Показання та правила виконання торакоцентеза. Як виконується торакоцентез

Техніка виконання маніпуляції

Торакоцентез може здійснюватися як в лікувальних (видалення рідини), так і в діагностичних цілях, для визначення причини появи рідини в плевральній порожнині. В онкології ця процедура, як правило, використовується для боротьби з наслідками розвитку пухлинних вогнищ у плеврі, середостінні та бронхах: саме вони найчастіше призводять до накопичення рідини в грудній клітці.

По мірі збільшення кількості рідини у пацієнта утруднюється дихання і погіршується загальний стан. Проведення ж торакоцентеза, що дозволяє безпечно відкачувати до 1,5 л рідини в добу, відновлює дихальну функцію і підвищує якість і тривалість життя хворих.

https://www.youtube.com/watch?v=r1epFbD0n9o

Слід, однак, розуміти, що механічне видалення рідини з плевральної порожнини ніяк не впливає на причину її накопичення. І навпаки, при пухлинах молочної залози, яєчників, дрібноклітинному раку легені і лімфомах проведення системної хіміотерапії в 30-60% призводить до нормалізації відтоку рідини з грудної клітки.

Торакоцентез проводиться пацієнтам, які страждають від дихальної недостатності, викликаної накопиченням рідини в плевральній порожнині. Процедура протипоказана пацієнтам, які знаходяться у нестабільному стані. З обмеженнями вона виконується і хворим, що перебувають на штучній вентиляції легенів.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в області хірургії, анатомії та суміжних дисциплінах. Всі рекомендації носять орієнтовний характер і без консультації лікаря незастосовні.

Торакоцентез (плевроцентез) – це процедура прокол грудної стінки для потрапляння в плевральну порожнину. Торакоцентез проводять з метою діагностики або з метою лікування.

Зсередини наша грудна клітка вистелена парієтальної плеврою, а легені покриті вісцеральним листком. Простір між ними – це плевральна порожнина. У нормі В ній завжди міститься близько 10 мл рідини, яка постійно там утворюється і одночасно всмоктується. Ця рідина потрібна для гарного ковзання плевральних листків під час дихання.

Плевра багата судинами. При цілому ряді захворювань підвищується проникність цих судин, посилюється продукція рідини або порушується її відтік. В результаті утворюється плевральний випіт: об’єм рідини різко збільшується, і ніякими іншими способами, крім евакуації через прокол її не можна ліквідувати.

Якщо мова йде про евакуації великої кількості рідини або повітря із грудної порожнини, абсолютних протипоказань до плевральної пункції не існує, так як в даному випадку йдеться про порушення життєво важливих функцій (будь випіт або повітря підтискають легке і зрушують убік серце, що може призвести до гострої недостатності цих життєво важливих органів).

Тому торакоцентез в таких випадках не може бути проведено, якщо тільки сам пацієнт або його родичі письмово відмовилися від процедури.

Відносні протипоказання до торакоцентезу:

1. Зниження згортання крові (МНО більше 2 або кількість тромбоцитів менше 50 тис).
2. Портальну гіпертензію та варикозне розширення плевральних вен.
3. Пацієнти з одним легким.
4. Виражене важкий стан хворого, гіпотонія.
5. Нечітке визначення локалізації випоту.
6. Важко купируемый кашель.
7. Анатомічні дефекти грудної клітини.

При підозрі на наявність рідини або повітря в порожнині плеври пацієнт зазвичай спрямовується на рентгенографію.

Цей метод діагностики достатньо інформативним у даному випадку і найчастіше її досить для уточнення наявності випоту і його кількості, а також для діагностики пневмотораксу (наявності повітря в грудній порожнині).

З цією ж метою можна провести ультразвукове дослідження плевральної порожнини

(ультрасонографію). В ідеалі торакоцентез потрібно проводити під безпосереднім ультразвуковим контролем.

Іноді у сумнівних випадках призначається комп’ютерна томографія грудної клітки

(в основному для уточнення локалізації осумкованних плевритів).

Операція торакоцентеза може проводитися як стаціонарно, так і амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез може проводитися як діагностична процедура, а також як метод симптоматичного лікування у пацієнтів з ясним діагнозом (онкологічні захворювання, випоти при серцевій недостатності, цирозі печінки).

положення пацієнта при торакоцентезе

Обов’язково підписується згоду на процедуру. Якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, згода підписують близькі родичі.

Перед процедурою лікар ще раз визначає рівень рідини методом перкусії або (в ідеалі) ультразвуковим дослідженням.

Бажано, щоб процедуру проводив торакальний хірург з допомогою спеціального набору для торакоцентеза. Але в екстрених випадках торакоцентез може виконати будь-який лікар відповідної товстою голкою.

Торакоцентез проводиться під місцевою анестезією.

Положення хворого – сидячи на стільці, з нахилом тулуба вперед, руки складені на що стоїть перед ним столику або заведені за голову.

Особливо тривожним пацієнтам перед процедурою можна зробити премедикацію транквілізатором.

Якщо пацієнт у важкому стані, стан може бути горизонтальним. Важкий стан пацієнта вимагає також проведення стандартного моніторингу (артеріального тиску, ЕКГ, пульсоксиметрии), забезпечення доступу до центральної відні, а також оксигенацію через носовий катетер.

