патології;
• не допускати інтоксикацій;
• не навантажувати надмірно голосові зв’язки;
• не переохолоджуватися;
• стежити за нормалізацією роботи щитовидної залози та інших внутрішніх органів.

Прогноз сильно залежить від причин захворювання і методів лікування. Якщо всі проблеми були повністю припинено, то при правильному курсі реабілітації дихальна і розділова функції гортані відновлюються.

Якщо у пацієнта спостерігається функціональний парез, він може одужати самостійно. Звичайно, при правильному розподілі навантаження на гортань. При розвитку захворювання протягом тривалого часу виникає атрофія м’язів і повна втрата голосу.

• Рекомендується огляд голосових складок у пацієнтів як з нормальним

  голосом, так і з голосовими порушеннями перед оперативним втручанням

  на щитовидній залозі [4].

Рівень переконливості рекомендацій – C (рівень достовірності доказів – IV)

2.1 Скарги і анамнез

Для адекватної оцінки тяжкості стану, правильного вибору методу лікування і точного прогнозування перебігу захворювання велике значення має оцінка скарг хворого та анамнезу захворювання. Ступінь стенозування просвіту гортані і, відповідно, тяжкості стану хворого визначається при загальному огляді та проведенні загальноклінічного обстеження. При парезі гортані страждають всі 3 функції гортані: дихальна, захисна і голосова.

При односторонніх паралічі гортані, в результаті нерухомості паралізованою голосової складки, що знаходиться в латеральної або парамедианной позиції, спостерігаються стійкі порушення функції фонаторной

– виникає осиплість, битональность або повна втрата голосу.

Відсутність повного змикання голосової щілини, що призводить до аспірації. Кашель і

ирритация слизової оболонки гортані сприяють розвитку ларингіту, трахеїту, аспіраційної пневмонії. Турбує задишка, що підсилюється при голосового навантаження.

При двосторонній парез гортані хворих більше турбує

порушення дихання. При фізичних навантаженнях, під час сну або розмови

з’являється інспіраторний стридор. Голос може бути звучним, іноді

відзначається придыхательная захриплість, при розмові характерні

тривалі інспіраторні фази. Симптомів аспірації і дисфагії може не

бути.

Вираженість клініки стенозу дихальних шляхів залежить від розміру

голосової щілини. На стан пацієнта здійснює вплив і супутня

соматична патологія: серцево-судинна і легенева, обмінні

порушення (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз і т. д.), деформація шийного і

грудного відділів хребта.

2.2 Фізикальні дослідження

При стенозі гортані і компенсації дихання відзначаються вкорочення

паузи між вдихом і видихом, подовження вдиху (інспіраторна задишка).

При цьому дихання стає шумним, виникає зміна частоти,

напруги і ритму пульсу.

При декомпенсації дихання загальний стан пацієнта важкий,

характеризується слабкістю, апатією або крайнім занепокоєнням. Відзначаються

ціаноз пальців рук та обличчя, задишка в спокої і при невеликому фізичному

навантаженні, шумне дихання, озвучений вдих (інспіраторна задишка),

почастішання дихання, втягнення у дихання допоміжних м’язів, тахікардія,

підвищення АТ.

При гострому стенозі гортані клінічна картина захворювання більше

виражена, чим при хронічному, навіть при відносно широкої голосової

щілини. Клінічна картина хронічного стенозу може бути «змазана»

внаслідок адаптації організму до гіпоксії за рахунок

компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Консервативне та хірургічне лікування

Починати лікування парезу потрібно відразу після підтвердження діагнозу. Терапевтичні заходи підбираються індивідуально, основне завдання – усунути причини паралічу гортані. У більшості випадків пацієнту потрібна госпіталізація.

• лікувальні блокади;
• біогенні стимулятори;
• електростимуляція нервів;
• міорелаксанти;
• протинабрякові засоби;
• антигістамінні;
• електрофорез;
• стимуляція м’язів эндоларингеального типу;
• противірусні;
• протизапальні;
• антибіотики.

• гортанним реиннервация;
• корекція щитовидної залози;
• трахеотомія;
• імплантація;
• трахеостомія;
• зміщення голосових зв’язок.

Хірургічне втручання не завжди стає панацеєю від парезу. Ефективність залежить від індивідуальних сил організму, давності захворювання, користі від медикаментозного лікування та клінічної картини.

Після операції або консервативної терапії пацієнта чекає тривала реабілітація. Для відновлення розділової функції гортані і правильного голосоведення необхідна дихальна гімнастика та заняття з фонопедії.

Народні засоби

В якості допоміжних методів для терапії паралічу гортані пацієнти використовують засоби народної медицини. Повністю замінити ними основне медикаментозне лікування неможливо.

Ефективними при паралічі гортані вважаються наступні рецепти.

Рецепт№1:

• столова ложка сухої трави змієголовника заливається 250 мл крутого окропу;
• настоювати 15-20 хвилин, після цього додати ложку рідкого натурального меду;
• пити три рази на день натщесерце, по три чайних ложки.

Рецепт№2:

• столова ложка портулаку городнього засипається в 300 мл киплячої води;
• настоювати до тих пір, поки рідина не охолоне до кімнатної температури;
• пити чотири рази на день після їжі, разова доза – три чайних ложки.

