Гістогенез саркоми Капоші
Картина поліморфна, залежить від тривалості існування елемента і від переважання того чи іншого морфологічного компонента. У початкових стадіях хвороби (плямисті елементи, поверхневі бляшки) в сітчастому шарі дерми є периваскулярні проліферати різних розмірів, що складаються з округлих клітин з великими ядрами, серед яких можна бачити лімфоїдні елементи, гістіоцити, іноді плазмоцити.
У пролифератах нерідко формуються судини, що представляють собою скупчення концентрично розташованих витягнутих клітин. Місцями виявляються вогнища крововиливів і відкладення гемосидерину, що патогномонично для ранніх стадій саркоми Капоші.
У більш зрілих елементах (вузлики, інфільтровані бляшки, вузли) гістологічна картина має кілька варіантів в залежності від переважання в них тих чи інших складових компонентів пролиферируюших клітин і новоутворених веретеноподібних клітин.
У разі переважання судинного компонента (ангиоматозный варіант) в осередку ураження визначається велика кількість судин – як предсуществующих, так і новостворених, які перебувають у різних стадіях диференціювання.
Останні можуть бути різного типу: капіляри, артеріоли, венули і лімфатичні щілини. Багато тонкостінні судини різко розширені і переповнені кров’ю, утворюють лакуни типу “кров’яних озер”. Іноді переважає проліферація лімфатичних судин, в результаті чого картина може нагадувати таку при лимфангиоме, особливо якщо деякі судини гроновидний розширені.
В осередках проліферації витягнуті клітини (фибробластический варіант) формують пучки, що переплітаються в різних напрямках. Ці клітини мають витягнуті ядра, подібні по структур з такими у фібробластів.
При електронно-мікроскопічному дослідженні виявлено, що в їх цитоплазмі знаходять велику кількість рибосом і полісом, вакуолі, розширені цистерни энлоплазматической мережі, лізосомальні структури. Ядра з великими ядерцями, витягнуті. Гетерохроматин розподіляється поблизу ядерної оболонки.
Серед клітин в значній кількості зустрічаються дуже активні форми, що характеризуються наявністю в цитоплазмі великої кількості лізосомальних структур, різко розширених цистерн ендоплазматичної мережі.
Досить багато мітозів. Проліферація вірі иенообразных клітин може бути дифузною, що займає всю товщу дерми, або обмеженою у вигляді вузлів, оточені сполучнотканинною капсулою. Між веретенообразными клітинами видно вільно лежать еритроцити, просвіти новоутворених судин н крововиливи.
При змішаному варіанті гістологічно виявляють як ангиоматозные зміни, так і проліферацію веретеноподібних клітин. У цих випадках в тканини дуже багато гемосидерину.
У регресуючим осередках поступово наростають фибробластические зміни з запустінням судин, гомогенізацією, а іноді і гиалинозом колагенової субстанції. Проте навіть у таких випадках нерідко можна бачити периваскуляриые проліферати з молодих недиференційованих клітин округлої форми з домішкою лімфоїдних елементів і плазмоцитів, а також новоутворення судин, що є морфологічним виразом подальшого прогресування процесу.
Слід зазначити, що в гістологічної картині саркоми Капоші якого-небудь паралелізму з клінічною картиною та перебігом захворювання не зазначається, має місце лише переважання того або іншого структурного компонента (ангиоматозный, фнбробластический і змішаний).
Незважаючи на велику кількість робіт з гистогенезу саркоми Капоші, про і сходження типових для неї веретеноподібних клітин повністю не з’ясовано. Ультраструктурні дані показують, що пухлина складається в основному з клітин з характеристикою ендотелію і фибробластоподобных елементів, серед яких знаходяться переважно атипові лімфоцити.
Клітини ендотеліального походження, як правило, оточені базальною мембраною, фибробластоподобные клітини з ознаками високої функціональної активності, а лімфоцити мають дуже вузьку цитоплазму з високою електронною щільністю, майже не містить органел, і електронно-щільне ядро, що свідчить про їх слабкої активності.
Дослідження останніх років, які виходять з уявлень про систему мононуклеарних фагоцитів, свідчать про можливості залучення ендотеліоцитів і стромальних фібробластів в процеси імунної відповіді і пухлинної проліферації. E. R.
Aschida і співавт. (1981) встановили, що клітини ендотелію беруть участь в імунних реакціях, активації Т-лімфоцити. Вони на своїй поверхні мають рецептори до Fc-фрагменту IgG і С3-компоненту комплементу.
Вони можуть взаємодіяти з иммунокомпетентньши клітинами, секретирующими різні медіатори, в тому числі простагландин Е1 і гепарин, які володіють здатністю стимулювати ангіогенез. Иммуноморфологическое виявлення маркера ендотелію – антигену фактора VIII (білка, специфічного для ендотеліоцитів) у багатьох клітинах саркоми Капоші свідчить про їх эндотелиальном походження. В. А.
Казанцева і співавт. (1986) в результаті комплексного дослідження біоптатів з вогнища ураження з застосуванням електронно-мікроскопічних, иммуноморфологических, радиоавтографических методів підтвердили походження пухлинних елементів з ендотелію і навколосудинних фибробластоподобных клітин, що володіють високою функціональною активністю.
Автори виявили також, особливо в вузликових елементів з наявністю великої кількості веретеноподібних клітин, високий вміст колагену IV типу, тобто колагену базальних мембран, продукованого як ендотеліоцитів, так і перицитами.
Радиоавтографическое дослідження дозволило авторам встановити активне включення 3Н-тимидина в эндотелиоциты проліферуючих капілярів, так і в околососудистые клітини, що свідчить про активний синтез ДНК і можливості їх вступати в мітоз.
Аналіз наведених даних дає підставу вважати, що в гистогенезе саркоми Капоші беруть участь як эндотелиоциты, так і околососудистые плюрипотентні недиференційовані клітини.
Гистопатология
Гістологічно виділяють дві основні ознаки: безладне освіта судин і проліферацію веретеноподібних клітин.
На ранній стадії (в плямистих елементах, поверхневих бляшках) в сітчастому шарі дерми виявляють периваскулярні інфільтрати, які складаються з округлих клітин з великими ядрами (лімфоїдні елементи, гістіоцити, рідко плазмоцити).
У пролифератах нерідко виявляють судини, невеликі вогнища крововиливів і відкладення гемосидерину, що є патогномонічним навіть для ранніх стадій саркоми Капоші. Більш зрілі елементи (вузлики, інфільтративні бляшки, вузлувато-пухлиноподібні утворення) характеризуються проліферацією судин (ангиоматозный варіант) і утворенням веретеноподібних клітин (фибробластический варіант).
В осередках проліферації є веретеноподібні клітини, які розташовуються у вигляді тяжів, що переплітаються в різних напрямках. Ці клітини мають витягнуті ядра, подібні за структурою з такими у фібробластів.
Саркома Капоші є найбільш характерним дерматологічним проявом ВІЛ-інфекції. Захворювання починається в молодому віці з появи блідо-рожевих плям і папул, які повільно збільшуються в розмірах, купуючи фіолетовий або коричневий колір.
По периферії основного вогнища з’являються точкові геморагії. У початковій стадії захворювання шкірні прояви нагадують гемангіому, піогенну гранулему, дерматофиброму, экхимоз. У пізніх стадіях захворювання шкірні прояви стають більш характерними, збільшуються інфільтрація і виразка вогнищ ураження.
У ВІЛ-інфікованих хворих уражаються слизові оболонки рота, статевих органів і кон’юнктиви.
Герпетичні висипання у ВІЛ-інфікованих можуть виникати на будь-яких ділянках шкіри і слизових оболонок, найчастіше на губах, статевих органах, гомілках і в перианальной області, особливо у чоловіків-гомосексуалістів.
Висипання швидко перетворюються в великі хворобливі, довгостроково незагойні виразки з неправильними фестончатими краями. При атиповому перебігу клінічні ознаки герпесу можуть нагадувати вітряну віспу або імпетиго.
У ВІЛ-інфікованих хворих, крім ураження шкіри і слизових оболонок зустрічається герпетичний проктит, який іноді приймає вигляд болючою набряклою еритеми в перианальной області.
Різнобарвний лишай у ВІЛ-інфікованих осіб має свої особливості: процес носить поширений характер, по клінічній картині нагадує інші дерматози (рожевий лишай, себорейний дерматит); відзначається інфільтрація і * ліхеніфікація шкіри.
Кандидозної ураження слизової рота, глотки, стравоходу, вульви і піхви часто зустрічається у ВІЛ-інфікованих хворих, а кандидоз рота і глотки є першим проявом Сніду.
Несподіване виникнення кандидозу слизових оболонок у молодих людей, що не брали тривалий час кортикостероїди, цитостатики або антибіотики, служить приводом для обстеження на ВІЛ-інфекцію.
Існують 4 клінічні форми кандидозу порожнини та глотки: молочниця (псевдомембранозний кандидоз), гіперпластичний кандидоз (кандидозна лейкоплакія), атрофічний кандидоз і заєда (кандидозний хейліт).
У ВІЛ-інфікованих хворих часто відмічається поєднане ураження шкіри і слизових оболонок, захворювання протікає дуже важко, утворюються хворобливі виразки, кандидозні абсцеси мозку, печінки та інших органів.
У хворих з ВІЛ-інфекцією нерідко зустрічаються гострокінцеві кондиломи і по мірі наростання імуносупресії вони стають множинними, вражають великі ділянки шкіри та слизової. Проведена терапія малоефективна.
Саркома Капоші – многоочаговая судинна пухлина, що вражає шкіру, слизові оболонки і внутрішні органи. Розвиток саркоми Капоші пов’язують з вірусом герпесу людини 8-го типу, який вперше виявили в шкірі хворого з цією пухлиною.
На відміну від ендемічного та класичного варіантів захворювання, епідемічну форму саркоми реєструють лише у ВІЛ-інфікованих пацієнтів (переважно у гомосексуалістів). У патогенезі саркоми Капоші провідну роль відводять не злоякісного переродження клітин, а порушення продукції цитокінів, що контролюють клітинну проліферацію. Інвазивний ріст для даної пухлини не характерний.