Для проведення плеврального дренажу використовуються трубки: синтетична або гумова. Найчастіше методика передбачає застосування трубки з гуми довжиною 40 см, що має на кінці кілька отворів.

За 30 хвилин до проведення торакоцентеза призначається премедикація опіатами. Пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи, трохи нахилившись уперед і спираючись на стілець або стіл.

Далі зазначають місце проведення трубки. Якщо дренування плевральної порожнини проводять при пневмотораксі, то трубку встановлюють четверте міжребер’я. В інших випадках – п’яте чи шосте. Шкіру обробляють антисептичним препаратом.

Спочатку проводять пробну пункцію – вона покликана підтвердити, що в даному місці дійсно є повітря або інша стороння речовина: гній, кров і т. д. Пробну пункцію фахівці проводять в умовах медичного закладу.

Після проведення пункції вибирають трубку, розмір якої визначається типом речовини, яке необхідно видалити:

• велика – для дренування гною, крові;
• середня – для серозної рідини;
• мала – для видалення повітря.

Після процедури пункції дренажна трубка через тракт прямує у грудну порожнину, закривається кисетным швом. Трубку підшивають до грудної стінці, фіксують пов’язкою.

Плевральна трубка приєднана до водного контейнеру, який не пропускає повітря в грудну порожнину, випіт буде відбуватися без аспірації (при емпіємі) або з аспірацією (при пневмотораксі). Після установки трубки необхідно перевірити правильність її положення, для цього пацієнта направляють на рентгенографію.

• Підготовка до процедури включає відповідну анестезію і належне розташування тіла пацієнта.
• В доповнення до місцевої анестезії може бути розглянута і загальна анестезія лоразепамом, яка допоможе впоратися з будь-якими проявами болю.

При торакоцентезе знеболювальне є критично важливим компонентів, так як при його відсутності можуть розвинутися ускладнення. Місцева анестезія досягається з допомогою лідокаїну.

Шкіра, підшкірна тканина, ребро, міжреберна м’яз і парієтальна плевра повинні бути добре просочені місцевою анестезуючою засобом. Особливо важливо знеболити глибоку частину міжреберної м’язи і парієтальної плеври, тому що прокол цих тканин супроводжується найбільш гострим болем.

Плевральна рідина часто виходить через анестезуючий проникнення в глибші структури, що допоможе визначитися з розташуванням голки.

Найбільш сприятливе розташування пацієнтів для проведення торакоцентеза – сидячи, нахиляючись вперед, голова лежить на руках або на подушці, яка розташована на спеціальному столику. Дане положення пацієнта полегшує доступ до пахвового простору. Пацієнти, які неспроможні перебувати в такому положенні, приймають горизонтальне на спині.

Рулон рушники поміщений під контралатеральным плечем (де буде проводиться процедура) для того, щоб при торакоцентезе дренування плевральної щільності відбувалося успішно і дозволило отримати доступ до наступного пахвового простору.

• Ультрасонографія. Після того як пацієнт був засаджений, ультрасонографія проводиться для підтвердження плеврального виливу, оцінки його розміру і локації. Далі визначають найбільш оптимальне місце проколу. Для ультрасонографії використовується або криволінійний перетворювач (2-5 МГц), або високочастотний лінійний перетворювач (7.5-1 МГц). Діафрагма повинна бути чітко визначена. Важливо вибрати міжреберний проміжок, в якому діафрагма не буде підвищуватися на видиху.
• Відкритий спосіб. У даному вигляді ультрасонографія використовується для того, щоб визначити глибину легкого і кількість рідини між стінкою грудної клітки і внутрішньої плеврою. Вільно плаває легке може бути відзначено як хвиля.

Ультрасонографія – корисне дослідження для торакоцентеза, яка допомагає визначити оптимальне місце проколу, покращує локалізацію місцевих анестезуючих засобів і, найголовніше, мінімізує ускладнення процедури.

Оптимальне місце проколу може бути визначено за допомогою пошуку найбільшого кишені рідини, поверхневої до легкого, визначаючи дихальний шлях діафрагми. Традиційно, ця область знаходиться між 7-ми та 9-мі ребрами.

Плевральну рідину маркують і відправляють на діагностичний аналіз. Якщо випіт маленький і містить велику кількість крові, рідина міститься в трубу крові з антикоагулянтом так, щоб дана суміш не густішала.

Наступні лабораторні випробування повинні показати наступні моменти:

• рівень pH фактора;
• забарвлення грама;
• кількість клітин і диференціал;
• рівень глюкози, рівні білка і дегідрогеназа молочної кислоти (LDH);
• цитологія;
• рівень креатиніну;
• рівень амілази, якщо підозрюються перфорація стравоходу або панкреатит;
• рівні тригліцеридів.

Найменування послуги	Вартість
Консультація лікаря-хіміотерапевта	Ціна: 5 150 рублів
Проведення хіміотерапії інтратекально	Ціна: 15 450 рублів
МРТ головного мозку	Ціна від 8 900 рублів
Хіміотерапія	Ціна від 50 000 рублів
Комплексна програма догляду за онкологічними хворими та ХОСПІС	Ціна від 9 690 рублів на добу
Програма онкодіагностики шлунково-кишкового тракту	Ціна від 30 900 рублів
Програма онкодіагностики легенів	Ціна від 10 250 рублів
Програма онкодіагностики сечовидільної системи	Ціна від 15 500 рублів
Програма онкодіагностики “жіноче здоров’я”	Ціна від 15 100 рублів
Програма онкодіагностики “чоловіче здоров’я”	Ціна від 10 150 рублів

• виявленні в порожнині транссудату або ексудату – запальної рідини;
• емпіємі – виявленні в ній гнійних мас;
• – наявності лімфатичної рідини.

