ХВОРОБИ

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Класифікація тромбоемболії

Систематизацію емболії легеневої артерії проводять з урахуванням багатьох факторів. В залежності від проявів, варіацій перебігу хворобливого стану, вираженості симптомів ТЕЛА та інших особливостей і виконують угруповання.

Найменування Підрозділ
Етапи формування легеневої тромбоемболії гостра
підгостра
хронічна
Рівень ураження легеневої перфузії I ― легка
II ― середня
III ― важка
IV ― надмірно важка
Область локалізації ембола двостороння
ліва
права
Обсяг ураження судин немассивный
субмассивный
масивний
Рівень ризику високий
невисокий (помірний, низький)
Область закупорювання сегментарні артерії
проміжні та часткові артерії
головні артерії легенів
магістраль легеневого стовбура
Характер загострень інфаркт легені
легеневе серце
раптова задишка
Етіологія обумовлена венозним тромбозом
амніотична
ідіопатична
Гемодинамічні розлади різко виражені
виражені
помірні
відсутність

Клінічна картина захворювання

Найбільш частими причинами розвитку ТЕЛА є:

  • тромбоз глибоких вен (ТГВ) гомілки (в 70 – 90% випадків), що часто супроводжується тромбофлебітом. Може мати місце тромбоз одночасно глибоких і поверхневих вен гомілки
  • тромбоз нижньої порожнистої вени та її приток
  • серцево-судинні захворювання, що призводять до появи тромбів і емболій в легеневій артерії (ІХС, активна фаза ревматизму з наявністю мітрального стенозу і миготливої аритмії, гіпертонічна хвороба, інфекційний ендокардит, кардіоміопатії та неревматические міокардити)
  • генералізований септичний процес
  • онкологічні захворювання (частіше рак підшлункової залози, шлунка, легенів)
  • тромбофилия (підвищений внутрішньосудинне тромбоутворення при порушенні системи регуляції гемостазу)
  • антифосфоліпідний синдром — утворення антитіл до фосфоліпідів тромбоцитів, клітин ендотелію і нервової тканини (аутоімунні реакції); проявляється підвищеною схильністю до тромбозів різних локалізацій.

Фактори ризику тромбозів вен та ТЕЛА — це:

  • тривалий стан обездвиженности (постільний режим, часті і тривалі авіаперельоти, поїздки, парез кінцівок), хронічна серцево-судинна і дихальна недостатність, супроводжуються уповільненням течії крові і венозним застоєм.
  • прийом великої кількості діуретиків (масова втрата води призводить до дегідратації, підвищення гематокриту і в’язкості крові);
  • злоякісні новоутворення — деякі види гемобластозів, істинна поліцитемія (великий вміст у крові еритроцитів і тромбоцитів призводить до їх гиперагрегации і утворення тромбів);
  • тривалий прийом деяких лікарських препаратів (оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія) підвищує згортання крові;
  • варикозна хвороба (при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок створюються умови для застою венозної крові і утворення тромбів);
  • порушення обміну речовин, гемостазу (гиперлипидпротеинемия, ожиріння, цукровий діабет, тромбофилия);
  • хірургічні операції та внутрішньосудинні інвазивні процедури (наприклад, центральний катетер у великій відні);
  • артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність, інсульти, інфаркти;
  • травми спинного мозку, переломи великих кісток;
  • хіміотерапія;
  • вагітність, пологи, післяпологовий період;
  • куріння, літній вік та ін

Тромбоемболія легеневої артерії є відносно поширеною патологією серцево-судинної системи. В середньому виявляють один випадок на 1000 осіб на рік. У Сполучених Штатах тромбоемболію легеневої артерії виявляють приблизно учеловек, з них половина вмирає (за рік).

Джерелом утворення тромбів при цьому захворюванні, в першу чергу, служать вени нижніх кінцівок. У другу чергу, праве передсердя серця і його праві відділи, і тромбоз вен верхніх кінцівок.

Вагітні жінки мають більшу ймовірність розвитку венозного тромбозу, а також жінки, які досить тривалий період часу беруть ОК (оральні контрацептиви). Хворі тромбофілією також мають ризик розвитку ТЕЛА.

При ушкодженні ендотелію стінки судин оголюється зона субэндотелия, з-за чого починає підвищуватись згортання крові. Причинами пошкодження судинних стінок є: їх пошкодження при проведенні операцій на серці або судинах (установлення катетерів, стентів, фільтрів, протезування великих вен тощо).

Не маленька роль у пошкодженні ендотелію судинної стінки належить бактеріально-вірусної інфекції (при запальному процесі лейкоцити прикріплюються до ендотелію, тим самим викликаючи його пошкодження).

Порушення кровообігу виникає при варикозному розширенні вен; руйнування клапанного апарату вен після перенесеного флеботромбоз; здавленні судин кістами, уламками кістки при переломах, пухлинами різний етіології, вагітною маткою;

при порушенні функції венозно-м’язової помпи. Такі гемолітичні захворювання, як справжня поліцитемія (підвищення кількості еритроцитів і гемоглобіну), дигидратация, еритроцитоз, диспротеїнемія, підвищення рівня фібриногену, сприяють підвищеній в’язкості крові, що в свою чергу, уповільнює її кровотік.

Високий ризик розвитку тромбоемболії гілок легеневої артерії мають люди, які страждають ожирінням, мають онкологічне захворювання, що мають спадковість у розвитку варикозного розширення вен, хворі на сепсис, які страждають антифосфолипидным синдромом (процесом, що характеризується утворенням антитіл до тромбоцитів), що ведуть малорухливий спосіб життя.

Сприяючими факторами є: куріння, надлишкова маса тіла, застосування сечогінних препаратів, довгий носіння катетера у вені.

У структурі тромбоемболій легеневої артерії на мелкососудистую локалізацію тромбу припадає 30%. За найбільш достовірною статистикою, зібраної в США, це захворювання діагностується у 2 осіб нанаселения (0,017%).

Навіть якщо тромбоемболія більш великих судин не розвинеться, наявність ділянки легені, до якого ускладнена або припинена подача крові, з часом призводить до прояву таких патологій, як:

  • Плеврит ;
  • інфаркт легені;
  • інфарктна пневмонія;
  • виникнення правошлуночкової недостатності.

Рідко при рецидивах тромбоемболій дрібних гілок легеневих артерій розвивається синдром хронічного легеневого серця з поганим прогнозом.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

У якості профілактичних заходів можуть бути надані наступні загальні поради:

  • Зниження маси тіла;
  • зменшення кількості тваринних жирів і збільшення кількість овочів у раціоні;
  • вживання більшої кількості води.

При ймовірності рецидиву призначають періодичні курси гепаринів та антикоагулянтів.

При частих рецидивах тромболэмболии може бути рекомендована постановка в нижню порожнисту вену спеціального фільтра. Однак слід враховувати, що сам по собі фільтр підвищує ризики:

  • Тромбоз у місці локалізації фільтра (у 10% хворих);
  • рецидив тромбозу (у 20%);
  • розвиток посттромботіческого синдрому (у 40%).

Навіть за умови антикоагуляционной терапії у 20% пацієнтів з поставленим фільтром спостерігається звуження просвіту порожнистої вени протягом 5 років.

Причини утворення тромбу і подальшого його пересування по крові руслу до гілок легеневої артерії пов’язані з 3 механізмами:

  • підвищення згортання крові при пригніченні системи, перешкоджає тромбоутворенню, — виникає рефлекторно після крововтрати, при порушенні білково-жирового обміну, у жінок, які приймають гормональні контрацептиви, при підвищеному рівні еритроцитів, гемоглобіну і фібриногену, згущення крові під час блювоти, проносу, втрати рідини з потом;
  • порушений кровообіг у результаті декомпенсації вад, хронічних захворювань серця, аритмій, при варикозному розширенні вен, механічному здавленні вен збільшеною маткою при вагітності, в разі близького розташування пухлини, при травмах;
  • зміна внутрішньої стінки артерій з пошкодженням ендотелію настає при ендокардітах, інфекційних захворюваннях, операціях на серці та судинах, катетеризації порожнин серця і великих вен, встановлення стентів.

Утворення тромбу в стегновій вені

Порушення проходження крові через сегменти і частки легені призводить до припинення газообміну, вираженого кисневого голодування (гіпоксії) усього організму. Рефлекторно відбувається спазм інших судин малого кола, що викликає значне підвищення в ньому тиску і збільшення навантаження на правий шлуночок. Наслідком є гостра недостатність («легеневе серце»).

Сайт надає довідкову інформацію. Адекватна діагностика і лікування хвороби можливі під наглядом сумлінного лікаря.