Показання та особливості застосування
Для дорослих борний спирт призначається при гострому і хронічному зовнішньому отиті. Турунди (невеликі вузькі марлеві тампони) змочують розчином, вводять всередину слухового проходу. Для обробки уражених ділянок шкіри при гнійному запаленні (піодермії) шкіру обробляють протираниями.
10%-ний розчин з гліцерином застосовують для змазування попрілостей, при кольпітах. При лікуванні педикульозу використовують мазь. При операціях після усунення середнього отиту може використовуватися порошок – проводять инсуффляцию або вдування.
Борний спирт у вухо
Якщо виявлені симптоми отиту, всередину раковини потрапили мікроби, допоможе борний спирт у вухо дитині. Вже після першої процедури настає полегшення, стихає біль. Інструкція по його застосуванню:
- нагріти медикамент до кімнатної температури на водяній бані (холодне засіб може призвести до різкого посилення вушних болю);
- капнути по одній краплі всередину кожного вуха дитини;
- через хвилину ввести невеликий ватний джгутик, щоб той ввібрав залишки вологи;
- повторювати двічі за добу, поки не наступить поліпшення.
Дорослим при комплексній терапії можна використовувати краплі і ватні компреси на ніч. У першому випадку капайте теплий спирт по 3 краплі тричі за день в положенні лежачи. У другій ситуації просочіть турунди з марлі і вати в засобі, закладіть у вушний прохід на ніч.
Щоб терапія стала ефективнішою, очистіть слуховий прохід від вушної сірки. Візьміть розчин перекису водню, закапайте 4-5 крапель всередину вуха, через кілька хвилин нахиліть голову, щоб залишки сірки витекли, прочистіть прохід ватною паличкою.
Для лікування прищів
З-за антисептичного властивості спирт ефективно скорочує кількість прищів на обличчі та інших шкірних поверхнях. Є кілька рецептів для позбавлення від запалень:
- Змішайте борний спирт 3%, саліцилову кислоту 1-2%, з чайною ложкою цинкової мазі, збовтайте. Дайте настоятися протягом двох годин, відправте на полицю холодильника. Перед застосуванням збовтайте, наносити на проблемні ділянки двічі за день.
- При появі прищів 4 столові ложки борного і саліцилового спирту змішайте з 10 таблетками Левоміцетину, розчиніть, наносите на шкіру двічі за добу.
- З’єднайте по 50 мл розчину борного і саліцилового спирту, 7 г Стрептоциду і сірки, наносите на шкіру ввечері, через 20 хвилин – зволожуючий крем.
- Залийте по 4 таблетки Кліндаміцину і Аспірину 50 мл медичного спирту і борного спирту (навпіл). Збовтайте, обробляйте перед сном курсом 10-14 днів. Повторіть курс через півмісяця.
Як правило, борний спирт використовують у наступних випадках:
- при гіпергідрозі ніг і рук (підвищена пітливість);
- у ролі противозудного і дезинфікуючий засіб при різних дерматозах — піодермії, нейродерміті, псоріазі, дерматомікозі, екземі.
Крім цього, часто проводять лікування вуха борним спиртом при виявленні отиту. Існує два основних способи — закопування і використання турунд. Кожен з них повинен застосовуватися по відповідним правилам, щоб уникнути ускладнень та небажаних побічних дій.
Так, при закапуванні борного спирту його обов’язково слід підігріти до температури тіла. В іншому випадку застосування холодних крапель призведе до посилення больового синдрому. Дорослим закапують по 3 краплі в кожне вухо до 4-х разів на день. Маніпуляцію проводять у положенні лежачи, застосовуючи піпетку з заокругленим кінцем.
Важливо пам’ятати, що при підозрі на перфорацію барабанної перетинки закапувати у вуха будь-який лікарський засіб суворо заборонено. Це може призвести до приглухуватості або повної втрати слуху, а також до системного впливу препарату з непередбачуваними наслідками (у лікарській практиці описані навіть смертельні наслідки неправильного лікування банального отиту, особливо серед дітей раннього віку).
Борний спирт у вухо краще вводити з допомогою турунд. Для цього з вати слід викурити тонкий гніт, нанести на нього кілька крапель розчину і обережно вставити в слуховий прохід. Дану процедуру рекомендується проводити на ніч.
Варто відзначити, що перед закапуванням препарату або перед застосуванням турунд необхідно очистити слуховий прохід від вушної сірки. Для цього у вуха закапують по 5 крапель 3% розчину перекису водню і нахиляє голову так, щоб він вийшов назовні. Після цього розм’якшення сірка легко видаляється з допомогою ватної палички.
Треба пам’ятати, що самолікування може бути шкідливим. При появі болю у вусі слід негайно звернутися до лікаря-отоларинголога для професійного огляду і встановлення причин неприємних симптомів.
Як і будь-який інший препарат, борний спирт слід використовувати строго за призначенням, враховуючи можливі побічні ефекти і протипоказання, серед яких можна назвати такі:
- Підвищена чутливість організму до борної кислоти.
- Порушення роботи нирок.
- Хронічний мезотемпанит — запальне ураження слизової оболонки середнього вуха.
- Будь-які захворювання або стани, що супроводжуються пошкодженням барабанної перетинки.
- Не можна застосовувати борний спирт при вагітності, а також обробляти їм молочні залози в період лактації.
- В інструкції до препарату вказано, що даний розчин заборонено використовувати в педіатричній практиці, але, незважаючи на це, батьки часто використовують його для лікування дітей.
- Даний засіб за своєю природою є антисептиком, який чинить ефективну антибактеріальну дію, бореться з грибком. З цієї причини його використовують для усунення захворювань середнього вуха і при наявності проблем з зовнішнім.
- Даний препарат сприяє згортання білкових структур патогенних клітин, він слабшає проникність клітин, що є причиною уповільнення зростання поганих мікроорганізмів. Тому він стане не тільки дієвим засобом при отиті, але і надасть хорошу профілактичну дію.
- Для усунення отиту використовується 3% спиртовий розчин. У більш важких ситуаціях застосовується 5% спиртовий розчин.
- Незважаючи на те, що речовина досить широко поширене, є доступним засобом, який надає позитивний вплив на вуха, воно не є найкращим засобом з усіх існуючих. Сьогодні є багато більш підходящих засобів, що викликають менше побічних дій. Вони також досить швидко вирішують подібні проблеми.
- Речовина відрізняється токсичністю, тому довго використовувати його не можна. При досить тривалому застосуванні для лікування вух засіб може стати причиною інтоксикації організму. Тому з ним треба поводитися акуратно. Не можна тримати його в доступних для дітей місцях, щоб вони випадково не проковтнули його. Навіть у невеликих кількостях цей спирт призводить до летального результату. Найбільш небезпечними для дорослих є доза 5 — 20 м, а для дітей – 4 — 5 р.
- Капати вухо даними засобом потрібно дуже обережно. З-за того, що орган розташований на досить близькій відстані до мозку, речовина може викликати стан сп’яніння вже від 4-х крапель, закапанных за один раз.
- Суворо забороняється капати борний спирт у вухо при наявності пошкоджень, пов’язаних з барабанною перетинкою. У разі попадання будь-якого типу рідини в середнє вухо може почати розвиватися глухота. В таких випадках рекомендується використовувати турунди.
- Перед тим, як застосовувати цю функцію, необхідно чітко усвідомити, що борний спирт і борна кислота – дві абсолютно різні речі. Нерідко у людей виникає питання: «У вуха крапають борна кислота або спирт?». Дуже часто з-за того, що їх плутають, виникають досить серйозні проблеми.
- Борна кислота являє собою порошкоподібну речовину, яка в основному застосовується в якості рослинного добрива.
- Борний спирт – це лікарський засіб, що представляє собою суміш етилового спирту з розчином кислоти. Його зазвичай призначають людям, які хворіють на отит. Він досить доступний, тому сьогодні багато лікарі призначають його для лікування різних захворювань. Дія борного спирту спрямоване на боротьбу з бактеріями, які стають причиною отиту або тубоотіта.
- Сьогодні існує кілька основних способів, які використовуються при застосуванні борного спирту.
- Якщо заклало вухо, то потрібно зробити джгутики з марлі або вати, які будуть просочені спиртом. Після просочення їх необхідно вставити у вушний прохід. Рекомендується проводити таку процедуру перед сном і залишати джгути у вухах до самого ранку. Даний метод можна використовувати не тільки при отиті. В основному його використовують при підозрі на ушкодження барабанної перетинки. Т. к. краплі можуть тільки погіршити ситуацію в такому випадку, турунди з борним спиртом є найкращим виходом із ситуації.
- Зверніть увагу: турунди не впихуються у вуха, а вкручуються. Дуже часто з-за неправильного приміщення їх у вушні проходи виникають досить серйозні проблеми.
- Тривалість такого лікування становить від 3 до 5 днів. Якщо протягом цього строку ніяких поліпшень не з’явилося, потрібно звертатися до лікаря і починати застосовувати інший засіб, щоб не довести його до більш серйозного рівня.
- При появі хоч би одного з побічних ефектів потрібно також негайно звертатися до лора.
Борний спирт у вухо при отиті можна капати прямо в саме вухо. Однак, важливо чітко дотримуватися дозування, призначену лікарем. Перед використанням цього засобу таким чином консультація лікаря є обов’язковою. Дозування буде призначено на основі результатів, отриманих після огляду та деяких аналізів.
Стандартна дозування даного препарату така: 2-3 краплі в кожне з вух не більше 4 разів протягом доби.
- Перед безпосереднім застосуванням речовини необхідно виконати такі дії:
- очистіть слухові канали від накопиченої сірки, це необхідно для того, щоб речовина змогло напевно проникнути безпосередньо до місця запалення і вплинути на нього;
- для очищення вух спробуйте застосувати розчин, що складається з перекису водню (3%);
- у кожне вухо потрібно закапати не менше 5, але не більше 10 крапель такого розчину. Потім нахиліть голову в іншому напрямку і за допомогою ватного тампона або палички усуньте з вушного каналу залишки рідини;
- підігрійте борний спирт до температури, близької до температури тіла людини, тому вплив почнеться швидше;
- холодна речовина краще не капати, щоб болю у вусі не посилилися.