• пневмоторакс (заповнення порожнини повітрям);
• гемоторакс (скупчення крові);
• емпієма плеври (гнійний ексудат в плевральному синусі);
• абсцес легені (обмежене скупчення гною в легеневої тканини).

1. Обробка антисептиком місця розрізу.
2. Пошарова інфільтрація шкіри і підлягає тканини розчином анестетика (Новокаїн, Лідокаїн).
3. Надріз шкіри і розшарування м’яких тканин до ребер тупим способом.
4. Введення троакара в грудну порожнину (відчувається провалом).
5. Видалення стилета і установка дренажної трубки.
6. Фіксація системи швами або лейкопластиром.
7. Рентгенологічний контроль.
8. Накладення швів.
9. Евакуація вмісту до досягнення негативного тиску.
10. Підключення вакуум-аспіратора.

• Матеріали
• Техніка виконання

В яких випадках проводять торакоцентез

Прокол здійснюється в 6-7 міжребер’ї посередині між середньопахвовій і заднеподмышечной лініями. Голка вводиться строго по верхній межі ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.

Шкіра обробляється антисептиком.

Виконують інфільтрацію тканин розчином новокаїну або лідокаїну, поступово просуваючи шприц з голкою від шкіри вглиб через всі шари. Поршень в шприці періодично втягується, щоб вчасно помітити, якщо голка потрапить в посудину.

Особливо добре повинна бути анестезирована окістя ребра і парієтальна плевра. При проникненні голки в плевральну порожнину зазвичай відчувається провал і при підтягуванні поршня в шприц починає надходити плевральна рідина. На цьому моменті заміряється глибина проникнення голки. Голка для анестезії витягується.

За місцем проведення анестезії вводиться товста голка для торакоцентеза. Її проводять через шкіру і підшкірні тканини приблизно на ту глибину, яка була відзначена при анестезії.

До голки приєднують перехідник, який пов’язаний зі шприцом і з трубкою, приєднаної до відсмоктування. Плевральну рідину набирають в шприц для направлення в лабораторію. Рідина розподіляється у три пробірки:

Для видалення великих обсягів рідини використовують м’який гнучкий катетер, введений через троакар. Іноді катетер залишають для дренування плевральної порожнини.

Зазвичай відсмоктують не більше 1,5 літра рідини одномоментно. При появі сильного болю, задишки, різкої слабкості процедуру припиняють.

Після виконання пункції голку або катетер витягують, місце проколу ще раз обробляється антисептиком і накладається пов’язка адгезивна.

При гідро – і гемотораксу пункцію можна виконувати в 6-7 міжребер’ї по задній пахвовій або лопатковій лінії (орієнтир – нижній край лопатки). Пункцію роблять хворому в положенні сидячи – людина сидить на краю ліжка, завівши руки за голову або поклавши їх на приліжковий столик.

1. Обробіть місце пункції розчином антисептика;

2. Наберіть у шприц 10 мл 1% розчину лідокаїну. В обраній для пункції точці внутрішньом’язової голкою (G22) проведіть пошарову анестезію шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, окістя ребра і парієтальної плеври.

Обережно просуньте голку безпосередньо над верхнім краєм нижчерозміщеного ребра в плевральну порожнину, шприц в положенні «поршень на себе». Після появи в шприці плеврального вмісту вийміть голку;

3. Візьміть голку з набору для плевральної пункції або іншу, відповідного калібру (G14-18) і довжини (8-10 см) і приєднайте її до 10 мл шприца;

4. У вибраній точці, підтримуючи розрідження в шприці (положення «поршень на себе») повільним і плавним рухом проколюють грудну стінку і парієтальних плевру. Прокол грудної стінки роблять, орієнтуючись на верхній край нижележащего ребра, щоб уникнути поранення міжреберних судин;

5. Якщо у шприц починає надходити повітря або плевральное вміст, просування голки відразу припиняють;

6. Набирають у шприц плевральное вміст для лабораторного дослідження. При гемотораксі проводять пробу Ревилуа-Грегуара – якщо кров, отримана з плевральної порожнини, утворює згустки, то це свідчить про триваючому кровотечі з плевральної порожнини;

7. В залежності від ситуації, через голку проводять провідник і здійснюють катетеризацію плевральної порожнини по Сельдінгеру (бажаний варіант). Або приєднують до голці одноразову систему для переливання крові.

Дистальний кінець системи підключіть до відсмоктування низького тиску (розрідження 20-30 см вод. ст.), або, якщо вміст плевральній порожнині є рідина, просто опустіть її кінець нижче рівня пункції.

Використовуйте спеціальний катетер для плевральних катетеризаций. Якщо потрібної катетера немає і Ви використовуєте для катетеризації плевральної порожнини катетера для катетеризації центральних вен. Вибирайте для цих цілей катетер максимального, з наявних у вашому розпорядженні, діаметра.