  • ТЕЛА не є самостійним захворюванням – вона являє собою ускладнення тромбозу вен (найчастіше нижньої кінцівки, але взагалі фрагмент тромбу може потрапляти в легеневу артерію з будь вени).
  • ТЕЛА займає за поширеністю третє місце серед усіх причин смерті (поступається тільки інсульту та ішемічної хвороби серця).
  • На території США щороку реєструється околослучаев тромбоемболії легеневої артерії исвязанных з нею смертей.
  • Ця патологія посідає 1-2 місце серед всіх причин смерті у людей похилого віку.
  • Поширеність тромбоемболії легеневої артерії в світі – 1 випадок на 1000 осіб на рік.
  • 70% хворих, загиблим від ТЕЛА, не був вчасно встановлений діагноз.
  • Близько 32% пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії гинуть.
  • 10% пацієнтів гинуть у першу годину після розвитку цього стану.
  • При своєчасному лікуванні смертність від тромбоемболії легеневої артерії сильно знижується – до 8%.
  • застій крові у венах – чим повільніше вона тече, тим вище ймовірність утворення тромбу;
  • підвищення згортання крові;
  • запалення венозної стінки – це також сприяє формуванню тромбів.

Єдиної причини, яка б зі 100%-ю ймовірністю призводила до тромбоемболії легеневої артерії, не існує.

  • Варикозне розширення вен (найчастіше варикозна хвороба нижніх кінцівок).

Існує маса причин тромбоемболії легеневої артерії. Але всі вони, так чи інакше випливають із кількох головних джерел патологічного стану.

Основні причини виникнення емболії легеневої артерії:

  • Кисневе голодування.
  • Збільшення в’язкості крові.
  • Підвищена згортання кров’яної маси.
  • Застійні явища кров’яний субстанції у венах.
  • Системні запальні процеси в венозних стінках (вірусні та бактеріальні інфекції).
  • Пошкодження стінки судини (ендоваскулярні хірургічні втручання, венозний протезування).

Збільшення в’язкості кров’яний рідини обумовлено певними процесами, що відбуваються в організмі. Часто до таких сумних наслідків призводить банальне зневоднення. Інша, більш серйозна проблема зі здоров’ям ― еритроцитоз.

Класифікація ТЕЛА

В залежності від локалізації тромбоемболічного процесу розрізняють наступні варіанти ТЕЛА:

  • масивна (тромб локалізується в головному стовбурі або основних гілках легеневої артерії)
  • емболія сегментарних або дольових гілок легеневої артерії
  • емболія дрібних гілок легеневої артерії (частіше двостороння)

В залежності від обсягу відключеного артеріального кровотоку при ТЕЛА виділяють форми:

  • малу (вражені менше 25% легеневих судин) — супроводжується задишкою, правий шлуночок функціонує нормально
  • субмассивную (субмаксимальную — об’єм уражених судин легенів від 30 до 50%), при якій у пацієнта відзначається задишка, нормальний артеріальний тиск, правошлуночкова недостатність мало виражена
  • масивну (обсяг відключеного легеневого кровотоку понад 50%) — спостерігається втрата свідомості, гіпотонія, тахікардія, кардіогенний шок, легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність
  • смертельну (обсяг відключеного кровотоку в легенях більш 75%).

ТЕЛА може протікати у важкій, среднетяжелой або легкій формі.

Характерна симптоматика

Симптоматика ТЕЛА залежить від кількості та розміру тромбованих легеневих артерій, швидкості розвитку тромбоемболії, ступеня виниклих порушень кровопостачання легеневої тканини, вихідного стану пацієнта.

1. Серцево – судинний:

  • гостра судинна недостатність. Відзначається падіння артеріального тиску (колапс, циркуляторний шок), тахікардія. Частота серцевих скорочень може досягати більше 100 уд. в хвилину.
  • гостра коронарна недостатність (у 15-25% хворих). Проявляється раптовими сильними болями за грудиною різного характеру, тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, миготливою аритмією, екстрасистолією.
  • гостре легеневе серце. Обумовлено масивної або субмассивной ТЕЛА; проявляється тахікардією, набуханням (пульсацією) шийних вен, позитивним венним пульсом. Набряки при гострому легеневому серці не розвиваються.
  • гостра цереброваскулярна недостатність. Виникають загальномозкові або вогнищеві порушення, церебральна гіпоксія, при важкій формі — набряк мозку, мозкові крововиливи. Проявляється запамороченням, шумом у вухах, глибоким непритомністю з судомами, блювотою, брадикардією або коматозним станом. Можуть спостерігатися психомоторне збудження, геміпарези, поліневрити, менінгіальні симптоми.
  • гостра дихальна недостатність проявляється задишкою (від відчуття браку повітря до дуже виражених проявів). Число дихань болеев хвилину, відзначається ціаноз, шкірні покриви попелясто-сірі, бліді.
  • помірний бронхоспастичний синдром супроводжується сухими свистящими хрипами.
  • інфаркт легені, інфарктна пневмонія розвивається на 1 – 3 добу після ТЕЛА. З’являються скарги на задишку, кашель, біль у грудній клітці з боку ураження, що посилюються при диханні; кровохаркання, підвищення температури тіла. Стають чутні дріднопузирчасті вологі хрипи, шум тертя плеври. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю спостерігаються значні випоти в плевральну порожнину.

3. Гарячковий синдром — субфебрильна, фебрильна температура тіла. Пов’язаний із запальними процесами в легенях і плеврі. Тривалість гарячки складає від 2 до 12 днів.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

4. Абдомінальний синдром обумовлений гострим, болючим набуханням печінки (у поєднанні з парезом кишечника, подразненням очеревини, гикавкою). Проявляється гострим болем у правому підребер’ї, відрижкою, блюванням.

5. Імунологічний синдром (пульмоніт, рецидивуючий плеврит, уртикароподобная висип на шкірі, еозинофілія, поява в крові циркулюючих імунних комплексів) розвивається на 2-3 тижні захворювання.

Тромбоэмболизацию легеневих гілок викликають розташовані тромби в просвіті вени, прикріплені до її стінки в зоні свого заснування (тромби флотуючого характеру). При відривання тромбу з кров’яним струмом відбувається його попадання через праві відділи серця в легеневу артерію, облитируя просвіт артерії.

Тромбоемболію легеневої артерії поділяють на такі типи: масивна, при якому уражено більше половини обсягу судинного русла легеневих гілок (емболія головних артерій в легенях або легеневого стовбура) і супроводжується станом вираженою системною гіпотензією або шоком;

субмассивная, при якій вражена одна третина судинного русла (емболія множинних сегментів легеневих артерій або декількох пайових сегментів) поряд з симптомами правошлуночкової недостатності серця;

немассивная, при якому уражено менше однієї третини об’єму судинного русла легеневих артерій (емболія дистальних артерій в легких) з відсутністю симптомів або ж з мінімальною симптоматикою (інфаркт легені).

При эмболах маленьких розмірів симптоматика, як правило, відсутня. Великі ж емболи погіршують проходження крові через сегменти або навіть через цілі частки легені, з-за чого порушується газообмін і починається гіпоксія.

Відповідною реакцією в малому колі кровообігу є звуження просвітів судин, з-за чого в гілках легеневих артерій починає підвищуватися тиск. Зростає навантаження на правий шлуночок серця внаслідок високого судинного опору, яке викликається вазоконстрикцією та обструкцією.

Тромбоемболія дрібних судин легеневої артерії не викликає розлади гемодинаміки, тільки в 10% випадків спостерігається вторинна пневмонія та інфаркт легені. Вона може нести неспецифічне прояв симптоматики у вигляді підвищення температури до субфебрильних цифр і кашлю. У ряді випадків симптоми можуть бути відсутніми.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Масивна тромбоемболія легеневої артерії характеризується гострою недостатністю правого шлуночка з розвитком шоку і зниженням артеріального тиску менше 90 мм рт.ст., що не пов’язано з порушеннями серцевого ритму, сепсисом або гіповолемією. Можуть спостерігатися задишка, втрата свідомості, виражена тахікардія.

При субмассивной тромбоемболії легеневої артерії, артеріальна гіпотензія не спостерігається, але в малому колі кровообігу тиск помірно підвищується. При цьому мають місце ознаки порушення роботи правого шлуночка серця з пошкодженням міокарда, що говорить про гіпертензії в легеневій артерії.

При немассивной тромбоемболії легеневих артерій симптоматика стерта або відсутня, через деякий час (в середньому 3-5 діб) розвивається інфаркт легені при диханні проявляється болем за рахунок подразненої плеври, підвищенням температури тіла до 39°С і вище, кашлем з кровохарканням, а при рентгенологічному огляді виявляються типові тіні у формі трикутника.

При прослуховуванні серцевих тонів визначають акцент другого тону над легеневою артерією і трьохстулчастим клапаном, а також систолічні шуми в даних областях. Несприятливою прогностичною ознакою вважається виявлення при аскультации ритму галопу і розщеплення другого тону.

Клініка і тяжкість стану пацієнта залежить від розміру ураженого стовбура. Закупорка великої артерії призводить до раптового виключення з процесу дихання всього легкого і до летального результату. При легеневої тромбоемболії дрібних судин можливо більш сприятливий перебіг. Виникає невелика ділянка інфаркту, який компенсується посиленою роботою сусідніх артерій.