- Капати вуха борним спиртом потрібно тільки в лежачому положенні. При цьому потрібно трохи відтягнути мочку вуха, щоб слуховий прохід випростався. Капати потрібно за допомогою піпетки, що має закруглений кінець.
- Після потрапляння крапель у вухо необхідно залишатися в лежачому положенні протягом декількох хвилин, щоб вони змогли досягти місця запалення. Якщо є необхідність закапати обидва вуха, то спочатку закопується одне з них.
- Після цього потрібно почекати близько 10 хвилин і різким рухом нахилити голову в протилежну сторону. Це допоможе позбутися від більшої частини надлишку спирту. Решту потрібно видалити за допомогою ватного тампона. Закрийте даний вушний прохід іншим тампоном з вати. Таким же способом закапайте і друге вухо.
- Лікування слід продовжувати протягом тижня. Припиняти процедури раніше абсолютно безглуздо, оскільки швидко потрібного ефекту все одно досягти не вийде. Але, якщо після цього строку болю у вухах залишилися, то знадобиться термінова консультація лікаря. Можливо, він призначить яке-небудь інше засіб, до якого борний спирт стане допоміжним компонентом.
Особливі вказівки
Інструкція по застосуванню містить особливі вказівки, які не варто ігнорувати при використанні ліки:
- При всмоктуванні токсичний препарат може призвести до негативних системних ефектів, тому не можна застосовувати борний спирт у дітей в ранньому віці (можливі смертельні наслідки).
- Не допускайте попадання трипроцентного розчину спирту в очі, в іншому випадку протріть марлевим або ватним тампоном, промийте теплою водою.
- Борна кислота негативно впливає на плід, що розвивається при вагітності, під час лактації вона також заборонена, тому що відрізняється токсичністю.
- Засіб протипоказаний у дитячому віці до року.
- Не впливає на швидкість психомоторних реакцій, не заборонений до прийому при керуванні автотранспортом і роботу з небезпечними механізмами.
Показання та особливості застосування
Антиретровірусна терапія повинна починатися на підставі лабораторних свідченнях, а її зміни повинні ґрунтуватися на моніторингу таких параметрів, як рівень РНК ВІЛ у плазмі (вірусне навантаження) і кількість СD4 Т-клітин у периферичній крові.
Ці тести є найважливішими в оцінці вірусної реплікації, імунного статусу пацієнта і ризику прогресування хвороби. Спочатку вірусне навантаження визначалася лише з метою прогнозу захворювання, в даний час вона також служить тестом для оцінки результатів лікування пацієнтів.
Міжнародне співтовариство по Сніду провело у США спеціальну нараду з антиретровірусної терапії у дорослих з урахуванням консенсусу від грудня 1999 року. Це нарада в порівнянні з прийнятими в 1995 році рекомендаціями дало більш розширені відомості щодо моніторингу в процесі лікування з урахуванням визначення резистентності.
Крім того, було враховано поява нових антиретровірусних препаратів, зокрема, ефавіренцу, абакавіру та ампренавір, що дало підставу переглянути надані раніше рекомендації. Згідно з переглянутими рекомендаціями антиретровірусна терапія показана хворим:
- з рівнем ВІЛ РНК вище 30 000 копій/мл,
- рівнем CD4 лімфоцитів 350/mL,
- лікування також можна рекомендувати хворим з ВІЛ РНК від 5000 до 30000 копій/мл і рівнем CD4 лімфоцитів між 350 і 500 х 106/л,
- терапію можна також вважати показаної, якщо лімфоцити CD4 вище 500 х10’7л, а ВІЛ РНК від 5000 до 30000 копій/мл з урахуванням можливої прогресії захворювання у хворих з високим вірусним навантаженням.
Антиретровірусна терапія повинна починатися тільки після лікування серйозних опортуністичних захворювань.
У 2002 році антиретровірусна терапія (APT) хворим з ВІЛ інфекцією призначалася більш жорстко (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). У відповідності з цими рекомендаціями початок APT у раніше нелікованих хворих рекомендується при:
- симптоматичною ВІЛ інфекції,
- безсимптомної ВІЛ-інфекції при CD4 клітинах нижче 200 мл крові,
- безсимптомної ВІЛ-інфекції з CD4 вище 200 у випадках їх швидкого зниження або високого рівня вірусного навантаження, вище чим 50000-100000 РНК копій/мл
При цьому враховується ризик індивідуальної токсичності, взаємодії ліків, їх фармакокінетика. Велике значення надається зацікавленості хворого потяг і здатності бути прихильним до терапії.
Показаннями до початку APT є гостра ВІЛ-інфекція та стадії III А-Б та В, лабораторними показниками є: зниження CD4 лімфоцитів нижче 0,3×109 при підвищенні концентрації РНК ВІЛ у крові більше 60000 коп/мл
Якщо ці показники виявлені вперше, то для вирішення питання про APT необхідні повторні дослідження з інтервалом не менше 4-х тижнів, при цьому в стадію 3 А (2В за класифікацією 1999 року) призначається антиретровірусна терапія у вигляді моно – або дитерапии.
Кількісне вимірювання рівня РНК ВІЛ в плазмі рекомендується виконувати безпосередньо перед тим, як буде призначена антиретровірусна терапія і через 4-8 тижнів лікування, що дозволяє оцінити початкову ефективність.
У більшості пацієнтів за цей час відбувається швидке зниження вірусного навантаження (0,5 – 0,7 log,0, або приблизно З -5 разів), а через 12-16 тижнів вона стає нижче рівня визначення ({a}lt; 500 копій РНК/мл плазми).
Швидкість зниження вірусного навантаження індивідуальна і залежить від багатьох факторів: початкового рівня вірусного навантаження та кількості СВ4ГГ-клітин. наявності попередньої терапії неї тривалості, а також присутності опортуністичних інфекцій і прихильності пацієнта до обраного режим}.
Наступні вимірювання вірусного навантаження повинні виконуватися каждые3-4 місяці. Якщо через 6 місяців лікування двічі виміряна вірусне навантаження залишається більше 500 копій РНК/мл плазми, антиретровірусна терапія повинна бути змінена.
В даний час розроблені більш чутливі методи визначення вірусного навантаження (до 50 копій РНК/мл). Клінічні дані підтверджують, що зниження рівня РИК ВІЛ нижче 50 копій/мл асоціюється з більш повної й тривалої вірусної супресією, чим при зниженні РНК ВІЛ до 50 – 500 копій/мл плазми.
Не рекомендується вимірювати вірусне навантаження протягом 4 тижнів після завершення лікування будь інтеркуррентною інфекції, симптоматичного захворювання або після імунізації.
З метою отримання більш достовірних результатів визначення вірусного навантаження повинне виконуватися в одних і тих же умовах зважаючи існуючих відмінностей серед комерційних тестів.
Антиретровірусна терапія першої лінії: терапія повинна проводитися комбінацією препаратів з високою противірусною активністю і доброю переносимістю. Перша схема повинна залишати стратегічні варіанти на майбутнє, тобто включати препарати, які дають найменшу перехресну резистентність.
Рекомендовані схеми: AZT 3TC IDV, AZT 3TC EFV. Нелсон рекомендує замість AZT 3TC-DDKD4T.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Згідно інструкції по застосуванню препарату, виділяють наступні протипоказання, при яких його не рекомендується закапувати або використовувати для обтирання:
- вагітність;
- грудне вигодовування (для обробки молочних залоз);
- дисфункція нирок;
- вік до року;
- індивідуальна непереносимість, гіперчутливість до компонентів;
- нанесення на великі поверхні тіла;
- пошкодження (перфорація) барабанної перетинки;
- гнійний отит, важка вушна інфекція;
- підвищена температура тіла.
Тривале лікування без консультації лікаря може призвести до побічних ефектів. Алергія, головні болі, диспепсичні синдроми є симптомами передозування препаратом. До протипоказань також відносяться вагітність, діти віком до року, період грудного вигодовування, пошкоджена барабанна перетинка або внутрішній отит.
Лікарська взаємодія
Потрапивши в організм, вірус в першу чергу атакує клітини, що містять специфічний для нього рецептор CD4. Цей рецептор мають у великій кількості Т-хелпери, меншому – макрофаги і моноцити, особливо до вірусу чутливі Т-хелпери.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) розпізнає СD4-рецептори з допомогою свого білка gpl20. Процес взаємодії ВІЛ з кліткою протікає за наступною схемою: рецепторопосредованная адсорбція -{amp}gt; облямована ямка -{amp}gt;
облямований пухирець -{amp}gt; лизосома. В ній Мембрана віріона зливається з мембраною лізосоми, і нуклеокапсид, звільнений від суперкапсида, виходить у цитоплазму; на шляху до ядру він руйнується, і вивільняються геномна РНК та асоційовані з нею компоненти серцевини.
Далі зворотна транскриптаза синтезує на віріонної РНК мінус-ланцюг ДНК, потім РНК-аза Н руйнує вирионную РНК, а вірусна ДНК-полімераза синтезує плюс-ланцюг ДНК. На кінцях ДНК провірусу утворюються 5′-LTR і З’-LTR.
ДНК-провирус може знаходитися в ядрі деякий час в неактивній формі, але рано чи пізно він за допомогою своєї інтегрази вбудовується в хромосому клітини-мішені. В ній провирус знаходиться в неактивному стані до тих пір, поки цей Т-лімфоцит не буде активований мікробними антигенами або іншими імунокомпетентними клітинами.
Активація транскрипції клітинної ДНК регулюється особливим ядерним фактором (NF-kB). Він є ДНК-зв’язуючим білком і виробляється у великій кількості при активації та проліферації Т-лімфоцитів і моноцитів.