Зробіть лезо скальпеля невелика (1/3 діаметра катетера) бічний отвір в 3-4 см від дистального кінця різко підвищить ефективність його роботи. Не використовуйте для дренування плевральної порожнини периферичні венозні катетери – вони занадто тонкостенны і легко перегинаються.

8. Сигналом до витягання голки (або катетера) є поява болю в результаті її зіткнення з вісцеральною плеврою, припинення виділення рідини, повітря;

9. Якщо рідина погано евакуюється, зміною положення тіла хворого добийтеся збільшення швидкості відтоку. Або підключіть на кілька годин до катетера через подовжувач відсмоктування низького тиску. Зрозуміло, що коли у пацієнта замість катетера використовувалася голка, подібні маніпуляції проводити не можна;

10. Після закінчення процедури місце проколу шкіри обробляють розчином антисептика і закривають стерильною марлевою наклейкою.

11. Проведіть контрольну рентгенографію органів грудної клітки.

Інший варіант – дренаж по Бюлау. На зовнішньому кінці дренажної трубки закріплюють запобіжний клапан – палець від гумової рукавички з розрізом довжиною 1,5-2 см. Або клапан промислового виготовлення.

Клапан потрібно занурити на глибину 3-4 см у флакон зі стерильним розчином (натрію хлориду 0,9%). Трубку фіксують, щоб клапан не спливав і завжди знаходився в розчині. Клапан перешкоджає попаданню повітря і вмісту банки в дренажну трубку.

13. Після установки дренажу проведіть контрольну рентгенографію органів грудної клітки.

• З діагностичною метою, коли діагноз неясний. У цих випадках проводять пункцію при будь-якій кількості ексудату.
• З лікувальною метою для зменшення симптомів дихальної недостатності при ексудативному плевриті будь-якої етіології.
• З тією ж метою при скупченні в грудній порожнині незапального випоту (транссудату) при серцевій недостатності, цирозі печінки, ниркової недостатності, деяких інших патологіях.
• При наслідках травм грудної клітки – гемотораксі, пневмотораксі, гемопневмотораксе.
• При спонтанному пневмотораксі.
• З метою евакуації гною і дренування грудної клітки при емпіємі плеври.
• З метою введення ліків (антибіотиків, антисептиків, протитуберкульозних, протипухлинних препаратів).

Показання до дренування плевральному

Пневмоторакс – це попадання повітря в грудну порожнину внаслідок травми або спонтанно – внаслідок розриву легені на тлі його захворювання. Торакоцентез при пневмотораксі проводять у випадку напруженого пневмотораксу або при звичайному пневмотораксі при наростанні дихальної недостатності.

Прокол грудної стінки при пневмотораксі проводять по середньоключичній лінії по верхньому краю третього ребра. Аспірацію повітря проводять за допомогою голки або (переважно) катетера.

https://www.youtube.com/watch?v=MysnaPd5IJM

Повітря з плевральної порожнини виходить з характерним свистячим звуком. Аспіріруют стільки повітря, скільки потрібно для усунення симптомів гіпоксії.

Часто при пневмотораксі потрібно дренування плевральної порожнини – тобто катетер або дренажну трубку в ній залишають на якийсь час, кінець катетера опускають у посудину з водою (типу «водяний замок»).

Іноді при травмах грудної клітки виникає гемопневмоторакс: в плевральній порожнині скупчується як кров, так і повітря. У таких випадках може проводитися пункція в двох місцях: для евакуації рідини – за заднеподмышечной лінії, для видалення повітря – спереду по среднеключичной лінії.

Відразу після пункції можлива поява сухого кашлю, болю в грудній клітці (якщо плевра була запалена).

У деяких випадках торакоцентез загрожує наступними ускладненнями:

• Прокол легені.
• Розвиток пневмотораксу внаслідок просочування повітря через прокол або з ушкодженого легкого.
• Крововилив у плевральну порожнину через пошкодження судин.
• Набряк легенів внаслідок одномоментної евакуації великої кількості рідини.
• Попадання інфекції з розвитком запального процесу.
• Ушкодження печінки або селезінки при надто низькому чи надто глибокому проколі.
• Підшкірна емфізема.
• Непритомність внаслідок різкого зниження тиску.
• Вкрай рідко – повітряна емболія з летальним результатом.

Свідчення.

Торакоцентез

проводять з діагностичною (виявити

наявність випоту або крові) і лікувальної

метою (видалення гною, крові, повітря

і введення лікарських речовин).

Локалізація.

При наявності

повітря

у плевральній порожнині пункція проводиться

на передній поверхні тулуба під

другому міжребер’ї по середньоключичній

лінії по верхньому краю нижнього

ребра.

При

наявності в плевральній порожнині рідини

пункцію

виробляють у VII-VIII

міжребер’ї по задній пахвовій або

лопатковою лініями.

Техніка.

Необхідно

мати голку для катетеризації 18 калібру

з гумовою трубкою і шприц Жане.

Хворий знаходиться

у вертикальному положенні, сидить на

стільці. Лікар обробляє антисептиком

свій руки і передбачуване місце

пункції. Виробляє анестезію всіх

шарів м’яких тканин, включаючи парієтальний

листок плеври, 0,5% розчином новокаїну

або 1% розчином лідокаїну.

