Як проявляється
Первинні симптоми, які супроводжують хворобу, дуже схожі з симптомами ГРЗ та бронхіту (невеликий нежить, сухий наростаючий кашель, незначне підвищення температури тіла). Тому діагностувати коклюш за цими ознаками досить нелегко.
Далі з’являється характерний кашлюковий нападоподібний кашель, коли між кількома кашлевыми поштовхами немає паузи. Далі людина робить глибокий вдих, який супроводжується специфічним свистом. обличчя пацієнта червоніє.
До року захворювання протікає дуже важко, аж до летального результату. У них напади закінчуються короткочасною зупинкою дихання. У зв’язку з цим в головний мозок надходить недостатньо кисню, що є причиною судом та інших неврологічних ускладнень. Ще одне ускладнення – це пневмонія.
Створення перших вакцин
Вперше розробка вакцини від кашлюку стала можлива, коли бактерія Bordetella pertussis
була вирощена в лабораторії. Вихідний метод вирощування розробили в 1906 році Жюль Борде (Jules
Bordet) і Октав Жангу (Octave Gengou) з Інституту Пастера в Брюсселі після двадцяти років роботи в
цьому напрямку значного числа ученых5.
Розвиток цього методу привело до хвилі емпіричних досліджень, в яких
намагалися створити вакцину від коклюшу, вирощуючи бактерію на агарі в чашках BG (названих на честь
Борді і Жангу), а потім инактивируя бактерію і її токсичність за допомогою фізичних і хімічних
процедур.
Серед тих, хто займався подібними дослідженнями, можна назвати Борді і Жангу (1912),
Шарля Ніколя (Charles Nicolle) з Інституту Пастера в Тунісі (1913), Торвальда Мадсена (Thorvald
Madsen) з Данського державного інституту сироваток в Копенгагені (1914)6.
Першою проблемою, з якою зіткнулися ці дослідники, була наступна: як оцінити ефективність створених вакцин? Це завдання ускладнювалася
наступними факторами: велика частина дорослого населення вже мала імунітет до коклюшу;
в той
час не існувало лабораторних тестів або досвідів на тварин для вимірювання того, як працювали
нові вакцини; токсичність ж було важко виміряти, тому що в науковому співтоваристві не було
згоди щодо природи цієї токсичності.
В результаті всі вакцини, вироблені на цьому
ранньому етапі досліджень, можна умовно розділити на кілька груп. Були вакцини, які
показували успішність у запобіганні захворювання, але викликали побоювання щодо їх
токсичності.
Були інші вакцини, настільки токсичні, що їх не можна було використовувати для
клінічних досліджень. І, нарешті, були вакцини, які не були токсичними, але їх здатність
боротися із захворюванням не могла бути установлена7.
Незважаючи на всі складнощі, до 1914 року шість американських компаній виробляли вакцину від
коклюшу, і противококлюшная вакцина була занесена в список “Нових і неофіційних
ліків”, опублікований у той час Американською медичною асоціацією (AMA).
Цей
документ представляв собою перелік методів лікування, можлива ефективність яких існувала,
але не була повністю доведена. У 1931 році вакцина від коклюшу була вилучена з цього списку за
причини сумнівної ефективності отриманих результатів, але в 1944 році знову внесена8.
На практиці різні
“гіпотетичні” вакцини від кашлюку використовувалися час від часу без формальних
випробувань, у проміжку між 1914 і 1925 роками. Мадсен в 1925 році і пізніше в 1933 році першим
повідомив про результати клінічних випробувань цельноклеточной вакцини від кашлюку під час епідемії
коклюшу 1923-1924 років на Фарерських островах в Північному морі.
Було проведено ретельне
обстеження вакцинованих і невакцинованих людей, які контактували з хворобою. Вперше
отримані результати надихали; була встановлена корисність вакцини від кашлюку як захисного
інструменту від інфекції.