Цей білок зв’язується з певними послідовностями клітинної ДНК і подібними послідовностями LTR ДНК провірусу і індукує транскрипцію як клітинної ДНК, так і ДНК провірусу. Індукує транскрипцію ДНК провірусу, він і здійснює перехід вірусу з неактивного стану в активний і відповідно персистентной інфекції – в продуктивну.
З моменту проникнення вірусу в клітину починається період ВІЛ-інфекції – вірусоносійства, яке може тривати 10 і більше років; а з моменту активації вірусу починається хвороба – СНІД. З допомогою своїх регуляторних генів та їх продуктів вірус починає активно розмножуватися.
ТАТ-білок може підвищити швидкість репродукції вірусу в 1000 разів. Транскрипція вірусу має складний характер. Вона включає освіта як повнорозмірних, так і субгеномных мРНК, сплайсинг мРНК, а далі відбувається синтез структурних та регуляторних білків.
Синтез структурних білків відбувається так. Спочатку синтезується поліпротеін-попередник Pr55Gag (білок з м. м. 55 кД). Він містить 4 основних домену: матриксный (МА), капсидний (СА), нуклеокапсидный (NC) та домен рб, з яких в результаті нарізування Pr55Gag вірусної протеази (вона самовырезается з іншого білка-попередника Gag-Pol) утворюються відповідно структурні білки р17, р24, р7 і рб.
Освіта поліпротеїну Pr55Gag – головна умова формування вірусних частинок. Саме цей білок визначає програму морфогенезу віріона. Вона включає послідовно стадії транспорту поліпротеїну Gag до плазматичної мембрани, взаємодії з нею і білок-білкових взаємодій при формуванні вірусної частинки і її почковании.
Pr55Gag синтезується на вільних полирибосомах; молекули білка транспортуються до мембрани, на якій заякориваются своїми гідрофобними ділянками. Основну роль у створенні нативної конформації Gag-білка грає СА-домен.
NC-домен забезпечує включення (з допомогою своїх «цинкових пальців») 2 молекул геномної РНК в склад формується вірусної частинки. Молекула поліпротеїну спочатку димеризуется завдяки взаємодії матриксних доменів.
Потім димери об’єднуються в гексамерные (з 6 одиниць) комплекси в результаті взаємодії доменів СА і NC. Нарешті, гексамеры, з’єднуючись бічними поверхнями, що утворюють незрілі віріони сферичної форми, всередині яких міститься геномна вірусна РНК, захоплена NC-доменом.
Інший білок-попередник Prl60Gag-Pol (білок з м. м. 160 кД) синтезується в результаті зсуву рамки зчитування рибосомой при трансляції З’-кінця гена gag в області, розташованої безпосередньо перед ділянкою, кодирующим білок рб.
Цей поліпротеін Gag-Pol містить неповну послідовність Gag-білка (1 – 423 амінокислоти) і послідовності Pol, які включають домени PR, RT і IN. Молекули поліпротеїну Gag-Pol також синтезуються на вільних полирибосомах і транспортуються до плазматичної мембрани.
Поліпротеін Prl60Gagpol містить всі властиві полипротеину Gag сайти міжмолекулярних взаємодій і сайти зв’язування з мембраною. Тому молекули поліпротеїну Gag-Pol зливаються з мембраною і поряд з Gag-молекулами включаються в нові віріони, в результаті чого з’являється активна протеаза і починається процес дозрівання віріона.
Протеаза ВІЛ-1 высокоактивна тільки у вигляді димеру, тому для її самовырезания з Prl60Gag-Pol потрібно дімерізація цих молекул. Дозрівання віріона полягає в тому, що звільнилася активна протеаза розрізає prl60Gag-Pol і Gag55 у впізнаваних нею сайтах;
Білок Env синтезується на рибосомах, пов’язаних з мембранами ендоплазматичного ретикулуму, потім він гликозилируется, розрізається клітинної протеази на gp120 та gp41 і транспортується на клітинну поверхню.
Таким чином, збірка вірусних частинок полягає в агрегації білків-попередників і пов’язаних з ними молекул РНК на плазматичній мембрані клітини-господаря, утворення незрілих віріонів і їх вивільнення шляхом брунькування з клітинної поверхні.
При почковании віріон оточує себе клітинної мембраною, в яку вбудовані молекули gp41 і gp120. Під час брунькування або, можливо, після вивільнення віріонів відбувається їх дозрівання, яке здійснюється за допомогою вірусної протеази і полягає в протеолитическом нарізуванні білків-попередників Pr55Gag і Prl60Gag-Pol на білки зрілого вірусу та їх асоціації в певні структурні комплекси.
Провідну роль у процесах морфогенезу вірусу грає поліпротеін-попередник Pr55Gag, який організовує і здійснює збірку незрілого віріона; процес його дозрівання завершує специфічна вірусна протеаза.
В анотації по застосуванню не сказано про конкретні заборони і негативних ефектах при одночасному його застосуванні з іншими лікарськими засобами. Зазначено, що при поєднанні препарату з іншими медикаментами для зовнішнього застосування можуть створюватися нові сполуки, які дають непередбачуваний ефект і несуть за собою шкоду. Перед прийомом засобу проконсультуйтеся з отоларингологом.
Антиретровірусна терапія при гострої ВІЛ-інфекції
До теперішнього часу отримані переконливі дані про те, що антиретровірусна терапія забезпечує успіх і показана всім пацієнтам із симптоматичною ВІЛ-інфекцією, незалежно від показників вірусного навантаження та CD4 T-клітин, однак для осіб з асимптомной ВІЛ-інфекцією з кількістю CD4 -T-клітин {amp}gt;
Використовувані в даний час комбінації антиретровірусних агентів володіють вираженим противірусним ефектом, однак, всі вони здатні викликати побічні явища, ускладнення і взаємодіяти з іншими лікарськими засобами, тому рішення про призначення лікування пацієнтам з хронічною асимптомной ВІЛ-інфекцією має ґрунтуватися на зіставленні ряду факторів, що визначають ризик і користь лікування.
Серйозними аргументами, що впливають на рішення почати терапію, є: реальна або потенційна можливість досягти максимального пригнічення вірусної реплікації; збереження імунних функцій; поліпшення якості та продовження життя;
Негативними факторами раннього призначення такого лікування, як антиретровірусна терапія можуть служити: потенційні несприятливі лікарські ефекти; потенційний ризик розвитку ранньої лікарської резистентності; потенційне обмеження вибору терапії в майбутньому та ін.
При прийнятті рішення про призначення терапії асимптомним хворим повинні враховуватися бажання пацієнта почати терапію, ступінь існуючого імунодефіциту, обумовленого кількістю СD4 Т-клітин, ризик прогресії ВІЛ-інфекції, обумовлений рівнем РНК ВІЛ у плазмі, потенційна користь і ризик початкової терапії, ймовірність прихильності пацієнта визначеним режиму.
У разі призначення терапії необхідно використовувати потужні комбінації з метою домогтися зниження вірусного навантаження до невизначуваного рівня. В цілому антиретровірусна терапія показана всім пацієнтам з кількістю С04 Т-клітин, {a}lt;
Однак для пацієнтів з асимптомной ВІЛ-інфекцією в даний час антиретровірусна терапія має два підходи до призначення: перший – терапевтично більш агресивний, коли більшість пацієнтів повинно лікуватися на ранніх стадіях хвороби, враховуючи, що ВІЛ-інфекція практично завжди являегся прогресуючої;
Перший підхід заснований на принципі раннього початку терапії до розвитку значною імуносупресії та досягнення невизначуваного рівня вірусного навантаження. Так, всі пацієнти з кількістю С04 Т-менше 500 клітин/мл, а також ті, у кого кількість CD4 Т-клітин більше 500/мл, а рівень вірусного навантаження більш 10000 копій (bDNA) або 20000 копій (RT-PCR) в 1 мл плазми, повинні почати антиретровірусну терапію.
Рання антиретровірусна терапія може сприяти збереженню імунокомпетентних клітин і виробленню належної імунної відповіді, тому рекомендується всім хворим з первинною інфекцією за наявності можливостей призначати антиретровірусну терапію.
При консервативному підході пацієнтам з низьким рівнем вірусного навантаження і невеликим ризиком професії ВІЛ-хвороби з кількістю CD4 T-менше 500 клітин/мл,антиретровірусна терапія не призначається. У таких випадках триває моніторинг та спостереження пацієнтів.
Якщо антиретровірусна терапія розпочата у пацієнтів, які раніше не приймали антиретровірусні препарати, то вона повинна починатися з режимів, які передбачають зниження вірусного навантаження до невизначуваного.
Грунтуючись на досвіді використання антиретровірусних агентів, рекомендується антиретровірусна терапія з двох нуклеозидних інгібіторів ВІД одного сильного інгібітору протеази (ІП). Можливі й інші альтернативні режими.
Вони включають два ІП, наприклад, ритонавір і саквінавір (з одним або двома НІЗТ) або невірапін замість ІП. Подвійна ІП-антиретровірусна терапія ритонавіром та саквінавіром без НІЗТ пригнічує виремию нижче межі визначення і зручна для прийому двічі в день, проте надійність цієї комбінації не цілком встановлена, тому рекомендується додавати принаймні один НІЗТ, якщо антиретровірусна терапія починається з двох ІП.
Заміна ІП на невірапін або використання тільки двох НІЗТ не знижує вірусне навантаження нижче порога визначення, як при поєднанні двох НІЗТ ІП, тому дані комбінації повинні застосовуватися тільки в тих випадках, коли більш жорстке лікування неможливо.
Інші режими, що використовують два ІП або ІП ННІЗТ в якості початкової терапії, зараз проходять клінічні випробування. Клінічні вивчення двох затверджених ННІЗТ, підтверджені результатами вимірювання вірусного навантаження, виявили перевагу невірапіну надделавирдином.
Необхідно врахувати, що, хоча ЗТС є сильним НІЗТ в комбінації з іншими НІЗТ, можуть виникати ситуації, при яких не досягається повної вірусної супресії, і тоді до ЗТС швидко розвивається вірусна резистентність.