краю ребра, щоб

не пошкодити міжреберні судини і нерви,

проходять уздовж нижнього краю. Після

кожного відсмоктування рідини або

повітря, перед тим, як від’єднати

шприц, на гумову трубку накладають

затискач.

При необхідності

через цю ж голку в плевральну порожнину

вводять лікарські речовини. За

закінчення пункції голку витягують і

накладають стерильну пов’язку.

Щоб переконається

в адекватності проведеної маніпуляції

необхідно перед і після торакоцентезом

неї провести рентгенографію

грудної

клітини.

Ускладнення.

1.Пошкодження

міжреберних судин і розвиток

гемоторакса.

3.Розвиток

пневмотораксу.

Технічне

оснащення:

10 або 20–грамовий одноразовий стерильний

шприц, голку для катетеризації 18 калібру

з гумовою трубкою і шприц Жане,

стерильні ватні кульки, 70 % спирт,

0,25% новокаїну, муляж для плевральної

пункції.

Торакоцентез з лікувальною метою застосовують для усунення ознак дихальної недостатності, зумовленої масивним плевральним випотом, введення онкологічним хворим протипухлинних препаратів в плевральну порожнину.

Протипоказанням до виконання плевроцентеза є небажання або рішучу відмову з боку пацієнта, нестабільний стан хворого, проведення штучної вентиляції легень, бульозна емфізема легенів.

Після плевроцентеза рідко виникають ускладнення. Пневмоторакс може розвинутися внаслідок просочування повітря з травмованого голкою легкого або через триходовий кран. Потрапив видаляють повітря з плевральної порожнини аспірацією через катетер.

Рідко у пацієнтів виникає просте або вазовагальний непритомність – короткочасний епізод втрати свідомості, пов’язаний з уповільненням серцевих скорочень і різким розширенням судин. При цьому пацієнт не може зберігати довільну позу.

Вкрай рідкісним ускладненням торакоцентеза є повітряна емболія, інфікування, попадання голки в печінку чи селезінку при надмірній глибині або низькому рівні пункції. Після торакоцентеза набряк кінцівок розвивається в результаті основного захворювання, що викликало скупчення рідини в плевральній порожнині.

Запишіться на прийом, зателефонувавши по телефону. Лікарі Юсуповской лікарні досконало володіють технікою плевроцентеза. Медичний персонал спостерігає за пацієнтом після процедури, що дозволяє уникнути ускладнень. Вартість торакоцентеза можна дізнатися у фахівців контакт-центру.

*Інформація на сайті носить виключно ознайомчий характер. Всі матеріали, ціни, розміщені на сайті, не є публічною офертою, яка визначається положеннями ст. 437 ГК РФ. Для отримання точної інформації звертайтеся до співробітників клініки або відвідайте нашу клініку.

Торакостомия (інакше кажучи — фенестрація грудної стінки) виконується для швидкого зняття інтоксикації одномоментним випорожненням гнійника сформувався при пиопневмотораксе, та створення доступу для його санації через широку торакотомную рану.

При пневмотораксі дренаж видаляють, якщо протягом доби не спостерігався скидання повітря по трубці. В інших випадках питання про час видалення трубки вирішується індивідуально. Зазвичай дренаж видаляють, коли обсяг виділень з плевральної порожнини стає менше 100-200 мл/добу.

Послідовність видалення

1. Зніміть пов’язку і лейкопластир, зріжте шов, який фіксує трубку;

2. Натисніть на шкіру поруч з трубкою і під час видиху видаліть дренаж;

3. Зав’яжіть П-подібний шов, накладіть марлеву пов’язку;

4. Проведіть контрольну рентгенографію органів грудної клітки для виключення пневмотораксу.

• Торакоцентез
• Торакостомия
• Видалення плеврального дренажу

Підготовка

1. Уточніть локалізацію пневмотораксу або плеврального випоту за допомогою рентгенографії органів грудної клітки;

2. Пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи або напівлежачи, рука на боці ураження закинута за голову. На малюнку виділено трикутник, де введення дренажу найбільш безпечно (6-4 міжребер’ї по переднеподмышечной або середньопахвовій лінії);

3. Забезпечте венозний доступ та проведення киснем через носовий катетер. Розгляньте доцільність проведення премедикації (бензодіазепіни, наркотичні анальгетики);

4. Налагодьте стандартний моніторинг: ЕКГ, SpO2, неінвазивне АТ;

5. Визначте п’яте міжребер’я по середньопахвовій лінії (знаходиться на рівні соска у чоловіків і підстави молочної залози – у жінок). Маркером, або іншим способом, відмітьте дану точку;

6. Широко обробіть місце пункції антисептиком і обмежте шкіру стерильними серветками;

7. Наберіть у шприц 20 мл 1% розчину лідокаїну. В обраній для пункції точці внутрішньом’язової голкою проведіть пошарову анестезію шкіри, підшкірної клітковини, м’язів і парієтальної плеври, орієнтуючись на верхній край нижележащего ребра;

8. Виконайте скальпелем розріз довжиною 1-1,5 см у міжребер’ї відразу над верхнім краєм нижнього ребра. Дренаж готується заздалегідь. Кінець дренажу, призначений для введення в плевральну порожнину, косо зрізається.