 

Клінічна класифікація виділяє 3 форми легеневої тромбоемболії:

  • Масивна — тромб знаходиться в одній з головних гілок легеневого русла, з системи кровопостачання легенів виведено 50% всіх артерій. Клінічна картина виражена шоковим станом (блідість, липкий холодний піт, втрата свідомості, низький тиск), небезпека для життя надзвичайно велика.
  • Субмассивная — вражені артерії середнього і дрібного калібру. З кровообігу виведена третину легеневих судин. Відрізняється вираженими симптомами гострої правошлуночкової недостатності (набряк легенів, кашель з кровохарканням, задишка, тахікардія, набряки на ногах, животі).
  • Немассивная — уражено менше 1/3 легеневого кровообігу, характерна тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Симптоматика може зовсім бути відсутнім або виражатися картиною інфарктної пневмонії (підвищена температура, локальні болі в грудній клітці, кашель), що з’являється на 2 – 3 добу захворювання.

Інфаркт нижньої частки лівої легені

В останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (2008 рік) подібний поділ визнано «некоректним», пропонуються групи ризику в залежності від симптомів, ступеня порушення серцевої діяльності.

Для клініцистів наведена класифікація залишається більш зрозумілою.

Існують класифікації більш детальні, в залежності від показників гемодинаміки, ступеня гіпоксії (насичення крові киснем).

У лікувальних установах тромбоемболія легеневих артерій підрозділяється за варіантами перебігу хвороби:

  • Гостра — початок раптовий, різкі болі в грудній клітці, падає артеріальний тиск, виражена задишка, можливо шоковий стан.
  • Підгостра — розвивається правошлуночкова недостатність, клінічні симптоми інфарктної пневмонії.
  • Хронічна (рецидивуюча) — повторюваність і ослаблення симптомів, ознаки інфарктної пневмонії, поступове формування серцевої недостатності та хронічного легеневого серця.
  • задишка;
  • болі в грудній клітці, що підсилюються під час глибокого вдиху;
  • кашель, під час якого може відходити мокротиння з кров’ю (якщо стався крововилив у легені);
  • зниження артеріального тиску (у важких випадках – нижче 90 і 40 мм. рт. ст.);
  • частий (100 ударів в хвилину) слабкий пульс;
  • холодний липкий піт;
  • блідість, сірий відтінок шкіри;
  • підвищення температури тіла до 38°C;
  • втрата свідомості;
  • синюшність шкіри.

У легких випадках симптоми відсутні взагалі, або виникає невелике підвищення температури, кашель, легка задишка.

  • зупинка серця і раптова смерть;
  • інфаркт легені з подальшим розвитком запального процесу (пневмонії);
  • плеврит (запалення плеври – плівки із сполучної тканини, яка покриває легені і вистилає зсередини грудну клітку);
  • рецидив – тромбоемболія може виникнути повторно, і при цьому так само високий ризик загибелі хворого.

Серед ознак тромбоемболії легеневої артерії існують загальні, характерні для декількох патологій, і специфічні. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії має прояв слабке або зовсім безсимптомний, зазвичай, пацієнт відзначає невелике підвищення температури тіла і безперервний кашель.

Інші симптоми легеневої емболії:

  • Болі в грудині, посилюються при глибокому зітханні.
  • Блідість, синюшний або сірий відтінок шкірних покривів.
  • Поява холодного поту спільно з липким потом.
  • Сильне зниження артеріального тиску.
  • Посилення частоти серцевого ритму.
  • Утруднене дихання, нестача повітря, задишка.
  • Коматозний стан, непритомність, судоми.
  • Мокротиння з кров’ю під час кашлю, відбувається при крововиливі.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії нерідко перетікає в хронічну форму, тому після нападу необхідно стежити за своїм станом і виконувати профілактику. Певні профілактичні процедури потрібні після тривалих і складних операцій, важких пологів (особливо з кесаревим розтином) – це причина для особливої уваги.

Також профілактика ТЕЛА потрібна людям, що знаходяться в зоні ризику:

  • Старше 40 років;
  • Мали тромбози в минулому – інфаркт (легені, серця) або інсульт;
  • З надлишковою масою тіла;
  • Хворим раковими захворюваннями.

Входить в зону ризику людям потрібно постійно перевіряти вени на наявність тромбів з допомогою УЗД. При необхідності треба використовувати туге бинтування ніг, уникати статичних навантажень, показана дієта з вітаміном K.

Профілактика ТЕЛА обов’язково необхідна після проведення складних операцій на ногах, суглобах, черевної або грудної порожнини. Для цього рекомендується використовувати Гепарин і Реополіглюкін:

  1. Гепарин. Починають застосовувати за тиждень до операції, продовжують використовувати до повної мобілізації пацієнта. Одна доза – 5 тис. ОД. Ін’єкції роблять 3 рази в день з восьмигодинним проміжком. Другий варіант – теж по 5 тис. ОД, але 2 рази за день з проміжком у 12 годин.
  2. Реополіглюкін використовують до початку, під час і після операції для зниження ймовірності утворення тромбу, розвитку ускладнення. Використовують 1000 мілілітрів з початку анестезії і продовжують протягом 5-6 годин після операції. Вводять внутрішньовенно краплинно.

Фахівець також може направити хворого на операцію по імплантації венозних кава-фільтрів, які знижують ризик утворення тромбу, розвитку ускладнення.

У підсумку можна зробити висновок про те, що тромбоемболія легеневої артерії – вкрай небезпечний синдром. Тромболегочная патологія створює проблему не стільки летальністю, скільки складністю діагностики і високою ймовірністю загострення. Для виключення ризику обстеження проводяться, якщо є найменші ознаки тромбоемболії.

У діагностиці ТЕЛА головне завдання – встановити місцезнаходження тромбів у легеневих судинах, оцінити ступінь ураження і вираженість порушень гемодинаміки, виявити джерело тромбоемболії для попередження рецидивів.

Складність діагностики ТЕЛА диктує необхідність знаходження таких пацієнтів у спеціально обладнаних судинних відділеннях, що володіють максимально широкими можливостями для проведення спеціальних досліджень і лікування. Всім пацієнтам з підозрою на ТЕЛА проводять такі обстеження:

  • ретельний збір анамнезу, оцінку факторів ризику ТГВ/ТЕЛА і клінічної симптоматики
  • загальний і біохімічний аналізи крові, сечі, дослідження газового складу крові, коагулограму і дослідження Д-димеру в плазмі крові (метод діагностики венозних тромбів)
  • ЕКГ в динаміці (для виключення інфаркту міокарда, перикардиту, серцевої недостатності)
  • рентгенографію легень (для виключення пневмотораксу, первинної пневмонії, пухлин, переломів ребер, плевриту)
  • ехокардіографію (для виявлення підвищеного тиску в легеневій артерії, перевантаження правих відділів серця, тромбів в порожнинах серця)
  • сцинтиграфію легень (порушення перфузії крові через легеневу тканину говорить про зменшення або відсутність кровотоку внаслідок ТЕЛА)
  • ангіопульмонографію (для точного визначення локалізації і розмірів тромбу)
  • УЗДГ вен нижніх кінцівок, контрастну флебографію (для виявлення джерела тромбоемболії)

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії викликає певні труднощі через неспецифічність симптомів і недосконалості діагностичних тестів.

Стандартне обстеження включає в себе: лабораторні тести, ЕКГ (електрокардіографію), дослідження грудної клітки рентгенологічним методом. Дані методи обстеження можуть бути інформативні в якості винятку іншого захворювання (пневмотораксу, інфаркту міокарда, пневмонії, набряку легкого).

До специфічних і чутливих методів діагностики емболії відносять: вимірювання d-димеру, комп’ютерну томографію (КТ) органів грудної клітки, ехокардіографію, вентиляційно-перфузійна сцинтиграфію, ангіографію легеневих артерій і судин, а також способи діагностики варикозного розширення і тромбостического процесу глибоких вен нижніх кінцівок (ультразвукова діагностика з застосуванням доплерографії, комп’ютерна венографія).

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Важливим є лабораторне визначення кількості d-димерів (продуктів розпаду фібрину), при виявленні підвищеного рівня яких передбачається початок розвитку тромбофілії (тромбоутворення). Але також, підвищення рівня d-димерів може спостерігатися і при інших патологічних станах (гнійно-запальний процес, некрози тканин і т. д.

Інструментальний метод діагностики тромбоемболії легеневих артерій за допомогою ЕКГ часто допомагає виявити виражену синусову тахікардію, загострений Р-зубець, який є ознакою перевантаженою роботи правого передсердя.

У чверті хворих можуть спостерігатися ознаки легеневого серця, які характеризуються відхиленням електричної осі вправо і синдромом Мак Гинна-Уайта (в першому відведенні глибокий S-зубець, загострений Q-і негативний зубець Т-зубець у третьому відведенні), блокада правої ніжки пучка Гіса.

Дослідження грудної клітки з допомогою рентгенівського опромінення дозволяє виявити ознаки підвищення тиску в легеневих артеріях, який носять тромбоемболічний характер (високе розташування купола діафрагми в зоні ураження, збільшення правих відділів серця, розширення легеневої низхідної артерії праворуч, часткове збіднення судинного малюнка).

При проведенні Ехокг виявляють розширення правого шлуночка, ознаки гіпертензії легеневих артерій, в окремих випадках виявляють тромби в серце. Також, цей метод може бути корисний при виявленні інших патологій серця.