Тому рекомендується оптимальне використання цього препарату в комбінації з трьох або більше антиретровірусних агентів. В подібних режимах повинні використовуватися і інші антиретровірусні агенти, такі як ННІЗТ – невірапін і делавирдин, до яких швидко розвивається резистентність.
В останні роки була запропонована антиретровірусна терапія в нових варіантах. Вона включає ефавіренц (сустива), зидовудин та ламівудин (можливо, комбивир), інший варіант: індинавір, зидовудин і ламівудин, а також ефавіренц, d4T, ЗТС).
Використання антиретровірусних агентів в якості монотерапії не показано, за винятком випадків, коли немає іншого вибору, або у вагітних жінок для профілактики перинатальної інфекції.
З початком терапії всі препарати повинні прийматися синхронно, в повній дозі, але при використанні ритонавіру, невірапіну та поєднання ритонавіру ссаквинавиром дози препаратів слід змінити. Особливу увагу повинно бути приділено лікарських взаємодій Іпс іншими лікарськими засобами.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Стадія ВІЛ-інфекції у пацієнтів з опортуністичними інфекціями, вастинг-синдром або злоякісними пухлинами розцінюється як просунута. Всі пацієнти з просунутою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати антиретровируспую терапію, однак при цьому необхідно враховувати деякі особливості.
Якщо у пацієнта є гостра опортуністична інфекція або інше ускладнення ВІЛ-інфекції, при вирішенні почати терапію, необхідно ретельно підбирати антивірусні режими з урахуванням лікарської токсичності, прийнятності обраної терапії, лікарських взаємодій та лабораторних змін.
Початкова антиретровірусна терапія повинна включати максимально інтенсивні режими (два НІЗТ : один ІП). Розпочата антиретровірусна терапія не повинна перериватися під час гострої опортуністичної інфекції або злоякісного процесу, якщо це не пов’язано з токсичність препаратів, їх непереносимістю або лікарськими взаємодіями.
У пацієнтів з прогресуючою до Сніду ВІЛ-інфекцією, які отримують ускладнені комбінації антиретровірусних агентів, можливі множинні лікарські взаємодії, тому вибір повинен бути зроблений з урахуванням всіх потенційних взаємодій і перехресної токсичності препаратів.
Наприклад, використання рифампіну для лікування активних форм туберкульозу є проблематичним у пацієнтів, які приймають інгібітори протеази. які негативно діють на метаболізм рифампіну, але, в той же час, є необхідними для ефективної супресії вірусної реплікації у пацієнтів з просунутою ВІЛ-інфекцією.
Навпаки, рифампін знижує концентрацію ІП у крові, що може зробити вибраний режим субоптимальних. Однак, незважаючи на те, що рифампін протипоказаний або не рекомендується для спільного використання з усіма інгібіторами протеаз, обговорюється питання про можливість його застосування в зменшених дозах.
Іншими факторами, осложняющими протягом просунутої ВІЛ-інфекції, є синдром виснаження і анорексія, наявність яких у пацієнта може порушити абсорбцію певних ІП і знизити ефективність такого лікування, як антиретровірусна терапія.
Кістковомозкова супресія, асоційована з АЗТ, а також нейтропенії, спричинені ddC, d4T і ddl, можуть посилювати прямі ефекти ВІЛ, що може призвести до їх лікарської непереносимості.
Гепатотоксичність, асоційована з деякими ІП, може обмежувати використання цих лікарських речовин, особливо у пацієнтів з дисфункцією печінки.
ритонавір, индипавир, саквінавір, нелфінавір і делавирдин – ингибируютее, невірапін – індукує. Інгібітори системи цитохрому Р450 володіють потенційною властивістю підвищувати концентрацію деяких лікарських препаратів, що мають аналогічні шляхи метаболізму.
Додаючи інгібітор системи цитохрому Р450, іноді можна поліпшити фармакокінетичний профіль вибраних агентів (наприклад, додаючи ритонавір до саквинавиру) та їх противірусний ефект, однак ці взаємодії можуть призвести до загрозливих для життя наслідків, тому пацієнти повинні бути інформовані про всі можливі наслідки, і рішення про призначення таких комбінацій повинно бути погоджено з пацієнтом.
Потужна антиретровірусна терапія часто асоціюється з деякою ступенем відновлення імунних функцій. У зв’язку з цим у пацієнтів з просунутою ВІЛ-інфекцією і субклінічним перебігом опортуністичних інфекцій (атипові мікобактеріози або ЦМВІ) можуть розвитися нові імунні реакції у відповідь на патоген і, відповідно, можуть з’явитися нові симптоми, пов’язані зі зміною імунного та/або запальної відповіді.
Ці явища не повинні розцінюватися як невдачі антиретровірусної терапії. У таких випадках необхідно проводити лікування опортуністичних інфекцій паралельно з антиретровірусною терапією і одночасно контролювати рівень вірусного навантаження.
Побічні дії
При виникненні симптомів передозування препаратом потрібно припинити капати розчин, провести симптоматичне лікування, включаючи переливання крові, гемодіаліз, перитонеальний діаліз. До побічних ознак належать:
- нудота, блювання, діарея;
- місцеве подразнення шкіри, почервоніння покривів;
- висип на шкірі, злущування епітелію, гнійне стан шкіри;
- головний біль, сплутаність свідомості;
- судоми, шок (аж до летального результату);
- різке зниження кількості виділеної сечі;
- збій роботи серця;
- перезбудження або загальмований стан;
- эритематоза, жовтяниця;
- порушення роботи печінки і нирок, колапс.
- Під час використання даного препарату можуть виникати деякі негативні наслідки:
- стан сп’яніння;
- починає крутитися голова;
- поява мимовільних м’язових скорочень;
- помутніння свідомості;
- порушена робота нирок.
- Досить рідко, але люди можуть почати страждати від шокового стану. Воно зазвичай виникає із-за токсичності речовини. Особливо може виникати, якщо його застосовує людина, у якого спостерігається непереносимість речовини.
- В основному ці ознаки проявляються лише, якщо була перевищена доза або засіб використовувалося протягом довгого періоду. Зверніть увагу: тривалість лікування не може перевищувати 10-денний термін. У разі, якщо після 3-го дня від початку лікування результатів немає, то потрібно йти до лікаря. У таких випадках зазвичай прописують інші лікарські препарати.
- Борний спирт у вухо при вагітності капати не рекомендується. Все із-за можливості виникнення чималої кількості негативних наслідків, які можуть мати значний вплив на здоров’я.
- Борний спирт не рекомендується капати в вухо маленькій дитині, а також людям, страждаючим від алергії або проблем з нирками, з тієї ж самої причини.
- Якщо у людини спостерігається непереносимість речовини, то застосовувати його в якості лікарського препарату теж не можна.
- Закапати у вухо борний спирт можна лише після проходження консультації у лікаря. При цьому потрібно чітко виконувати всі дані їм вказівки, щоб не зіткнутися з безліччю проблем. При передозуванні виникає безліч негативних наслідків, серед яких також є і опіки шкірного покриву, барабанних перетинок, а також каналів вуха.
- В основному борний спирт застосовується тільки в якості допоміжного засобу типу. Завдяки тому, що речовина володіє антибактеріальними властивостями, воно досить добре допомагає іншим лікам побороти запальні процеси. Дуже рідко воно призначається як окремий препарат.
Серед ускладнень, які можуть розвиватися на фоні лікування борним спиртом, слід назвати:
- інтоксикацію, яка проявляється у вигляді нудоти, блювання або проносу;
- шкірні висипання;
- головний біль;
- олігурію (зменшення кількості сечі);
- порушення свідомості;
- анафілактичні реакції та шоковий стан.
При недотриманні схеми лікування з’являється виснаження і анемія, алопеція розвивається, стоматит, набряки, можливі судоми, особливо серед маленьких пацієнтів. Саме тому дітям рекомендується застосовувати інші фармакологічні засоби, які спеціально призначені для лікування отитів у дитячому віці і є не такими небезпечними при передозуванні, попаданні всередину або на слизові оболонки.
При випадковому попаданні борного спирту всередину негайно потрібно провести зондове промивання шлунка, після чого призначити сольові проносні засоби, ентеросорбенти, симптоматичні засоби. При тяжкому отруєнні необхідним стає гемодіаліз і переливання крові.
Як видно з вище представленої інформації, неправильне застосування борного спирту є не тільки шкідливим, але і небезпечним для життя. Використовувати його серед дорослого населення можна, але з обережністю, дотримуючись інструкції. Для терапії дітей перевагу слід віддавати більш безпечним фармакологічним засобам.
Антиретровірусна терапія може бути неефективною. Вона виникає внаслідок багатьох обставин, таких як початкова вірусна резистентність до одного або декількох агентів, змінена абсорбція або метаболізм препаратів, несприятливий вплив лікарських фармакокинетик на рівень терапевтичних засобів та ін
Основним параметром в оцінці терапевтичного результату є вірусне навантаження. Клінічні ускладнення і зміни кількості СD4 T-клітин можуть доповнювати тест вірусного навантаження в оцінці відповіді на терапію.
У разі терапевтичної невдачі критеріями для зміни антиретровірусної терапії є:
- зниження РНК ВІЛ у плазмі через 4-8 тижнів від початку лікування менш чим 0.5-0.7 log|n;
- неможливість знизити вірусне навантаження до невизначуваного рівня протягом 4-6 місяців від початку терапії;
- відновлення визначення вірусу в плазмі після початкової супресії до невизначуваного рівня, що підтверджує розвиток резистентності;
- триразове або більш збільшення РНК ВІЛ у плазмі;
- невизначуване віремія у пацієнтів, які отримують комбіновану терапію з двох НІЗТ (пацієнти, які отримують два НІЗТ, що досягли мети невизначуваним вірусного навантаження, мають вибір – продовжити цей режим або змінити його на більш пріоритетний режим. Попередній досвід показує, що більшість пацієнтів, що залишилися на подвійний НІЗТ-терапії, врешті-решт зазнають вірусологічної невдачі порівняно з пацієнтами, які використовують пріоритетні режими);
- вперте зниження кількості С04 Т-клітин, підтверджене принаймні двома окремими дослідженнями;
- клінічне погіршення.