Рецепт№3:

• на 300 мл води потрібна столова ложка трави мар’їна кореня;
• тримати на водяній бані 10-15 хвилин;
• наполягати готовий відвар 50-60 хвилин;
• пити по 100 мл натщесерце, не частіше трьох разів на добу.

Перед використанням рецепта бажано попередньо отримати схвалення лікаря. Необхідно врахувати індивідуальні особливості організму: деякі компоненти є алергенами. При появі побічних симптомів від використання засоби доведеться відмовитися і підібрати інше лікування парезу.

Фонопедия і дихальна гімнастика необхідні на всіх етапах лікування. Тренування збільшують рухову активність м’язів гортані і голосових зв’язок. Розповісти про те, як правильно робити вправи в домашніх умовах, повинен лікар.

Пацієнту, який страждає парезом, рекомендуються наступні вправи:

• гра на губній гармошці;
• повільне і глибоке вдихання повітря і поступове видування;
• формування подовженого вдиху;
• надування щік і подальший випуск повітря через маленьку щілину в губах.

Додаткову користь принесуть руху, зміцнюють м’язи шиї.

Фонопедия складається з співу, дихальних вправ і схожих терапевтичних заходів. Пацієнту вони необхідні для відновлення контролю над диханням і голосовими зв’язками при паралічі гортані. Це дозволить захистити дихальні шляхи, відновить глотательную функцію і запобігає перенапруженню м’язів в районі проблемної зв’язки.

Будь голосові заняття проводить лікар-фониатр. Він повинен скоригувати вимова звуків і слів, щоб повністю відновити нормальну роботу голосових зв’язок після хвороби.

• Рекомендовано на початкових етапах лікування голосової функції при

  односторонньому паралічі голосової складки використовувати стимулюючу

  терапію і фонопедию, які дозволять відновити звучність голосу в

  60% випадків [2, 17].

Рівень переконливості рекомендацій – З (рівень достовірності доказів – III)

• Рекомендовано двосторонній парез гортані в ранньому післяопераційному

  періоді в результаті пошкодження поворотного нерва, при відсутності

  симптомів гострої дихальної недостатності протягом 10-14 днів лікувати

  призначенням антибактеріальних препаратів широкого спектру дії,

  гормонотерапії [10, 22].

Рівень переконливості рекомендацій – У (рівень достовірності доказів – III).

• Рекомендовано при наявності гематоми призначення засобів, що впливають на

  згортання крові, вітамінотерапію, сеанси гіпербаричної

  оксигенації, препарати, що поліпшують реологічні властивості крові,

  судинну терапію [7, 14].

• Рекомендовано при позитивній динаміці голосової функції після

  консервативного лікування проводити курс фонопедических вправ [8,

  26].

• Рекомендовано проведення стробоскопії гортані в процесі лікування [21, 27].

Консервативне та хірургічне лікування

Народні засоби

Рецепт№3:

• Рекомендовано визначати тактику лікування залежно від наступних факторів:

• вираженості симптомів дихальної недостатності;
• розмірів голосової щілини;
• основного захворювання;
• супутньої патології [2, 9, 26].

Хірургічні втручання при двосторонніх паралічі гортані

1.

Видалення голосової складки або її частини, що перешкоджає проведенню

повітря в нижні відділи верхніх дихальних шляхів.

Особливого

уваги заслуговує щадний і досить нескладний метод хірургічного

лікування, яким є запропонована в 1989 р Dennis і Kashima задня

хордектомія СО2-лазером, що полягає у видаленні задньої третини голосової

складки без видалення черпакуватого хряща [9, 25];

Хірургічні втручання при односторонніх паралічі гортані

Основний

метою всіх запропонованих хірургічних способів лікування однобічних

паралічів гортані, є медиализация паралізованою голосової

складки до здорової.

1.

Нейропластика (спосіб реиннервации гортані включає в себе нейрорафию

ansa cervicalis з кукс поворотного гортанного нерва, що призводить до

медиализации голосової складки, допомагає відновити її тонус, при цьому

покращуються параметри голосоутворення).

2. Імплантація різних речовин в голосову складку.

Ін’єкційна ларингопластика –

це процедура, що проводиться при зміні форми голосових зв’язок або їх

рухливості, може проходити під наркозом або місцевою анестезією.

Деякі лікарі вважають за краще проводити цю процедуру під місцевою

анестезією, так як при цьому можна відразу переконатися в ефективності

проведеного лікування.

Нерідко призводить до таких ускладнень, як

освіта гранульома стороннього тіла, міграції або абсорбції

имплантируемого речовини, приєднання інфекції з розвитком абсцесу,

медиализации неправдивої складки і шлуночка, що приводить до ще більшої

дисфонії

3. Хірургія остова гортані (представлена трьома типами

втручань: тиреопластика, аддукция черпакуватого хряща, тракція

латеральної перстнечерпаловидной м’язи).

Медиализирующая тиреопластика

[9, 15, 18] – під м/а оголюється пластина щитовидного хряща, на стороні

ураження на рівні паралізованою голосової складки, відступивши 2-3 мм

від нижнього краю щитовидного хряща і 3-4 мм від заднього краю, вирізається

прямокутний фрагмент і занурюється всередину, потім встановлюється і

фіксується імплантат, голосова складка медиализируется, про що можна

судити, попросивши пацієнта поговорити. Ступінь занурення і розмір

імплантату визначається інтраопераційно.