Відступивши 2-3 см від нього, робиться 2-3 бічних отвори. На 8-12 см вище верхнього бічного отвору, що залежить від товщини грудної клітки і визначається при плевральній пункції, навколо дренажу щільно зав’язується лігатура. Інший кінець дренажу перетискають зажимом.

9. Подальше введення дренажної трубки в плевральну порожнину може проводитися через троакар або відкритим способом за допомогою затискача. А якщо використовуються дренажі меншого діаметра – по Сельдінгеру.

Троакар зі вставленим стилетом обертальними рухами вводиться в плевральну порожнину через розріз, орієнтуючись на появу відчуття провалу. Потім стилет видаляють і через гільзу троакара в плевральну порожнину вводять дренажну трубку.

Відкритий спосіб: через розріз шкіри і підшкірної клітковини в плевральну порожнину обертальними рухами вводиться дренажна трубка, затиснута кінчиком затиску з гострими браншамі. Після відчуття почуття провалу затискач відкривається, і дренаж іншою рукою проштовхується на необхідну глибину. Потім затискач обережно витягують, утримуючи трубку на необхідному рівні.

Навколо трубки накладають П-подібний шов, герметизуючий плевральну порожнину. Шов зав’язують бантиком на кульках. Трубку фіксують до шкіри 1-2 швами, звертаючи увагу на герметичність швів навколо трубки При катетеризації по Сельдінгеру використовуються спеціальні набори і катетери для дренування плевральної порожнини.

Увагу. Не використовуйте в якості дренажів трубки від одноразових внутрішньовенних систем. Вони тонкостінні, легко пережимаються.

10. У разі невеликого пневмотораксу, або при наявності рідкого випоту, цілком достатньо катетера 10-12 розміру за шкалою French (1Fr = 0,33 мм). При гемотораксі – розмір дренажної трубки повинен бути не менше 24 Fr (краще 28-30 Fr).

Торакостомия з допомогою троакарного катетера, або катетера, встановленого по Сельдінгеру, досить ефективна при пневмотораксі, плевриті, але не у випадку гемоторакса. При гемотораксі відразу встановлюйте дренажну трубку великого діаметру (28-30 Fr).

• травма легкого;
• пошкодження судин і нервових волокон;
• прокол діафрагми;
• поранення органів черевної порожнини (печінки, кишечника, нирок);
• інфікування плевральної порожнини і області проколу;
• перитоніт;
• кровотеча.

Протипоказання

Він призначається для вирішення наступних проблем:

• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• постоперационное дренування;
• посттравматичний дренування;
• емпієма плеври.

Пневмоторакс часто виникає в результаті ушкодження легкого уламком реберної кістки. При цьому повітря з легкого починає надходити в плевральну порожнину і накопичуватися в ній. Тому пневмоторакс нерідко спостерігається у людей, що потрапили в дорожньо-транспортну пригоду.

Даний вид інвазивного втручання може проводитися не всім пацієнтам, або призначатися за так званим обмеженим показаннями. До протипоказань відносяться:

• гіпоксія;
• гостра гіпоксемія;
• порушення згортання крові;
• порушення серцевого ритму;
• порушення гемодинаміки;
• ураження шкірного покриву в області проведення торакоцентеза;
• піодермія;
• відмова пацієнта від проведення процедури.

У разі знаходження пацієнта на штучній вентиляції легенів, торакоцентез призначається з обмеженнями. Слід окремо зазначити, що ранній дитячий вік не є протипоказанням до проведення процедури.

Дане дослідження використовується в режимі реального часу для полегшення анестезії, а потім відбувається розміщення голки.

Торакоцентез призначений для симптоматичної обробки великих плевральних випотів або для обробки емпієми. Також процедура необхідна для плевральних виливів будь-якого розміру, які потребують діагностичного аналізу.

• Випоти транссудату відбуваються із-за зменшення плазми і випливають із зменшеною онкотичного тиску плазми і збільшення гідростатичного тиску. Серцева недостатність — найбільш поширена причина, що супроводжується цирозом печінки, нефротичним синдромом.
• Випоти ексудату випливають з місцевих руйнівних або хірургічних процесів, які викликають збільшену капілярну прохідність і подальший ексудат внутрішньосудинних компонентів в потенційні місця локалізації хвороби. Причини різноманітні і включають пневмонію, сухий плеврит, рак, легеневу емболію та численні інфекційні етіології.

Немає ніяких абсолютних протипоказань для торакоцентеза.

Відносні протипоказання включають наступне:

• Неисправленный стікаючий кров’ю діатез.
• Целюліт стінки грудної клітки на місці проколу.
• Незгода пацієнта.

Згоду на торакоцентез повинно бути отримано від пацієнта або члена сім’ї. Необхідно впевнитися, що у них є розуміння про процедуру, таким чином, вони можуть зробити обгрунтоване рішення.

Пацієнта слід попередити про наступні ризики від торакоцентеза:

• пневмотораксу;
• гемоторакса;
• розрив легені;
• інфекція;
• емпієма;
• міжреберні пошкодження;
• внутрігрудного ушкодження, що відносяться до діафрагми, проколу печінки або селезінки;
• ушкодження інших органів черевної порожнини;
• крововиливи в черевній порожнині;
• набряк легенів від фрагмента катетера, залишеного в плевральному просторі.