Спіральна КТ виявляє саме тромби в гілках легеневих і артеріях. Під час проведення даної процедури хворому вводиться контрастний препарат, після чого відбувається обертання датчика навколо пацієнта. Важливо затримувати дихання на кілька секунд, для уточнення локалізації тромбу.

Узд периферійних вен нижніх кінцівок допомагає виявити тромби, які найчастіше є причиною розвитку тромбоемболій. Може застосовуватися компресійна ультразвукове дослідження, при якому отримують поперечний розтин просвіту вен і артерій і виробляють натискання датчиком на шкірний покрив в області вен, у яких при наявності тромбів просвіти не зменшуються.

Ангіографія легеневих судин видається найбільш точним методом діагностики тромбоемболії легеневої артерії, але даний метод є інвазивним і не має переваг перед комп’ютерною томографією. Ознаками легеневої тромбоемболії вважають контури тромбу і різкий обрив гілки легеневої артерії.

Як правило, цих двох досліджень буває достатньо, щоб з великою ймовірністю припустити локалізацію проблемної ділянки в легенях.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Статистика показує, що у 70% хворих, загиблих від ТЕЛА, правильний діагноз не був поставлений вчасно.

У ході діагностики доктора намагаються виключити:

  • гострий інфаркт міокарда;
  • пневмонію;
  • пневмоторакс (розрив легені з виходом повітря в плевральну порожнину і здавленням ураженої легені);
  • набряк легкого серцевого походження.

ЕКГ виявляє ознаки підвищеного навантаження на праві відділи серця.

УЗД серця і великих судин допомагає виявити патологію в кровопостачання легеневої тканини.

На рентгенограмі грудної клітки видно тінь інфаркту легкого або інфарктної пневмонії. Можна визначити місце знаходження тромбу:

  • головний стовбур артерії, великі судини;
  • рівень частки легені;
  • сегментарна закупорка дрібних гілок.

Доплерографія, МРТ, ангіографія судин проводяться в спеціалізованих клініках.

  • почастішання серцебиття;
  • ознаки перевантаження правого передсердя;
  • ознаки перевантаження і кисневого голодування правого шлуночка;
  • порушення проведення електричних імпульсів в стінці правого шлуночка;
  • іноді виявляється фібриляція передсердь (миготлива аритмія).

Аналогічні зміни можуть бути виявлені і при інших захворюваннях, наприклад, при запаленні легенів і під час тяжкого нападу бронхіальної астми.

  • зсув купола діафрагми вгору на ураженій стороні;
  • розширення правого передсердя і шлуночка;
  • розширення коренів легень (тіней, які створюють на знімках пучки бронхів і судин);
  • розширення правої низхідній легеневої артерії (гілка легеневого стовбура);
  • зменшення інтенсивності судинного малюнка легенів;
  • ателектази – ділянки спадання легеневої тканини;
  • тінь в легені у вигляді трикутника, вершина якого спрямована досередини;
  • плевральний випіт – рідина в грудній клітці.
  • розширення правого шлуночка;
  • ослаблення скорочень правого шлуночка;
  • вибухання міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка;
  • зворотний тік крові через тристулковий клапан з правого шлуночка в праве передсердя (в нормі клапан пропускає кров тільки з передсердя в шлуночок);
  • у деяких хворих виявляються тромби в порожнині передсердь і шлуночків.

Якщо лікар натискає ультразвуковим датчиком на вену, а вона не спадается, то це є ознакою того, що в її просвіті знаходиться тромб.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії поділяються на обов’язкові та допоміжні методи. До обов’язковим діагностичним заходам ставляться: ЕКГ, ехокардіографія, рентген, сцинтиграфія, УЗД вен нижніх кінцівок.

Ускладнення ТЕЛА

Гостра ТЕЛА може служити причиною зупинки серця та раптову смерть. При спрацьовуванні компенсаторних механізмів пацієнт відразу не гине, але при відсутності лікування дуже швидко прогресують вторинні гемодинамічні порушення.

Вкрай небезпечна така патологія, при якій локалізується тромб у легенях. Наслідки для організму можуть бути найрізноманітніші. Саме виникло ускладнення визначає хід перебігу хвороби, якість і тривалість життя пацієнта.

Основними наслідками ТЕЛА є:

  1. Хронічно підвищений тиск у легеневих судинах.
  2. Інфаркт легені.
  3. Парадоксальна емболія в судинах великого кола.

Однак не все так сумно, якщо своєчасно діагностовані тромби в легенях. Прогноз, як вище зазначалося, сприятливий, якщо хворий отримає адекватне лікування. У цьому випадку високий шанс звести до мінімуму ризик виникнення неприємних наслідків.

Нижче наведені основні патології, які діагностують лікарі в результаті ускладнення ТЕЛА:

  • плеврит;
  • інфаркт легені;
  • пневмонія;
  • емпієма;
  • абсцес легені;
  • ниркова недостатність;
  • пневмоторакс.

Тромбоемболія легеневої артерії або ТЕЛА – раптово виникає ускладнення гострого венозного тромбозу глибоких і поверхневих вен, що збирають кров з різних органів людського організму. Найчастіше патологічний процес, який створює умови підвищеного тромбоутворення, стосується венозних судин нижніх кінцівок.

До закупорки легеневого стовбура (або гілок ЛА) привертають не тільки довгостроково протікають хронічні процеси, але і тимчасові труднощі, випробовувані системою кровообігу в різні періоди життя (травми, оперативні втручання, вагітність і пологи…).

Деякі люди сприймають тромбоемболію легеневої артерії як завжди смертельну хворобу. Це дійсно небезпечний для життя стан, тим не менш, протікає воно не завжди однаково, маючи три варіанти перебігу:

  • Блискавична (надгостра) тромбоемболія – роздумувати не дає, пацієнт може відправитися в інший світ за 10 хвилин;
  • Гостра форма – відпускає для термінового тромболітичної лікування до доби;
  • Підгостра (рецидивуюча) ТЕЛА – характерна слабка вираженість клінічних проявів і поступовий розвиток процесу (інфаркти легенів).

Крім цього, основні симптоми ТЕЛА (сильна задишка, раптово виникла, посиніння шкірних покривів, біль у грудях, тахікардія, падіння артеріального тиску) не завжди яскраво виражені. Нерідко хворі просто відзначають біль у правому підребер’ї, обумовлену венозним застоєм і розтягування капсули печінки, загальномозкові порушення, викликані падінням артеріального тиску та розвитком гіпоксії, нирковий синдром, а кашель і кровохаркання, характерні для ТЕЛА, можуть затримуватися і з’являтися лише через кілька днів (підгострий перебіг). А ось підвищення температури тіла може спостерігатися з перших годин хвороби.

Враховуючи мінливість клінічних проявів, різні варіанти перебігу та форми тяжкості, а також особливу схильність цього захворювання до маскування під іншу патологію, ТЕЛА потребує більш детального розгляду (симптоми та синдроми, характерні для неї).

Однак перш чим приступити до вивчення цього небезпечного захворювання, кожна людина, яка не має медичної освіти, але що став свідком розвитку легеневої емболії, повинен знати і пам’ятати, що сама перша і невідкладна допомога хворому полягає у виклику бригади медиків.

Етіологія захворювання

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Поширена етіологія – тромбоз глибоких вен (ТГВ).

Етіологія ТЕЛА включає фактори, які діляться на вроджені (генетичні аномалії) і набуті (хвороби, різні фізіологічні стани).

Придбані

Більшість факторів збільшує ризик виникнення таких патологій, як ТГВ і ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії), менш чим на 1%. Але поєднання 3-4 пунктів повинно насторожити, особливо подбати про своє здоров’я потрібно людям старше 40 років, лікування допоможе уникнути ускладнень.

Придбані чинники:

  • Лікування з використанням хірургічного втручання.
  • Прийом оральних контрацептивів і ГЗТ, естрогени.
  • Вагітність і пологи.
  • Сидячий спосіб життя, зайва вага.
  • Злоякісні пухлини, інфекція, опіки.
  • Нефротичний синдром і інсульт.
  • Серцева недостатність.
  • Варикозне розширення вен.
  • Лікування із застосуванням штучних тканин.
  • Регулярні авіаподорожі на великі відстані.
  • Запальні захворювання кишечника.
  • Системний червоний вовчак.
  • ДВЗ-синдром.
  • Захворювання легенів і куріння.
  • Лікування із застосуванням контрастних речовин.
  • Наявність венозного катетера.

Нерідко кров’яні згустки при ТЕЛА утворюються після того, як було проведено хірургічне лікування. Причина проста – хірурги розрізають шкіру, разом з капілярами, а іноді і судинами. В результаті вивільняються фактори згортання крові.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Нерідко кров’яні згустки при ТЕЛА утворюються після того, як було проведено хірургічне лікування.

Низький ризик утворення тромбів можливий, якщо лікування передбачало мінімальне хірургічне втручання у людей молодше 40 років без вроджених факторів тромбофілії. Середній рівень ризику – люди від 40 до 60 років або у пацієнтів, які мають вроджені фактори тромбоутворення.