Антиретровірусна терапія повинна бути змінена у трьох категорій пацієнтів:
- обличчя, які беруть один або два НІЗТ визначається з або невизначеним вірусним навантаженням:
- обличчя, які перебувають на потужній комбінованої терапії, включаючи ІП. з відновленням ниремией ноете початкової супресії до невизначуваних рівнів;
- обличчя, які перебувають на потужній комбінованої терапії, включаючи ІІ. У кого вірусне навантаження ніколи не знижувалася до невизначуваного рівня.
Змінений режим у всіх пацієнтів повинен максимально пригнічувати вірусну активність, однак, для першої категорії осіб вибір нових комбінацій набагато ширше, так як вони не приймали ІП.
Обговорення альтернативних режимів має враховувати сили заміщує режиму, переносимість препаратів і прихильність пацієнта даного режиму.
Рекомендації щодо модифікації терапії («Рекомендації з лікування ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків», Департамент здоров’я США, травень 1999 року).
Рекомендації для змін в терапії розрізняються у відповідності з показаннями для змін. Якщо бажане зниження вірусного навантаження було досягнуто, але у пацієнта розвинулася токсичність або непереносимість, необхідно замінити препарат, що викликав несприятливі ефекти, на інший того ж класу агентів з відмінним профілем токсичності та переносимості.
На Сьомому Європейському симпозіумі з лікування ВІЛ-інфекції «На все життя», Будапешт, 1-3 лютого 2002 року, були актуальними наступні питання терапії ВІЛ-інфекції: що робити після першої невдачі, як вибрати терапію другої лінії, спробувати знайти схему, в максимальній мірі здатна пригнічувати ВІЛ РНК до {amp}lt;50 копій. При цьому рекомендується проводити:
- Аналіз історії хвороби – вибір антиретровірусного препарату на основі думки експертів і міркувань стандарту лікування
- Аналіз на резистентність: генотипический та/або фенотипический, перехресна резистентність.
- Ретельна оцінка переносимості/токсичності.
- Визначення концентрацій лікарських препаратів в організмі слід врахувати:
- прихильність до лікування;
- лікарські взаємодії – ІП, в поєднанні з посиленням їх ритонавіром, облік токсичності і, зокрема, мітохондріальної гипертоксичности;
- моніторинг концентрацій препарату;
- фармакокінетику препаратів.
Якщо бажане зниження вірусного навантаження було досягнуто, але пацієнт отримував режим не пріоритетної категорії (два НІЗТ або монотерапію), можна продовжити розпочату терапію під ретельним контролем рівня вірусного навантаження, чи додати інший препарат до поточного режиму згідно з інтенсивним терапевтичними схемами.
Більшість експертів вважають, що використання неинтенсивных схем закінчується невдачею, і рекомендують пріоритетні режими. Є відомості, що підтверджують невдачу терапевтично потужних режимів, що включають ІП, внаслідок вироблення перехресно-резистентних штамів ВІЛ, особливо якщо вірусна реплікація не була повністю пригнічена.
Такі явища найбільш характерні для класу ІП. Очевидно, що вірусні штами, які стали резистентними до одного з ІП, стають менш чутливими до більшості, чи до всіх ВП. Так, успіх комбінації ІП два ННІЗТ може бути обмежений, навіть якщо всі компоненти відрізняються від попереднього режиму, в цьому випадку можлива заміна на два ІП. Можливі комбінації з двох ІП в даний час продовжують активно вивчатися.
Зміна режиму внаслідок терапевтичної невдачі ідеально повинно залучати повне заміщення всіх компонентів на препарати, раніше не 500 використовувані пацієнтом. Зазвичай використовуються два нових НІЗТ і один новий ІП, два ІП з одним або двома новими НІЗТ, або ІП в комбінації з ННІЗТ.
Обґрунтовуються різні схеми антиретровірусної терапії. Антиретровірусна терапія – монотерапія вітчизняними препаратами – тимазидом 0,2×3 рази, фосфазидом 0,4×3 рази на добу рекомендується в початкових стадіях ВІЛ-інфекції при кількості CD4 нижче 500 і/або при вірусному навантаженні від 20.000 до 100.
000 копій РНК ВІЛ. Бі – антиретровірусна терапія із застосуванням інгібіторів зворотної транскриптази показана при наявності клінічних проялений і при неефективності монотерапії з урахуванням кількості CD4 клітин і рівня вірусного навантаження.
Картину майбутньої терапії ВІЛ-інфекції провідний науковець з цієї проблеми B. Gazzard (1999) малює песимістично. Стандартна високоактивна антиретровірусна терапія, що включає 2 НІЗТ в комбінації з інгібіторами протеази або ННІЗТ знижує вірусне навантаження до невизначуваного найчутливішими методами рівня.
Антиретровірусна терапія і перерви
Іноді з тих чи інших причин (нестерпні небажані ефекти, взаємодія лікарських речовин, відсутність препарату і т. д.) антиретровірусна терапія переривається. Достовірних відомостей про те, на скільки днів, тижнів або місяців можна без наслідків скасувати один препарат або всю комбінацію, немає.
Якщо виникає необхідність переривання антиретровірусної терапії на тривалий термін, то теоретично краще скасувати всі препарати, чим продовжувати терапію одним або двома антиретровірусними засобами. Такий підхід дозволяє звести до мінімуму ризик появи стійких штамів вірусу.
Перерва в противірусної терапії рекомендують також вітчизняні автори. Проте, перерва можливий тільки при контролі за рівнем СD4-клітин та вірусним навантаженням.
З приводу перерв у лікуванні йде велика дискусія. Одні автори пропонують переміжну терапію, інші вважають за доцільне робити перерви в лікуванні. Інтермітуюча антиретровірусна терапія рекомендується тим хворим, у яких РНК ВІЛ знижується нижче 500 копій в мл, перерви вважають можливими від З до 6 місяців.
зерит і ламівудин, індинавір протягом 7 днів, 7 днів перерви і це лікування триває протягом року. Автори повідомили позитивний результат використання цієї схеми. За даними Faussi, 2001, у хворих на переміжної терапії був менше виражений синдром ліподистрофії, і спостерігалося зниження загальних тригліцеридів та холестерину.
В подальшому Dybul і співавт. проаналізували результати лікування 70 хворих, які отримували лікування протягом 8 тижнів і 4 тижні без лікування (інтермітуюча антиретровірусна терапія). Протягом кожної відміни препаратів приблизно на 20% збільшувався рівень вірусного навантаження.
Несуттєво, але зменшувалася кількість CD4 клітин. Рівень ліпідів у крові знижувався також. Згідно з останніми рекомендаціями при вірусному навантаженні вище 30-50 копій РНК в мл і CD4 клітин нижче 400 антиретровірусна терапія рекомендується тривала, однак можливі перерви, але тільки в ситуації, коли спостерігається стійка супресія вірусної реплікації і суттєве покращення імунологічних показників.
Спеціальними швейцарсько-іспанськими дослідженнями показано, що переміжна антиретровірусна терапія у хворих з рівнем ВІЛ РНК нижче 400 копій в мл і CD4 вище 300 в мм3, які отримували високоактивну антиретровірусну терапію чотирма циклами з 8 тижнів лікування і 2 тижнів перерв, була успішною.
Лікування зупинялося через 40 тижнів і хворі не отримували терапію до 52 тижні включно, однак, антиретровірусна терапія призначалася, якщо в плазмі рівень РНК ВІЛ підвищувався понад 5000 копій в мл
У мультицентрових дослідженнях, проведених C. Fagard (2000), Lori і співавт. (2000-2002 рр.) в містах Італії і США, була показана можливість і перспективність перерв у антиретровірусній терапії. Використання комплексу з 3-4-х противірусних засобів може при ВААРТ у хронічних хворих з ВІЛ-інфекцією дати тимчасовий ефект, але може супроводжуватися рикошетным підвищенням вірусного навантаження та зниженням CD4 лімфоцитів.
Отже, антиретровірусна терапія з перервами виправдана, доцільна. Разом з тим, вони вимагають контрольних визначень CD4 та вірусного навантаження, щонайменше, щомісяця або краще через 2 тижні після відміни ВААРТ.
[54], [55], [56], [57]
Режим. Дієта
Теоретичне обґрунтування для раннього втручання аргументується наступним чином:
- необхідно придушити початковий «вибух» вірусної реплікації і знизити ступінь дисемінації вірусу в організмі;
- необхідно зменшити ступінь тяжкості гострої фази захворювання;
- можливо, антиретровірусна терапія вплине на первинну локалізацію вірусу, що, в кінцевому підсумку, може знизити швидкість прогресування захворювання;
- можливо, лікування знизить швидкість мутації вірусів завдяки пригніченню їх реплікації.
Багато фахівці згодні з лікуванням гострої ВІЛ-інфекції, виходячи з теоретичних обґрунтувань і обмежених даних клінічних досліджень, які говорять на його користь, а також досвіду, накопиченого клініцистами, які займаються ВІЛ-інфекцією.
Однак, лікар і хворий повинні чітко усвідомлювати, що лікування первинної ВІЛ-інфекції грунтується на теоретичних міркуваннях і потенційні переваги, описані вище, потрібно зіставляти з можливим ризиком, який включає:
- побічні ефекти щодо якості життя, пов’язані з токсичною дією лікарських препаратів і особливостями їх прийому;
- ймовірність розвитку лікарської резистентності в тому випадку, якщо початкова антиретровірусна терапія не приведе до ефективного придушення реплікації вірусу, що обмежить можливість вибору терапії в майбутньому;
- необхідність проводити лікування з невизначеною тривалістю.
Антиретровірусна терапія рекомендується всім пацієнтам з лабораторними ознаками гострої ВІЛ-інфекції, які включають наявність РНК ВІЛ у плазмі, визначеної чутливим методом ПЛР, або bDNA, у поєднанні з результатами серологічної діагностики ВІЛ-інфекції (антитіла до ВІЛ).