Але результати свідчили і про необхідність додаткової роботи
для створення більш ефективної вакцини. Дослідження показало, що відсоток хворих серед
вакцинованих і невакцинованих був однаковий, але серед вакцинованих хвороба носила набагато
більш помірний характер, і тому менше хворих умерло9.
У 1929 році під час наступного спалаху кашлюку на Фарерських островах Мадсен вперше показав, що
вакцина ефективно допомагає запобігти захворювання. У його дослідженні бактерії коклюшу,
вирощені на середовищі Борде–Жангу з кінською кров’ю, були вбиті помірним нагріванням.
Приготовлена таким чином вакцина дала зниження числа захворюваних кашлюк серед
вакцинованих більш чим на 20% порівняно з невакцинированными. До того ж, як і в попередньому
дослідженні, якщо вакциновані хворіли, їх симптоми були набагато мягче10.
Хоча ці ранні випробування вакцини допомогли
успішно впоратися з двома спалахами кашлюку, у доповіді Мадсена (1933) також повідомлялося про двох
летальних випадках реакції на вакцину протягом 48 годин після щеплення.
В доповнення, в тому ж році
Луї Сойєр (Louis Sauer) з медичного факультету Північно-Західного університету в Чикаго описав
клінічне дослідження у р. Эванстон, штат Іллінойс (у ньому використовувалася вакцина від коклюшу,
аналогічна застосованої у випробуваннях Мадсена), в якому були показані менш тяжкі реакції на
застосування вакцины11.
У 1932 році д-р Перл Кендрік (Pearl Kendrick) та її помічниця д-р Грейс Элдеринг (Grace
Eldering), які працювали у Департаменті охорони здоров’я Мічигану р. Гранд Репідс, приступили до
виготовлення більш ефективної вакцини проти дитячого кашлюку, вирощуючи бактерії на чашках BG
середнього розміру з використанням овечої крові.
Потім бактерії для інактивації піддавали дії
тиомерсала і на деякий час поміщали в холод. Після перевірки вакцини на клінічну
ефективність, у 1934 році Кендрік і Элдеринг повідомили про позитивні результатах12.
Однак аналогічне дослідження,
проведене в 1936 році в Клівленді, штат Огайо, видатним епідеміологом Дуллом (J. A. Doull) і
його колегами, показало, що вакцина не дає додаткового захисту при порівнянні з групою
непривитых13.
Аналізуючи ці
суперечать один одному результати, Кендрік, Элдеринг і д-р Маргарет Питтмен (Margaret Pittman)
вирішили, що вакцини можуть містити різну кількість бактерій, і тому вони розробили
оптичний метод перевірки вмісту бактерій, відомий як словесне визначення прозорості
(opacity unitage).
Ідея кількісного визначення концентрації бактерій була пізніше використана для розробки
іншого тіста, виконуваного на мишах. Тест на активність на мишах (mouse potency test) вимірював
здатність кашлюкової вакцини захищати мишей від смерті, викликаної зараженням кашлюкової інфекцією.
Всі клінічні випробування в кінці 1930–х і 1940–х роках використовували цей тест як
спосіб визначення ефективності нових цельноклеточных кашлюкових вакцин. 5 січня 1946 року
Національний інститут здоров’я (NIH) відправив методику тестування активності на мишах 14
американським виробникам цельноклеточных кашлюкових вакцин, і ця методика стала частиною
“Перше мінімальних вимог до вакцинації від коклюшу NIH” у 1949 році.
Продукція трьох
виробників відповідала зазначеним рівням активності вакцини, три виробника випускали
вакцини, що не показали активності, а серед решти восьми виробників результати були різними
для різних серій вакцин15.
Використання цього тесту призвело в 1950–х роки в підсумку до прийняття цельноклеточных вакцин від
коклюшу як найбільш ефективного способу запобігання широкого поширення
“дикого” заболевания16.