 

Вроджені

Також приділити увагу стану вен слід людям з вродженими чинниками. Стани зі схильністю до тромбоутворення та формування ТЕЛА поділяються на:

  1. Судинні тромбофілії. Стану з ураженням стінок артерій і вен (атеросклероз, васкуліти, аневризми, ангіопатії та ін).
  2. Гемодинамічні тромбофілії. Різної інтенсивності порушення кровообігу через ураження міокарда (головна причина), аномалії будови серця, локального механічного перешкоди.
  3. Кров’яні тромбофілії. Порушення факторів згортання крові.
  4. Порушення механізмів, які формують згустки крові, регулюють їх утворення і розчиняють надмірне утворення гемокоагулянта.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Перша причина, так само, як і друга, часто розвивається за інших недуг, але може мати і генетичну природу. Безпосереднім природним фактором до тромбоутворення є третя група. Запідозрити тромбофилию і призначити відповідне лікування можна при наявності інфарктів (легені, серця), тромбозів в минулому.

Але задишка сама по собі тиха, ЧДД може бути від 30 до 60-70 ударів. Часто з’являється кашель, який мучить тривалий час.

Але кашель з’явиться, швидше за все, вже на небезпечній стадії інфаркту легкого, ознаки якого повинен знати кожен:

  • болісний кашель, що супроводжується отхаркиванием крові (але не у всіх хворих);
  • біль у грудях.

Слідом за цим приходить компенсаторна тахікардія, з’являється аритмія миготливого характеру, пульс може стати ниткоподібний. Артеріальний тиск різко падає. Якщо у хворого спостерігається легенева оклюзія, то в половині випадків спостерігається циркуляторний шок.

Локалізація вогнища тромбоемболії може визначити вогнище больового синдрому:

  • ангинозоподобный характер захворювання;
  • легенево-плевральний;
  • абдомінальний або змішаний характер.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Болі за грудиною стають рецидивуючими, вони схожі з симптомами розшаровування аневризми аорти, іноді випливають в різкі напади болю з великою областю поразки. Біль може тривати від кількох хвилин до кількох годин.

З’являється різкий больовий синдром в підребер’ї праворуч, який супроводжується болем у відділі кишечника, напад гикавки. Далі неприємні відчуття в очеревині, зупинка функцій печінки, недостатність правого шлуночка, і як підсумок – масивний інфаркт одного з легкого, як правило – правового.

Інфаркт супроводжується гострим больовим синдромом у грудях, який збільшується при спробах зітхнути і прокашлятися. Відмітна ознака – галасливе тертя плеври.

При натисканні на печінку здуваються вени на шиї. Шкіра хворого набуває блідість, іноді навіть попелястий колір. Покривається холодним потом і стає липкою. Можливо помутніння розуму, неадекватні реакції, підвищена збудливість.

Підвищується температура тіла, практично з перших хвилин захворювання, озноб і підвищене потовиділення. Загалом, період лихоманки може тривати від декількох днів до 12 діб.

Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії – хвороба досить хитра, може протікати без прояву визначальних ознак.

Основні симптоми, які повинні змусити звернутися до лікаря:

  • непритомні стану;
  • напади задухи;
  • судоми;
  • больові відчуття в грудях.

Іноді шкіра може придбати блідий відтінок, навіть посиніння. Ні в якому разі не запускайте захворювання, інакше ускладнення призведе до летального результату.

Потрібна комплексна діагностика, фахівець повинен відмінно знати свою справу, щоб проводити потрібне дослідження.

Суть діагностики:

  • насамперед проводять електрокардіограму, вона може виявитися відразу за блокадою пучка Гіса за правою ніжкою;
  • дослідження грудини рентгенівськими променями;
  • ангіографія всіх судин;
  • ультразвукове обстеження венозних судин на нижніх кінцівках;
  • повна комп’ютерна томографія з використанням методу впровадження контрастної речовини;

Перша і головна задача полягає в тому, щоб знайти причину захворювання і шлях її усунення.

Згусток крові, відриваючись від свого місця освіти, мчить по системі з током крові. Часто виникають тромби в судинах нижніх кінцівок. Іноді локалізується в правому відділі серця. Тромб проходить крізь праве передсердя, шлуночок і надходить у мале коло кровообігу. Він рухається за єдиною в організмі парної артерії з венозною кров’ю — легеневої.

Мандрівний тромб називається ембол. Він мчить до легким. Це вкрай небезпечний процес. Тромб в легенях може раптово перекрити просвіт гілок артерії. Дані судини численні за кількістю. Однак їх діаметр зменшується.

Якщо у пацієнта відірвався тромб в легенях, наслідки залежать від того, яка судина виявився закупореним. Ембол порушує нормальне кровопостачання тканин і можливість газообміну на рівні дрібних гілок або великих артерій. У пацієнта виникає гіпоксія.

Сьогодні ТЕЛА розвивається в основному на тлі таких факторів:

  • тяжка патологія;
  • складне хірургічне втручання;
  • отримана травма.

Хвороба характеризується важким перебігом, безліччю різнорідних симптомів, ускладненій діагностикою, високим ризиком смертності. Статистика свідчить, на підставі посмертного розтину, що тромби в легенях своєчасно не були діагностовані практично у 50-80% населення, що померли внаслідок ТЕЛА.

Дане захворювання протікає дуже стрімко. Саме тому важливо швидко і правильно діагностувати патологію. А також провести адекватне лікування, здатне врятувати людське життя.

Якщо вчасно був виявлений тромб в легенях, відсоток виживання значно збільшується. Смертність серед пацієнтів, що отримали необхідне лікування, становить близько 10%. Без діагностики і адекватної терапії вона досягає 40-50%.

  • тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок;
  • утворення згустку крові в будь-якій області венозної системи.

Значно рідше дана патологія може локалізуватися у венах очеревини або верхніх кінцівок.

Факторами ризику, які передбачають до розвитку у пацієнта ТЕЛА, є 3 провокують стану. Вони іменуються «тріада Вирхова». Це наступні фактори:

  1. Знижена швидкість циркуляції крові в системі вен. Застійні явища в судинах. Уповільнений кровотік.
  2. Збільшена схильність до тромбоутворення. Гиперсвертываемость крові.
  3. Травми або пошкодження венозної стінки.

Таким чином, існують певні ситуації, які провокують виникнення вищезгаданих факторів, в результаті яких виявляється тромб у легенях. Причини можуть бути приховані в наступних обставин.

До уповільнення венозного кровотоку здатні привести:

  • тривалі поїздки, подорожі, в результаті яких людині доводиться довгий час сидіти в літаку, автомобілі, поїзді;
  • госпіталізація, при якій необхідний постільний режим на тривалий термін.

До гиперсвертываемости крові можуть призвести:

  • куріння;
  • вживання протизаплідних препаратів, естрогену;
  • генетична схильність;
  • онкологія;
  • поліцитемія — велика кількість еритроцитів у крові;
  • хірургічне втручання;
  • вагітність.

До травм венозних стінок призводять:

  • тромбоз глибоких вен;
  • побутові травми ніг;
  • хірургічні втручання на нижніх кінцівках.

Спочатку розвивається у пацієнта задишка. Її виникнення не передують які-небудь ознаки. Причини прояву тривожної симптоматики повністю відсутні. Задишка з’являється на видиху. Її характеризує тихе звучання, супроводжуване шелестінням відтінком. При цьому вона присутня постійно.

Крім неї, ТЕЛА супроводжує збільшена частота скорочень серця. Прослуховується від 100 ударів і вище за одну хвилину.

Наступним важливим ознакою є різке зниження артеріального тиску. Ступінь зменшення даного показника обернено пропорційна тяжкості захворювання. Чим нижче падає тиск, тим серйозніше патологічні зміни, спровоковані ТЕЛА.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Больові відчуття залежать від ступеня тяжкості хвороби, обсягу пошкоджених судин та рівня порушень, що сталися в організмі:

  1. Біль за грудиною, що володіє гострим, розривним характером. Даний дискомфорт характеризує закупорку стовбура артерії. Біль виникає в результаті здавлення нервових закінчень стінки посудини.
  2. Стенокардический дискомфорт. Біль носить констриктивний характер. Локалізується в області серця. Нерідко віддає в лопатку, руку.
  3. Больовий дискомфорт у всій грудини. Така патологія може характеризувати ускладнення — інфаркт легені. Дискомфорт значно посилюється при будь-якому русі — глибокому диханні, кашлі, чханні.
  4. Біль під ребрами праворуч. Значно рідше дискомфорт може виникати в районі печінки, якщо у пацієнта є тромби в легенях.

Профілактика хвороби

  • задишка;
  • тахікардія — збільшення скорочень серця;
  • біль у грудях;
  • прискорене дихання.

Якщо у пацієнта відсутні ці чотири ознаки, то тромбоемболії у нього немає.