Перед процедурою торакоцентеза необхідно проаналізувати, які саме з перерахованих вище ризиків можна уникнути або запобігти (наприклад, таке розташування пацієнта, при якому він залишається максимально нерухомим під час процедури).

Існують кілька спеціальних медичних пристроїв, спеціально призначених для виконання процедури торакоцентеза.

Асортимент наборів для торакоцентеза GRENA (Великобританія)

0204-01SN	Торакоцентезный / парацентезный набір 01SN – пункційна Голка – 3шт. – З’єднувальна трубка з портами Луєр Лок на кінцях. – Триходовий кран – Градуйований мішок об’ємом 2 літри зі зливом. – Шприц Луєр Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02SN	Торакоцентезный / парацентезный набір 02SN – пункційна Голка -3шт. – З’єднувальна трубка з портами Луєр Лок на кінцях. – Зворотний клапан – Градуйований мішок об’ємом 2 літри зі зливом. – Шприц Луєр Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-01VN	Торакоцентезный / парацентезный набір 01VN – Голка Вереша – З’єднувальна трубка з портами Луєр Лок на кінцях. – Триходовий кран – Градуйований мішок об’ємом 2 літри зі зливом. – Шприц Луєр Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02VN	Торакоцентезный / парацентезный набір 01VN – Голка Вереша – З’єднувальна трубка з портами Луєр Лок на кінцях.	Стерильно – 24 шт.

• Підготовка до процедури включає відповідну анестезію і належне розташування тіла пацієнта.
• В доповнення до місцевої анестезії може бути розглянута і загальна анестезія лоразепамом, яка допоможе впоратися з будь-якими проявами болю.

При торакоцентезе знеболювальне є критично важливим компонентів, так як при його відсутності можуть розвинутися ускладнення. Місцева анестезія досягається з допомогою лідокаїну.

Плевральна рідина часто виходить через анестезуючий проникнення в глибші структури, що допоможе визначитися з розташуванням голки.

Найбільш сприятливе розташування пацієнтів для проведення торакоцентеза — сидячи, нахиляючись вперед, голова лежить на руках або на подушці, яка розташована на спеціальному столику. Дане положення пацієнта полегшує доступ до пахвового простору. Пацієнти, які неспроможні перебувати в такому положенні, приймають горизонтальне на спині.

Рулон рушники поміщений під контралатеральным плечем (де буде проводиться процедура) для того, щоб при торакоцентезе дренування плевральної щільності відбувалося успішно і дозволило отримати доступ до наступного пахвового простору.

Ціни на лікування після проведення торакоцентеза і плевроцентеза

Для дренування плевральної порожнини застосовуються гумові трубки різної довжини. Довжина кожної з них відповідає характеру відкачуваного речовини. Так, наприклад, для видалення повітря застосовується мала трубка, для відкачування рідини – середня, а для дренування крові і гною – велика. Кожна трубка має на кінці кілька отворів.

Після взяття пункції в отвір вводиться трубка, відповідна характеру витягається речовини. Трубка закріплюється швом до грудної стінки, додатково фіксується пов’язкою. Для того, щоб через трубку повітря, рухаючись у зворотному напрямку, не вступав у плевральну порожнину, вона приєднується до водного контейнера.

Трубка підлягає видаленню тільки після того, як нормалізується ситуація і усунеться причина, що зумовила проведення торакоцентеза. Про те, що настав такий стан, каже радий показників.

При гомотораксе, наприклад, таким показником служить обсяг виділень, скоротився до середньодобових 100 мл Видалення трубки здійснюється в момент сильного видиху, після чого отвір закривається просоченої маслом марлею. Жирова плівка перешкоджає проникненню повітря.

В результаті процедури можуть виникати різні ускладнення. Причиною тому можуть з’явитися, наприклад, неправильне положення тіла пацієнта, некоректне введення трокара, помилки в проведенні процедури та ін. При цьому можуть спостерігатися такі наслідки:

• поранення міжреберної артерії;
• інфікування (при частковому гнійному залишку);
• розрив легені;
• прокол селезінки або печінки, пошкодження інших органів черевної порожнини;
• крововилив у черевну, плевральну порожнини або в грудну стінку;
• пневмоторакс;
• набряк легенів.

Слід зазначити, що такі негативні наслідки фіксуються вкрай рідко. У виняткових випадках може настати навіть летальний результат внаслідок повітряної емболії.

Для того, щоб уникнути подібних ускладнень, а також з метою підвищення ефективності процедури пацієнту попередньо призначається рентгенівське обстеження.

В результаті цього лікар може визначити розмір і положення пазухи, заповненої повітрям або рідиною. Відповідно, з’являється можливість вибрати оптимальну глибину і напрямок проколу, оцінити можливі ризики і запобігти настанню негативних наслідків.

Необхідно враховувати, що ускладнення виникають після будь-якого, тим більше інвазивного, втручання, однак необхідність проведення таких маніпуляцій вище ризику можливих небажаних наслідків.

Почитайте краще, що говорить заслужений лікар Російської Федерації Вікторія Дворниченко, з цього приводу. Кілька років мучилася від поганого самопочуття – постійні застуди, проблеми з горлом і бронхами, головні болі, проблеми з вагою, болі в животі, нудота, запори, слабкість, занепад сил, розбитість і депресія.