Як тільки лікар і хворий прийняли рішення про проведення противоретровирусной терапії з приводу первинної ВІЛ-інфекції, вони повинні ставити за мету придушення концентрації РНК ВІЛ у плазмі до рівня нижче порогу визначення.
Накопичений досвід дозволяє припускати, що антиретровірусна терапія гострої ВІЛ-інфекції повинна включати комбінацію двох НІЗТ і один потужний ІП. Можливе застосування тих же засобів, що використовуються для лікування вже розвилася ВІЛ-інфекції.
Оскільки:
- кінцевою метою терапії є пригнічення реплікації вірусу нижче порогу визначення,
- переваги терапії ґрунтуються, головним чином, на теоретичних міркуваннях і
- віддалений клінічний ефект поки що не доведено, будь-яка схема, яка, як очікується, не призведе до максимального пригнічення вірусної реплікації, не прийнятна для осіб з гострою ВІЛ-інфекцією. Для подальшого вивчення ролі противоретровирусной терапії при первинній інфекції потрібні додаткові клінічні дослідження.
Визначення РНК ВІЛ у плазмі та кількості CD4 клітин, а також моніторинг токсичних явищ в гострій фазі ВІЛ-інфекції слід проводити за звичайними правилами, тобто на початку лікування, через 4 тижні, а потім кожні 3-4 місяці.
Деякі фахівці вважають, що не обязагельно визначати РНК ВІЛ на четвертому тижні для оцінки ефективності терапії з приводу гострої інфекції, тому що вірусне навантаження може знижуватися (у порівнянні з піковою) навіть за відсутності лікування.
Багато експертів вважають також, що, крім пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією. лікування необхідно і особам з підтвердженою сероконверсією у попередні 6 місяців. Хоча початковий «вибух» віремії у інфікованих дорослих зазвичай зникає в межах двох місяців, лікування в цей час обґрунтовується тим, що реплікація вірусу в лімфоїдної тканини в перші 6 місяців після інфікування все ще не максимально пригнічена імунною системою.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]
[58], [59], [60], [61]
- стадія захворювання, хворий повинен усвідомлювати небезпеку, яку несе хвороба і вірити, що дотримання режиму лікування зменшить цю небезпеку;
- режим лікування повинен розуміти, що хворий розуміє складність. тривалість, безпеку і вартість запропонованого йому режиму лікування;
- взаємини між пацієнтом і працівником охорони здоров’я, лікар повинен моніторувати необхідність послідовно дотримуватися запропонований курс лікування через користі для хворого та перебігу захворювання.
Початкова антиретровірусна терапія повинна ретельно підбиратися з урахуванням побажань пацієнта і його способу життя. При цьому участь фармаколога, який володіє детально фармакологічними характеристиками препарату, є надзвичайно важливим.
Фармацевт повинен обговорювати з пацієнтом кількість таблеток в день, можливість вибору зручних варіантів лікування, обов’язковість дотримання інтервалів між дозами, вимоги до дієтотерапії та обмеження в харчуванні.
Особливо важливо враховувати побічні реакції, а також можливість взаємодії ліків (див. додатки). Необхідно також брати до уваги обмеження в умовах зберігання ліків. Деякі з ліків зберігаються в спеціальних умовах, що слід врахувати для тих, хто приймає ліки поза домом.
Одним з головних моментів є союз між пацієнтом і медичним працівником, заснований на повазі сторін і чесному обміні інформацією (розуміння – “compliance”). Для поліпшення дотримання режиму лікування необхідно враховувати індивідуальні потреби кожного конкретного пацієнта, роз’яснювати запропоновані інструкції та забезпечити пам’ятки по дотриманню режиму і графіка лікування.
Доцільно перевірити, що запам’ятав хворий після кожного консультування. При подальших спостереженнях доцільно мати тісний контакт з хворим, можливість відвідування або дзвінка пацієнту для з’ясування труднощів у прийомі ліків і дотримання схеми лікування.
Необхідно дотримуватися правила: забезпечити найкращі ліки для даного пацієнта з урахуванням властивого йому способу життя. Фармацевт, обговорюючи з пацієнтом всі питання, пов’язані з прийнятими ліками, може зіграти важливу роль і допомогти ВІЛ-інфікованого в досягненні найкращого результату лікування.
Причини низької прихильності до APT:
- проблема психологічної адекватності пацієнта (депресія, наркоманія, психотропні побічні ефекти препаратів),
- значна кількість таблеток для щоденного прийому (іноді близько 40),
- багаторазовість прийому препаратів на добу,
- складні умови прийому препаратів пов’язані з:
- часом доби,
- наявністю, характером і часом прийому їжі,
- прийомом інших препаратів,
- особливостями прийому (наприклад, індинавір необхідно запивати не менше 1,5 л рідини, що при 3-х разовому прийомі становить 4,5 л кожен день),
- великий розмір таблеток і капсул,
- неприємний смак препаратів (ритонавір, наприклад, має смак суміші алкоголю і касторової олії),
- виражені побічні реакції (особливо з боку ЦНС, лигюдистрофия, гіперглікемія, лактоацидоз, гіперліпідемія, кровотечі, остеопороз, висип тощо),
- триває прийом наркотиків.
Низька прихильність до терапії призводить до:
- зростання вірусного навантаження, погіршення стану і підвищення смертності,
- розвитку резистентності,
- різкого зниження її ефективності.
Недостатня прихильність до лікування – основна причина зниження ефективності APT. Найбільш часті причини незадовільної прихильності: велика зайнятість або забудькуватість хворих (52%), перебування поза домом (46%), зміна способу життя (45%), депресивний стан (27%), відсутність препарату (20%) і т. д.
Тобто поширеність порушень призначеної схеми лікування коливається від 23% до 50%. Реальний шлях підвищення прихильності – використання більш простих схем препаратів, переважно з прийомом 1 раз в день, наприклад, ddl (відекс) 400 мг, ламівудин (эпивир) 300 мг, зерит (ставудин) 1,0 на добу та інші.
Режим прийому препаратів 1 раз в день, як було показано N. Nelson (2002), ефективний і добре переноситься. Зменшення кількості таблеток полегшує прийом, покращує прихильність і тому має потенційний терапевтичний успіх.
[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]
Рецептор CD4 , розташований на мембрані імунокомпетентних клітин, виконує функцію розпізнавання антигенів (разом з білками HLA – головного комплексу гістосумісності II класу).
Типи клітин, розбито вірусом імунодефіциту людини
Тип клітин |
Тканини і органи |
Т-лімфоцити. макрофаги |
Кров |
Клітини Лангерганса |
Шкіра |
Фолікулярні дендритні клітини |
Лімфатичні вузли |
Альвеолярні макрофаги |
Легкі |
Епітеліальні клітини |
Товстий кишечник, нирки |
Клітини шийки матки |
Шийка матки |
Клітини олигодендроглии |
Головний мозок |
Оболонка ВІЛ містить білки людського комплексу гістосумісності I і II класів, тому проникнення вірусу в організм не викликає реакції відторгнення. Фіксація віріонів на поверхні клітини-мішені відбувається за участю глікопротеїну gpl20.
Глікопротеїн gp41 забезпечує злиття вірусної оболонки з мембраною клітини-мішені. Двуцепочечная РНК вірусу проникає в клітку, де з допомогою зворотної транскриптази відбувається синтез одноланцюгової провірусної ДНК.
Нерідко при реплікації ВІЛ виникають генетичні помилки. Таким чином відбувається утворення різних підтипів вірусу.
Після проникнення ВІЛ в СD4 -клітини починається його реплікація: чим активніше СD4 -клітини, тим інтенсивніше репродукція вірусу. Тому регулятори, які активують CD4 -клітини забезпечують збільшення реплікації вірусу.
Інтерферон і трансформуючий фактор росту – регулятори, що гальмує реплікацію вірусу. Як показали дослідження. ФНП-а активує транскрипцію провірусної ДНК ВІЛ-1 у хронічно інфікованих Т-клітинах і макрофагах.
Моноцити, синтезують ФНП-а. не тільки індукують експресію ВІЛ-інфікованими клітинами, але і стимулюють активацію латентного провірусу. Реєструють одночасну активність ФНП-а. ІЛ-6 та фактора, що стимулює колонії гранулоцитів і макрофагів.
Ціна борного спирту
Найменування |
Обсяг |
Ціна при купівлі через інтернет, рублів |
Ціна на полиці аптеки, рублів |
Спиртовий розчин кислоти 3% |
20 мл |
25 |
35 |
25 мл |
32 |
40 |
|
Кристалічна борна кислота |
10 г |
48 |
54 |
Мазь 5% |
25 г |
26 |
32 |
Спиртовий розчин кислоти 2% |
25 мл |
72 |
85 |
Відгуки
Увага! Інформація, представлена в статті, носить ознайомчий характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації з лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.
Антиретровірусна терапія при гострої ВІЛ-інфекції
Классоспецифические побічні ефекти НІЗТ: гиперлактатемия з можливим стеатозом печінки, у поодиноких випадках -ліподистрофія (Lenzon, 1997).
Классоспецифические побічні ефекти ІП – розлади ШКТ, гіперліпідемія, ліподистрофія, зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну. Метаболічні порушення, викликані ІП, корелюють з тривалістю їх прийому.
Підходи до зниження побічних ефектів APT: вибір комбінацій препаратів з мінімальними побічними ефектами, оптимізація доз препаратів (використання моніторингу), можливість перерви в лікуванні, більш пізні терміни начапатерапии або почергове призначення різних схем використання нових, менш токсичних препаратів або менш токсичних лікарських форм.
Використання інгібіторів протеази призвело до виникнення синдрому ліподистрофії, який характеризується перерозподілом жирових відкладень: втратою жирової клітковини в області обличчя і відкладенням жиру в області живота і шиї (горб «Буффало») із збільшенням грудей, а також діабет і ризиком кардіоваскулярних захворювань.