Обов’язковими обстеженнями для виявлення або виключення ТЕЛА є наступні дослідження:

  1. ЕКГ. Дуже інформативний спосіб діагностики. Електрокардіограма дає уявлення про ступінь тяжкості патології. Якщо поєднувати отриману інформацію з історією хвороби, ТЕЛА діагностується з високою точністю.
  2. Рентген. Дане дослідження для постановки діагнозу ТЕЛА є малоінформативним. Однак саме воно дозволяє відрізнити хворобу від багатьох інших патологій, що володіють подібною симптоматикою. Приміром, від крупозної пневмонії, плевриту, пневмотораксу, аневризми аорти, перикардиту.
  3. Ехокардіографія. Дослідження дозволяє виявити точну локалізацію тромбу, форму, його розміри, обсяг.
  4. Сцинтиграфія легенів. Такий метод надає лікареві «картину» легеневих судин. На ній чітко позначені зони порушеного кровообігу. Але виявити місце, де локалізуються тромби в легенях, неможливо. Дослідження володіє високою діагностичною цінністю тільки при патології великих судин. Виявити проблеми в дрібних гілках за допомогою даного методу неможливо.
  5. УЗД вен ніг.

У разі необхідності хворому можуть призначатися додаткові методи дослідження.

Група ризику

Придбані

Тромбоемболія відноситься до судинних захворювань. Її виникнення безпосередньо пов’язане з:

  • Атеросклеротичним процесом;
  • підвищеним рівнем цукру і/або холестерину;
  • нездоровим способом життя.

У групі ризику знаходяться:

  • Літні люди;
  • хворі з венозною недостатністю;
  • люди з підвищеною в’язкістю крові;
  • палять;
  • зловживають протягом життя їжею з тваринними жирами;
  • люди з ожирінням;
  • перенесли хірургічну операцію;
  • тривало іммобілізовані;
  • після інсульту;
  • люди з серцевою недостатністю.

Спадкові

Як вродженої схильності тромбози рідкісні. На сьогодні відомі гени, які відповідають за інтенсивність процесу згортання крові. Дефекти в цих генах обумовлюють гиперкоагуляцию і як наслідок – підвищений тромбоутворення.

До групи ризику по спадкового фактору відносяться:

  • Люди, у яких батьки, бабусі і дідусі хворіли на серцево-судинні захворювання;
  • мали тромбози у віці до 40 років;
  • страждаючі часто рецидивами тромбозів.
  • мають зайву вагу, малу рухову активність;
  • застосовують великі дози сечогінних препаратів;
  • страждаючі хронічними бактеріальними захворюваннями (ревматизм, сепсис);
  • обличчя зі схильністю або наявністю варикозного розширення вен на ногах, тромбофлебітом;
  • мають пухлини;
  • вимушені вдаватися до тривалої катетеризації вен;
  • люди зі складними захворюваннями крові, що призводять до склеювання тромбоцитів.

Курці додають ступінь ризику будь-якій групі.

Так само можна виділити певну групу осіб, яка перебуває в зоні ризику:

  • піддавалися венозної операції нижніх кінцівок;
  • оперовані в області органів малого тазу;
  • операції, які тягнуть за собою довгий період реабілітації, що виражається в постільному режимі;
  • різні ритмічні порушення серця;
  • вік після 50 років;
  • операції для усунення наслідків ожиріння.

Також це обличчя, які схильні до захворювання судин нижньої частини:

  1. флеботромбоз – захворювання, при якому відбувається утворення кров’яних згустків в глибоких венах, які заважають природному току крові;
  2. тромбофлебіт– венозний захворювання, що характеризується утворенням тромбу в просвіті вени запальної діяльності стінок вен;
  3. варикоз – зовні помітне набухання вен, в частих випадках на ногах, мають блакитний відтінок;
  4. ПТФС – посттромбофлебітичний синдром, патологія вен, важко піддається лікуванню. Проявляється при виникненні тромбів в районі глибоких вен. В основному виникає в нижніх кінцівках.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Медики виділяють такі сприятливі фактори, при яких максимально часто виявляється тромб у легенях. Наслідки патології вкрай небезпечні. Тому необхідно уважно поставитися до здоров’я тим людям, у яких спостерігаються нижченаведені фактори:

  • знижена фізична активність;
  • вік більше 50 років;
  • онкологічні патології;
  • хірургічні втручання;
  • серцева недостатність, інфаркт;
  • травматичні пошкодження;
  • варикоз;
  • застосування гормональних контрацептивів;
  • ускладнення пологів;
  • еритремія;
  • надмірна вага;
  • генетичні патології;
  • системний червоний вовчак.

Іноді можуть діагностуватися тромби в легенях у жінок після пологів, особливо важких. Як правило, такого стану передує утворення згустку у стегні або ікрі. Він дає про себе знати болем, підвищеною температурою, почервонінням або навіть пухлиною. Про такий патології слід негайно повідомити лікаря, щоб не посилювати патологічний процес.

Характерна симптоматика

Якщо тромб в легенях, симптоми (обов’язкові) у пацієнта наступні:

  1. Задишка, раптово виникла з незрозумілих причин.
  2. Спостерігається збільшення серцевих скорочень (за одну хвилину більше 100 ударів).
  3. Блідість шкірних покривів з характерним сірим відтінком.
  4. Больовий синдром, що виникає в різних відділах грудини.
  5. Порушення перистальтика кишечника.
  6. Різке кровонаповнення шийних вен і сонячного сплетіння, спостерігається їх вибухання, помітна пульсація аорти.
  7. Дратується очеревина — стінка досить напружена, виникає біль під час обмацування живота.
  8. Шуми в серці.
  9. Сильно знижується тиск.

У пацієнтів, у яких виявляється тромб в легенях, вищеназвані ознаки присутні обов’язково. Однак ні один з цих симптомів не належить до специфічних.

Крім обов’язкових ознак, можуть розвинутися наступні стани:

  • лихоманка;
  • кровохаркання;
  • непритомність;
  • біль у грудині;
  • блювання;
  • судомна активність;
  • рідина в грудині;
  • коматозний стан.

Рецидивуюча ТЕЛА

Дана патологія здатна повторюватись у пацієнтів кілька разів протягом життя. У цьому випадку мова йде про рецидивуючій формі тромбоемболії. Близько 10-30% пацієнтів, що перенесли одного разу таке захворювання, схильні до повторних епізодів ТЕЛА.

У одного хворого може спостерігатися різну кількість нападів. У середньому їх кількість варіюється від 2 до 20. Безліч перенесених епізодів патології являє собою закупорку дрібних гілок. Надалі ця патологія призводить до емболізації великих артерій. Формується масивна ТЕЛА.

Причинами розвитку рецидивуючої форми можуть стати:

  • хронічні патології дихальної, серцево-судинної систем;
  • онкологічні захворювання;
  • хірургічні втручання в ділянці живота.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Дана форма не володіє чіткими клінічними ознаками. Її характеризує стертий перебіг. Правильно діагностувати такий стан дуже складно. Найчастіше, невиражену симптоматику приймають через ознаки інших хвороб.

Рецидивуюча ТЕЛА може проявлятися наступними станами:

  • постійні пневмонії, що виникли з незрозумілої причини;
  • непритомні стану;
  • плеврити, що протікають протягом кількох діб;
  • напади задухи;
  • серцево-судинний колапс;
  • утруднене дихання;
  • збільшена частота скорочень серця;
  • підвищена температура, не устраняющаяся антибактеріальними медикаментами;
  • серцева недостатність, при відсутності хронічної патології легень або серця.

Дане захворювання може призвести до наступних ускладнень:

  • емфізема легень;
  • пневмосклероз — легенева тканина заміщується сполучною;
  • серцева недостатність;
  • гіпертензія легенів.

Рецидивуюча ТЕЛА небезпечна тим, що будь-який наступний епізод може спричинити за собою летальний результат.

Термінова допомога

Слід запам’ятати, якщо відірвався тромб в легенях, симптоматика у пацієнта може розвинутися блискавично. І так само швидко привести до смерті. Тому, при наявності ознак ТЕЛА слід забезпечити хворому повний спокій і негайно викликати кардіологічну «Швидку допомогу». Хворого госпіталізують у реанімаційне відділення.

Невідкладна допомога заснована на наступних заходах:

  1. Екстреної катетеризації центральної вени і введення ліків «Реополіглюкін» або глюкозо-новокаїнової суміші.
  2. Здійснюється внутрішньовенний введення препаратів: «Гепарин», «Дальтепарин», «Еноксапарин».
  3. Больовий ефект усувається наркотичними анальгетиками, такими як «Промедол», «Фентаніл», «Морін», «Лексир», «Дроперидол».
  4. Оксигенотерапія.
  5. Пацієнту вводять тромболітики: засоби «Стрептокіназа», «Урокіназа».
  6. У випадки аритмії підключають наступні препарати: «Сульфат магнію», «Дигоксин», «АТФ», «Раміприл», «Панангін».
  7. При наявності у пацієнта шокової реакції йому вводять «Преднізолон» або «Гідрокортизон», а також спазмолітики: «Но-шпу», «Еуфілін», «Папаверин».

 

1) підтримання життя хворого в перші хвилини ТЕЛА;

2) усунення смертельних рефлекторних реакцій;

3) ліквідація ембола.