Нескінченні аналізи, походи до лікарів, дієти, таблетки не вирішували мої проблеми. Лікарі вже не знали, що зі мною робити. АЛЕ завдяки простому рецептом, головні болі, застуди, проблеми з ШКТ в минулому, моя вага прийшов в норму і я відчуваю себе ЗДОРОВОЮ, повною сил та енергії. Тепер мій лікуючий лікар дивується як це так Ось посилання на статтю.

Спеціальної підготовки до процедури не потрібно. Торакоцентез проводиться під місцевою анестезією: місце проколу заздалегідь просочується 1-2% розчином лідокаїну, що дозволяє зменшити неприємні відчуття від процедури.

Лапароцентез

Свідчення.

Дану

процедуру проводять з діагностичною

і лікувальною метою.

З

діагностичною метою: виявити наявність

крові в черевній порожнині при неможливості

провести лапароскопію або УЗД органів

черевної порожнини.

З

лікувальною метою: евакуація асцитичної

рідини.

Протипоказання.

1. Кишкова

непрохідність.

2.Вагітність.

3.Порушення

згортання крові: гемофілія,

тромбоцитопенія, ДВЗ синдром і т. п.

4.Наявність

запальних захворювань передній

черевної стінки: піодермія, фурункул,

флегмона і т. д.

Техніка.

Положення

хворого на спині. Перед виконанням

маніпуляції слід спорожнити сечовий

міхур або встановити в нього катетер

Фоллея.

Діагностична

проба.

Після

обробки антисептиком передньої черевної

стінки проводять місцеву анестезію, для

чого роблять вкол голкою зі шприцом

у точці, розташованої по середній лінії

живота на середині відстані між

пупком і лобковим зчленуванням і пошарово

знеболюють, вглиб до очеревини.

Скальпелем проводять розріз на шкірі

до 1-1,5 см і апоневрозу прямого м’яза

живота. Через цей розріз троакаром

проводять прокол очеревини і проникають в

черевну порожнину. Видаляють стилет троакара,

а через його тубус в напрямку малого

таза вводять гумову або поліхлорвінілову

трубку – «блукаючий катетер».

Через

«блукаючий катетер за допомогою шприца

вводять незначну кількість

(5-10 мл) стерильної рідини, а потім

проводять аспірацію цієї рідини.

При наявності крові або жовчі в черевній

порожнини аспирируемая рідина буде з

домішкою крові або жовчі, що є

показанням до екстреного оперативного

втручання.

Лікувальна

пункція.

Техніка проведення лікувальної пункції

така ж, як і при діагностичній

пробі. Після введення через тубус

троакара поліхлорвінілової трубки

тубус троакара витягують, а через

залишений в дренаж черевної порожнини

вільно надходить асцитичної

рідина.

Щоб уникнути різкого падіння

внутрішньочеревного тиску, що може

призвести до коллаптоидному станом

пацієнта необхідно періодично

пережимати трубку на 2-3 хвилини. За

закінчення евакуації асцитичної

рідини трубку можна видалити і вшити

шкірну рану шовковою лігатурою або

залишити трубку в черевній порожнині на

3-4 дні для контролю та евакуації набравшись

рідини.

Ускладнення

.

1. Перфорації кишки або сечового міхура.

2.

Поранення епігастральній судин або

судин брижі з внутрішньочеревною

кровотечею.

3.

Розвиток артеріальна гіпотензія під

час або після виконання маніпуляцій.

Технічне

оснащення:

катетер Фоллея, скальпель, троакаром

для лапароцентеза, гумова або

шнура поліхлорвінілова трубка, стерильний

шприц, муляж для лапароцентеза.

Торакоцентез і плевроцентез – це 2 назви методу видалення рідини з плевральної області. В ході плевроцентеза лікар проколюють грудну стінку голкою або спеціальним інструментом (троакаром), а потім видаляє накопичився в плевральній порожнині гній або рідина.

Лікарі Юсуповской лікарні виконують плевроцентез як у діагностичних цілях, з метою визначення причини появи рідини в плевральній порожнині, так і з лікувальною метою, для видалення ексудату або гною.

Прокол грудної клітки (пункція) використовується в онкології для боротьби з наслідками розвитку пухлинного процесу в плеврі, бронхах або середостінні. По мірі збільшення кількості рідини у онкологічних хворих погіршується загальний стан і утруднюється дихання.

Механічне видалення рідини з плевральної порожнини шляхом проколу грудної клітки не впливає на причину її накопичення. При новоутвореннях яєчників, молочної залози, лімфомах і дрібноклітинному раку легені при проведенні системної терапії хіміопрепаратами в 30-60% випадках відтік рідини з грудної клітини нормалізується. Іншим пацієнтам виконують плевроцентез.

Список літератури

• МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб)
• Юсуповська лікарня
• Черенков В. Р. Клінічна онкологія. – 3-е изд. – М.: Медична книга, 2010. – 434 с. – ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. І., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Стан онкоурологічної допомоги в Москві // Онкоурологія. – 2013. – № 4. – С. 10-13.
• Волосянко М. І. Традиційні і природні методи попередження і лікування раку, Акваріум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff”s Clinical Oncology – 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013