Інгібітори зворотної транскриптази меншою мірою причетні до цього синдрому. Автор наводить характеристику цього синдрому з урахуванням інших відомостей літератури. Фізичні та метаболічні порушення при синдромі ліподистрофії
A. Один або більше з наступних симптомів на тлі прийому інгібіторів протеази.
- Зменшення або втрата жиру на обличчі, руках, ногах.
- Акумуляція жиру на животі, задньої області шиї («горб Бізона»), грудей у жінок.
- Суха шкіра і губи.
B. Метаболічні розлади
Гіперліпідемія є специфічним для ІП ефектом. Тривалість лікування ІП – істотний фактор ризику розвитку метаболічних порушень. Гіперхолестеринемія розвивається у 26% хворих, які приймали ІП протягом 1 року, у 51% після 2 років і у 83% після 3 років.
Ліподистрофія розвивається більш чим у 60% хворих, які приймали ІП (Saag M.. 2002). У таких хворих підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Симптоми не є підставою для відміни інгібіторів протеази.
Препарати для лікування дисліпідемій:
- Статини – пригнічують синтез холестерину.
Фібрати – стимулюють активність ЛП-ліпази. Смоли, адсорбуючі жовч – підвищують виведення холестерину і ліпідів з організму.
Липостат (правастатин натрію). Кожна таблетка містить 10 або 20 мг правастатина натрію. Допоміжні речовини: лактоза, повідон, целюлоза мікрокристалічна, натрію карбоксиметилнеллюлоза і магнію стеарат.
Липостат відноситься до класу інгібіторів ГМГ-КоА редуктази, нових гіполіпідемічних агентів, які знижують біосинтез холестерину. Ці агенти є конкурентними інгібіторами З-гідрокси-3-метилглютарилкоэнзима А (ГМГ-КоА) редуктази – ферменту, що каталізує початковий етап біосинтезу холестерину, а саме конверсію ГМГ-КоАМ у мевалонат, що визначає швидкість процесу в цілому.
Лікування препаратом Липостат повинно розглядатися в якості одного з компонентів впливу на множинні фактори ризику у осіб з підвищеним ризиком атеросклеротичного захворювання судин, зумовленого гіперхолестеринемією.
Липостат повинен застосовуватися в доповнення до дієти з обмеженням насичених жирів і холестерину в тих випадках, коли відповідь на дієту та інші немедикаментозні методи лікування є недостатнім.
Спосіб застосування та дози. Перед початком лікування препаратом липостат хворому слід призначити стандартну дієту для зниження рівня холестерину. Під час лікування препаратом пацієнт повинен продовжувати дотримуватися цю дієту.
Рекомендована доза препарату липостат становить від 10 до 40 мг, один раз на день перед сном. Зазвичай початкова доза становить 10-20 мг. Якщо концентрація холестерину в сироватці значно підвищена (нанример, загальний холестерин більше 300 мг/дл), початкову дозу можна підвищити до 40 мг на день.
Липостат можна приймати незалежно від часу прийому їжі, добову дозу можна розділити на кілька прийомів. Оскільки максимальний ефект призначеної дози проявляється в межах чотирьох тижнів, у цей період слід регулярно визначати вміст ліпідів і відповідно проводити коригування дози з урахуванням відповіді хворого на препарат і встановлених правил лікування.
Серйозним ускладненням є остеопенія, остеопороз і остеоневроз. Пацієнтам, у яких є біль в кістках або суглобах, показано рентгенологічні дослідження. Лікування проводиться з використанням кальцие-фосфоровых і вітамінних препаратів. За умов остеонекрозу та патологічних переломах показано хірургічне лікування.
Вказівки щодо інтегрованого застосування препаратів
- Очікувати відхилення від режиму лікування. Завжди слід виходити з того, що режим лікування дотримуватися не буде.
- Розглядати лікування з точки зору пацієнта. Медперсоналу слід зрозуміти становище кожного окремого пацієнта. Лікар повинен знати про очікування, цілях, відчуттях і поглядах пацієнта щодо хвороби та лікування.
- Розвивати між пацієнтом і лікарем партнерські відносини. Відповідальність за прийняті рішення повинна однаково розподілятися між пацієнтом і лікарем. Це означає, що пацієнт повинен отримати доступну, зрозумілу інформацію, щоб мати можливість приймати адекватні рішення щодо терапії.
- Зайняти позицію, орієнтовану на пацієнта. Задоволеність пацієнта є головним критерієм. Питання, побажання і відчуття пацієнта повинні утворювати вихідну точку терапії. Усі відхилення повинні обговорюватися.
- Індивідуалізувати лікування. Всі моменти терапії, все для терапії необхідні допоміжні засоби повинні обговорюватися в індивідуальному порядку. Універсальних рішень слід уникати.
- Залучити до спільної роботи сім’ю. Сім’ю і коло близьких друзів слід залучати до процесу лікування для підтримки. Пацієнту необхідно допомогти при боротьбі з хворобою не відмовлятися від соціального оточення.
- Забезпечити тривалість і доступність. Пацієнт повинен бути абсолютно упевнений в тривалості і доступності терапії.
- Взяти до уваги послуги інших фахівців у соціальній сфері та галузі охорони здоров’я. Лікар може забезпечити тільки одну частину професійної допомоги при боротьбі з хворобою. Необхідно залучати й інших фахівців.
- Повторювати все. Зусилля для досягнення спільної роботи в рамках терапевтичних відносин повинні додаватися постійно протягом усього лікування.
- Не здаватися. Проблематика комлпайенс надзвичайно складна і багатогранна. Ставлення до хвороби і смерті є основоположною темою в житті, особливо у відносинах між лікарем і пацієнтом. Лише в тісному і постійному співробітництві лікар і пацієнт можуть досягти успіху.
[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]
За даними електронної мікроскопії, вірус має округлу форму і складну структуру. Діаметр віріона становить 100-120 нм.
Групи білків ВІЛ-1 і ВІЛ-2
Групи білків |
ВІЛ-1 |
ВІЛ-2 |
Білки оболонки вірусу (env) |
gp160, gp120, gp41 |
др140, др105, др36 |
Білки серцевини (gag) |
р17, р24, р55 |
р16, р25, р56 |
Ферменти вірусу (pol) |
р31, р51, р66 |
р68 |
Молекулярний вага білків вимірюють у килодальтонах (кДа): gp – глікопротеїни; р – протеїни.
У центрі віріона розташовується геном вірусу представлений двома нитками РНК, внутрішніми протеїнами р7 і р9, а також ферментами – зворотного транскриптазой (ревертазой), протеази, РНКазой і интегразой (ендонуклеазою).
Геном оточує внутрішня білкова оболонка. До складу внутрішньої оболонки ВІЛ-1 входять протеїни р17, р24 і р55. Протеїни р16, р25 і р56 утворюють внутрішню оболонку ВІЛ-2. Зовнішня ліпідна оболонка ВІЛ-1 пронизана глікопротеїном gpl60.
складається з трансмембранного (gp41) і высокоиммуногенного (gpl20) фрагменту. Оболонкові білки gp41 і gpl20 з’єднані нековалентной зв’язком і формують на поверхні віріона відростки, які забезпечують приєднання ВІЛ до рецепторів клітин-мішеней людини.
Геном вірусу містить дев’ять генів – три структурних і шість регуляторних. Геном є мінливою структурою за рахунок антигенного дрейфу. Існує ряд серологічних варіантів вірусу (наприклад, А, В, С, D, E, F, G, Н).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
У природних умовах ВІЛ (у висушеному стані) зберігає активність протягом декількох годин; у рідинах, що містять велику кількість вірусних частинок, таких, як кров і еякулят, – протягом декількох днів.
У замороженій сироватці крові активність вірусу визначають протягом декількох років.
Нагрівання до 56 °С протягом 30 хв призводить до зниження інфекційного титру вірусу в 100 разів. При більш високій температурі (70-80 °С вірус гине через 10 хв. При обробці віріонів 70% розчином етилового спирту протягом хвилини відбувається їх інактивація.
ВІЛ відносно мало чутливий до ультрафіолетового опромінення і іонізуючої радіації.
У безсимптомну стадію можливий розвиток персистуючої генералізованої лімфаденопатії (в середньому, тривалість інфекційного процесу становить від 6 міс до 5 років). У цей період єдиний клінічний симптом захворювання – генералізована лімфаденопатії, збільшення лімфатичних вузлів (не менше 1 см в діаметрі) у двох або більше недотичних внепаховых локусах, зберігає свій обсяг протягом щонайменше 3 міс при відсутності будь-якого поточного захворювання.
Стадію вторинних захворювань характеризують розвиваються на тлі імунодефіциту бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні інфекції або пухлинні процеси. Стадію IVA розглядають як перехідний період від персистуючої генералізованої лімфаденопатії до СНІД-асоційованого комплексу.
При цьому тривалість інфекційного процесу становить 3-7 років і більше. Відзначають следющие симптоми ВІЛ-інфекції: більш виражений астенічний синдром, зниження розумової і фізичної працездатності, нічну пітливість, періодичні підйоми температури до субфебрильних цифр, нестійкий стілець, втрату маси тіла менше 10%.
Дана стадія ВІЛ-інфекції протікає без виражених опортуністичних інфекцій та інвазій, а також без розвитку саркоми Капоші та інших злоякісних пухлин. Можливі різні захворювання шкіри (іноді це загострилися колишні, але частіше – придбані), обумовлені грибкових, вірусних, бактеріальних або іншим ураженням – себорейний або алергічний дерматит, псоріаз, папульозний висип.
Грибкове ураження шкіри призводить до розвитку оніхомікозу, дерматомікозу стоп (кистей, гомілок і інших ділянок тіла). Вірусні ураження – простий герпес, оперізувальний лишай, гострокінцеві кондиломи, контагіозний молюск, бородавки.
Стафілококові та стрептококові фолікуліт, імпетиго і ектіма – ознаки бактеріальних інфекцій. На слизових оболонках виявляють афтозні виразки; розвивається ангулярный хейліт, гінгівіт.