Підтримання життя у випадках клінічної смерті хворих здійснюється насамперед проведенням реанімації. До першочергових заходів належать боротьба з колапсом за допомогою пресорних амінів, корекція кислотно-лужного стану, ефективна оксигенобаротерапия.

Знаходиться в артерії ембол викликає рефлекторні реакції, в силу чого важкі розлади гемодинаміки наступають нерідко і при немассивной ТЕЛА. Для усунення больового синдрому внутрішньовенно вводяться 4-5 мл 50%-ного розчину анальгіну і 2 мл дроперидола або седуксену.

При необхідності застосовуються наркотики. При вираженому больовому синдромі аналгезія починається з введення наркотиків в комбінації з дроперидолом або седуксеном. Крім знеболюючого ефекту при цьому пригнічується почуття страху смерті, зменшуються катехоламинемия, потреба міокарда в кисні і електрична нестабільність серця, поліпшуються реологічні властивості крові та мікроциркуляція.

З метою зменшення артериолоспазма і бронхоспазму застосовуються еуфілін, папаверин, но-шпа, преднізолон у звичайних дозах. Ліквідація ембола (основа патогенетичного лікування) досягається тромболітичної терапією, розпочату відразу ж після встановлення діагнозу ТЕЛА.

При відсутності тромболітичних препаратів показано постійне внутрішньовенне введення гепарину в дозі 1000 ОД на годину. Добова доза складе 24 000 ОД. При такому способі введення значно рідше наступають рецидиви ТЕЛА, надійніше попереджається ре-тромбоз.

При уточненні діагнозу тромбоемболії легеневої артерії, ступеня оклюзії легеневого кровотоку, локалізації ембола вибирається консервативний або хірургічний метод лікування.

При підозрі на появу ознак тромбоемболії легеневих артерій, які можуть супроводжуватися вираженим болем у грудях, кашлем, кровохарканням, втратою свідомості, задишкою, сильною лихоманкою, необхідно якомога швидше викликати бригаду швидкої допомоги, докладно пояснивши симптоми хворого.

При тромбоемболії легеневої артерії невідкладну допомогу на догоспітальному етапі проводять з призначенням строго горизонтального положення хворого; знеболенням Фентанілу (0,005%) 2 мл з 2 мл 0,25% Дроперидола, або Анальгіну 3 мл 50% з Промедолу 1 мл 2% внутрішньовенно;

внутрішньовенні ін’єкції Гепарину в дозировкеед струминно; при виражених ознаках зупинки дихання проводять терапію дихальної недостатності; при порушеннях серцевого ритму, обумовленого при прослуховуванні хворого, проводять терапію по встановленню нормального серцевого ритму та профілактику аритмії; при клінічної смерті проводять заходи реанімаційного характеру.

При тяжкій або середньотяжкій тромбоемболії легеневих артерій для проведення інфузійної терапії необхідно екстрене введення катетера в центральну вену.

При гострій серцевій недостатності вводять Лазикс 5-8 мл 1% в/в, при сильної задишки Промедолу 2% у дозі 1 мл в/в.

Для проведення оксигенотерапії використовують Еуфілін по 10 мл 2,5% внутрішньовенно (не застосовується при підвищеному АТ!).

При зниженні рівня артеріального тиску підшкірно вводять Кордіамін 2 мл

Якщо ж біль при тромбоемболії гілок легеневих артерій протікає разом з колапсом, то внутрішньовенно вводять Норадреналін 1мл 0,2% в 400 мл глюкози зі швидкістю 5 мл/хв, при цьому контролюючи артеріальний тиск.

Показана госпіталізація хворого у відділення з інтенсивною терапією.

Способи боротьби з ТЕЛА

Реанімаційні заходи дозволяють відновити кровопостачання легенів, не допустити розвитку у пацієнта сепсису, а також захистити від формування легеневої гіпертонії.

Однак після надання першої допомоги хворий потребує продовження лікування. Боротьба з патологією спрямована на запобігання рецидивів захворювання, повне розсмоктування згустку крові.

На сьогоднішній день існує два способи усунути тромби в легенях. Методи лікування патології наступні:

  • тромболітична терапія;
  • хірургічне втручання.

Тромболітична терапія

Медикаментозне лікування грунтується на таких ліках, як:

  • «Гепарин»;
  • «Стрептокіназа»;
  • «Фраксипарин»;
  • тканинний активатор плазміногену;
  • «Урокіназа».

Такі препарати дозволяють розчиняти тромби і перешкоджають утворенню нових згустків.

Ліки «Гепарин» вводять пацієнту внутрішньовенно протягом 7-10 днів. При цьому ретельно контролюють показники згортання крові. За 3-7 днів до закінчення лікування хворому призначають один з наступних препаратів в таблетованій формі:

  • «Варфарин»;
  • «Тромбостоп»;
  • «Кардіомагніл»;
  • «Тромбо АСС».

Контроль за згортанням крові триває. Прийом призначених таблеток триває (після перенесеного ТЕЛА) близько 1 року.

Ліки «Урокіназа», «Стрептокіназа» вводять протягом доби внутрішньовенно. Таку маніпуляцію повторюють 1раз в місяць. Застосовується внутрішньовенно та тканинної активатор плазміногену. Разова доза повинна вводитися протягом кількох годин.

Тромболітична терапія не проводиться після хірургічних втручань. Також вона заборонена у разі патологій, які можуть ускладнитися кровотечею. Наприклад, виразкової хвороби. Оскільки тромболітичні ліки здатні підвищувати ризик виникнення кровотеч.

Хірургічне лікування

Таке питання піднімається тільки при ураженні великої області. У цьому випадку необхідно оперативно видалити локалізується тромб у легенях. Лікування рекомендується наступне. Спеціальною технікою з посудини видаляється тромб. Така операція дозволяє повністю усунути перешкоду на шляху кровотоку.

Складне оперативне втручання здійснюється, якщо закупорені великі гілки або стовбур артерії. У цьому випадку необхідно відновлювати кровоток майже на всій площі легені.

Першу успішну операцію при тромбоемболії легеневої артерії провів учень Ф. Тренделенбурга М. Кіршнер у 1924 р. Багато хірурги робили спроби эмболотромбэктомии з легеневої артерії, але число хворих, померлих під час операції, було значно більше, чим її перенесли. У 1959 р. К.

Vossschulte і Н. Stiller запропонували виконати цю операцію в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен трансстернальным доступом. Методика забезпечувала широкий вільний доступ, швидкий підхід до серця і усунення небезпечної дилатації правого шлуночка.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Пошук більш безпечних способів эмболэктомии привів до використання загальної гіпотермії (P. Allison et al., 1960 р.), а потім і штучного кровообігу (Тобто Sharp, 1961 р.; D. Cooley et al., 1961 р.).

У нашій країні методику эмболэктомии в умовах оклюзії порожнистих вен розробили та успішно застосовують B. C. Савельєв та співавт. (1979). Автори вважають, що легенева эмболэктомия показана тим, кому загрожує смерть від гострої серцево-легеневої недостатності або розвитку важкої постэмболической гіпертензії малого кола кровообігу.

1 Операція в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен.

2. Эмболэктомия через головну гілка легеневої артерії.

3. Оперативне втручання в умовах штучного кровообігу.

Застосування першої методики показано при масивної емболії стовбура або обох гілок легеневої артерії. В разі переважного одностороннього ураження більш виправдана эмболэктомия через відповідну гілка легеневої артерії.

  • тромбоемболію стовбура і головних гілок легеневої артерії;
  • тромбоемболію головних гілок легеневої артерії при стійкій гіпотензії (при тиску в легеневій артерії нижче 50 мм рт. ст.)

Відносними показаннями служать тромбоемболія головних гілок легеневої артерії при стабільній гемодинаміці і вираженої гіпертензії в легеневій артерії і правих відділах серця.

  • важкі супутні захворювання з несприятливим прогнозом, наприклад рак;
  • захворювання серцево-судинної системи, при яких успіх операції сумнівний, а ризик її не виправданий.

Ретроспективний аналіз можливостей эмболэктомии у хворих, померлих від масивної емболії, показав, що на успіх можна розраховувати лише в 10-11% випадків і навіть при вдало виконаної эмболэктомии не виключена можливість повторної емболії.

Отже, основним напрямом у вирішенні проблеми має бути профілактика. ТЕЛА – не фатальна стан. Сучасні методи діагностики венозних тромбозів дозволяють прогнозувати небезпеку виникнення тромбоемболії та здійснити її профілактику.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Перспективним слід вважати метод ендоваскулярної роторної дезобструкции легеневої артерії (ЭРДЛА), запропонований Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild і співавт. (1998) і застосований у досить великої кількості хворих Ю. Б.

Бобровим (2004 р.). Ендоваскулярна роторна дезобструкция головних і пайових гілок легеневої артерії показана хворим з масивної тромбоемболією, особливо при її оклюзивною формі. Виконується ЭРДЛА під час ангиопульмонографии з допомогою спеціального пристрою, розробленого Т.

Schmitz-Rode (1998). Принцип методу полягає в механічному руйнуванні масивних тромбоэмболов в легеневих артеріях. Він може бути самостійним способом лікування при протипоказаннях або неефективності тромболітичної терапії або передувати тромболизису, що значно збільшує його ефективність, скорочує час його проведення, дозволяє знизити дозування тромболітичних препаратів та сприяє зниженню кількості ускладнень.

Виконання ЭРДЛА протипоказано при наявності ембола-наїзника в легеневому стовбурі з-за ризику оклюзії головних гілок легеневої артерії за рахунок міграції фрагментів, а також у хворих з неокклюзивной і периферичної формою емболії гілок легеневої артерії.

Профілактика хвороби

Захворювання тромбоемболія володіє тенденцією до рецидивуючого перебігу. Тому важливо не забувати про спеціальних профілактичних заходах, які здатні захистити від повторного розвитку важкої і грізної патології.

Такі заходи вкрай важливо проводити у людей, що володіють високим ризиком розвитку даної патології. До цієї категорії належать обличчя:

  • старше 40-ка років;
  • перенесли інсульт або інфаркт;
  • володіють надмірною вагою;
  • анамнез яких містить епізод тромбозу глибоких вен або ТЕЛА;
  • перенесли операції на грудній клітці, ногах, органах малого таза, живота.

Профілактика включає в себе вкрай важливі заходи:

  1. УЗД вен ніг.
  2. Регулярний введення під шкіру препаратів «Гепарин», «Фраксипарин» або ін’єкція у вену ліки «Реополіглюкін».
  3. Накладання тугих пов’язок на ноги.
  4. Здавлювання спеціальними манжетами вен гомілки.
  5. Перев’язування ножних великих вен.
  6. Імплантація кава-фільтрів.

Останній метод є прекрасною профілактикою розвитку тромбоемболії. Сьогодні розроблені різноманітні кава-фільтри:

  • «Мобін-Уддина»;
  • «тюльпан Гюнтера»;
  • «Гринфильда»;
  • «Пісочний годинник».

При цьому пам’ятайте, що такий механізм вкрай складно встановити. Неправильно введений кава-фільтр не тільки не стане надійною профілактикою, але і здатний спричинити збільшення ризику виникнення тромбозу з подальшим розвитком ТЕЛА.

Тромбоемболія гілок гілок легеневої артерії

Проблеми профілактики при тромбоемболії легеневої артерії полягають у запобіганні факторів ризику: ожиріння, варикозу вен на ногах, куріння.

Рекомендації пацієнтам до і після оперативних втручань – проводити бинтування ніг, носити компресійні гольфи – слід обов’язково виконувати.

Для «сидячих» професій, а також при тривалому положенні стоячи необхідні перерви з виконанням вправ, що поліпшують функції вен з прокачування крові.

Обережність потрібна жінкам, що приймають контрацептиви зі стероїдними гормонами, слід перевіряти згортання крові.

Проведення внутрішньосудинних маніпуляцій зі встановленням катетера вимагає профілактичного введення антикоагулянтів, перебування пацієнта в стаціонарі з метою спостереження, наступної диспансеризації.

  • Як можна більш рання активізація, вставання з ліжка і ходіння.
  • Носіння еластичних панчох.
  • Терапевтичні пацієнти, що мають один чи більше факторів ризику.
  • Пацієнти старше 40 років, які перенесли операцію, не мають факторів ризику.
  • Носіння еластичних панчох.
  • Пневмомасаж. На ногу, по всій її довжині, поміщають манжету, в яку подають повітря з певною періодичністю. У підсумку здійснюється поперемінне здавлювання ніг в різних місцях. Ця процедура активує кровообіг і покращує відтік лімфи з нижніх кінцівок.
  • Застосування надропарина кальція або еноксапарину натрію в профілактичних цілях.
  • Гепарин, надропарин кальцію або еноксапарин натрію в профілактичних цілях.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Носіння еластичних панчох.
  • Гепарин, надропарин кальцію або еноксапарин натрію.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Варфарин, або надропарин кальцію, або еноксапарин натрію.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Носіння еластичних панчох.
  • Варфарин, або надропарин кальцію, або еноксапарин натрію.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Гепарин, надропарин кальцію або еноксапарин натрію.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Носіння еластичних панчох.
  • Надропарин кальцію або еноксапарин натрію.
  • Пневмомасаж ніг.
  • Надропарин кальцію або еноксапарин натрію.

1) попередження виникнення периферичних венозних тромбозів в післяопераційному періоді;

2) при вже сформованому венозному тромбозі необхідно проводити лікування для запобігання відриву тромботичних мас і їх закидання в легеневу артерію.

Для попередження післяопераційних тромбозів вен нижніх кінцівок і таза застосовують два види профілактичних заходів: неспецифічну і специфічну профілактику. Неспецифічна профілактика включає боротьбу з гіподинамією в ліжку і поліпшення венозного кровообігу в системі нижньої порожнистої вени.

Специфічна профілактика периферичних венозних тромбозів передбачає застосування антиагрегантів і антикоагулянтів. Специфічна профілактика показана тромбоопасным хворим, неспецифічна – усім без винятку.

  • эмболоопасные (флотирующие) тромби в нижньої порожнистої вени, клубових і стегнових венах, ускладнені або неускладнені ТЕЛА;
  • масивна тромбоемболія легеневої артерії;
  • повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено.
  • у хворих літнього і старечого віку при тяжких супутніх захворюваннях і високого ступеня ризику операції;
  • у хворих, які нещодавно перенесли оперативне втручання на органах черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору;
  • при рецидиві тромбозу після тромбэктомии з илиокавального і клубово-стегнового сегментів;
  • у хворих з гнійними процесами в черевній порожнині і в за-брюшинном просторі;
  • при різко вираженому ожирінні;
  • при вагітності строком більше 3 міс;
  • при старих неокклюзивных тромбозах илиокавального і клубово-стегнового сегментів, ускладнених ТЕЛА;
  • при наявності ускладнень з боку раніше встановленого кава-фільтра (слабка фіксація, загроза міграції, неправильний вибір розміру).

Найбільш серйозним ускладненням встановлення кава-фільтрів є тромбоз нижньої порожнистої вени з розвитком хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, яка спостерігається, за даними різних авторів, у 10-15% випадків.

Однак, це невисока ціна за ризик можливої ТЕЛА. Кава-фільтр сам по собі може бути причиною тромбозу нижньої порожнистої вени (НПВ) при порушенні згортаючих властивостей крові. Виникнення тромбозу в пізні після імплантації фільтра терміни (через 3 міс) може бути обумовлено і захопленням емболів, і тромбогенным впливом фільтра на судинну стінку і протікає кров.

Тому в даний час у ряді випадків передбачається установка тимчасового кава-фільтра. Імплантація постійного кава-фільтра доцільна при виявленні порушень згортальної системи крові, що створюють небезпеку рецидиву ТЕЛА протягом життя пацієнта. В інших випадках можлива установка тимчасового кава-фільтра терміном до 3 міс.

Імплантація кава-фільтра, не вирішує повністю процес тромбоутворення і тромбоемболічних ускладнень, тому постійна медикаментозна профілактика повинна проводитися протягом усього життя пацієнта.

Серйозним наслідком перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, незважаючи на проведене лікування, є хронічна оклюзія чи стеноз головного стовбура або головних гілок легеневої артерії з розвитком важкої гіпертензії малого кола кровообігу.

Цей стан називається «хронічна постэмболическая легенева гіпертензія» (ХПЭЛГ). Частота розвитку даного стану після тромбоемболії артерій великого калібру становить 17%. Провідним симптомом ХПЭЛГ є задишка, яка може спостерігатися навіть у спокої.

Хворих часто турбує сухий кашель, кровохаркання, болі в серці. Як результат гемодинамічної недостатності правих відділів серця спостерігаються збільшення печінки, розширення та пульсація яремних вен, асцит, жовтяниця.

На думку більшості клініцистів, прогноз при ХПЭЛГ вкрай несприятливий. Тривалість життя таких хворих, як правило, не перевищує трьох-чотирьох років. При вираженій клінічній картині постэмболических поразок легеневих артерій показане оперативне втручання – интимотромбэктомия.

Результат втручання визначається тривалістю захворювання (термін оклюзії не більш 3 років), рівнем гіпертензії в малому колі (систолічний тиск до 100 мм рт. ст.) і станом дистального легенево-артеріального русла. Адекватним оперативним втручанням можна досягти регресії важкої ХПЭЛГ.

Тромбоемболія легеневої артерії є однією з найбільш важливих проблем медичної науки і практичної охорони здоров’я. В даний час є всі можливості для того, щоб знизити летальність від цього захворювання.

Не можна миритися з думкою, що ТЕЛА є щось фатальне і непредотвратимое. Накопичений досвід говорить про зворотне. Сучасні методи діагностики дозволяють прогнозувати результат, а своєчасне і адекватне лікування дає успішні результати.

Необхідно удосконалювати методи діагностики і лікування флеботромбозів як основного джерела емболії, підвищувати рівень активної профілактики та лікування пацієнтів хронічною венозною недостатністю, виявляти хворих з факторами ризику і вчасно їх санувати.

Вибрані лекції з ангіології. Е. П. Кохан, В. К. Zavarina

ВАМ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