Тим часом проводилися і випробування ефективності вакцин від кашлюку на
групах людей, але вони не були систематичними і показували різні результати. В той час
наукове співтовариство загалом прийняло ідею, що цільноклітинні вакцини, які пройшли тест на
ефективність на мишах, є кращим способом контролювати коклюш, а їх позитивні результати
набагато переважують можливі недоліки.
Однак ефективність нових вакцин була не єдиним питанням, що вимагав відповіді. Було
необхідно також виміряти токсичність вакцин для тих, кому вводили ін’єкції. Це знову було
зроблено шляхом моделювання на мишах — тестом на токсичність на мишах (mouse toxicity test).
У цьому тесті оцінювалися наявність ендотоксину, LPF і термолабільного токсину HLT. Рання загибель
мишей у тесті на токсичність вказувала на наявність біологічно активного HLT. Втрата ваги через 24
години була вірогідним вказівкою на наявність у вакцині ендотоксину, пропорційно падінню ваги.
Рівень зниження подальшого збільшення у вазі приймався як показник вмісту LPF. В момент
видачі ліцензії на вакцину представлялись докази, що метод інактивації, використовуваний
виробником, усунув токсичність HLT-компонента вакцини від коклюша17.
Очевидно, що важкі неврологічні реакції траплялися у дітей після імунізації
коклюшными вакцинами, які успішно пройшли використовувані в даний момент тести на токсичність і
ефективність…
Терміни пропущені, що робити?
Щеплення від коклюшу, правця, дифтерії входить до профілактичний мінімум національного календаря щеплень, який регламентований для планового проведення на території різних країн. Щеплення роблять дітям, починаючи з тримісячного віку, цілий курс складається з чотирьох вакцинацій протягом першого року життя.
Протягом першого року життя щеплення проти кашлюку ставиться в 3, 4,5, 6 та 18 місяців. У 7 та 14 років проводиться ревакцинація проти дифтерії та правця вакциною без коклюшного компонента. Дорослим людям роблять АКДП кожен десять років після останньої ревакцинації, це значно знижує ступінь поширеності захворювання.
якщо є протипоказання до проведення, дорослим людям, як і дітям, можна зробити щеплення іншою вакциною, щоб уникнути неприємних наслідків. Якщо через наявність протипоказань дитині не проводилась планова імунопрофілактика в строки, встановлені регламентованим календарем, щеплення ставляться індивідуально в порядку, призначеному лікарем педіатром.
У цьому випадку початок вакцинації визначається термінами повного одужання дитини, інтервали між щепленнями дотримуються відповідно до встановленого режиму з національним календарем від 30 до 45 діб. Дорослі дотримуються графік профілактики по сертифікату про щеплення, проводячи їх після повного закінчення останньої дати ревакцинації.
Щеплення від коклюшу входить в планову схему вакцинації. Вакцину вводять дитині однією з перших, так як коклюш є найнебезпечнішою хворобою для дітей молодше року. Якщо дитина виявляється інфікована до того моменту, поки йому була введена вакцина, то його терміново госпіталізують.
Строки вакцинації проти кашлюку наступні:
-
Три місяці – постановка першого щеплення в поєднанні з вакцинами від правця і дифтерії (АКДП).
-
4,5 місяця – постановка другий вакцини.
-
Півроку – постановка третьої вакцини. Не можна вводити щеплення раніше, чим через 1 місяць після попередньої вакцинації.
-
У 18 місяців дітям показана ревакцинація, що сприяє формуванню більш стійкого імунітету.
Вакцину від коклюшу вводять внутрішньом’язово в передненаружную поверхню стегна. Доза становить 0,5 мл.
Щеплення від коклюшу роблять у 3 місяці, далі в 4,5 місяці, і третю останню вакцину – в 6 місяців.
Проміжок між ними 30-40 днів. Ревакцинація проводиться в 1,5 року.
Щеплення від коклюшу допустимо робити до 4-х років три рази з інтервалом 30-40 днів. Якщо дитині більше 4-х років, і він перехворів на кашлюк, то необхідності в цій щеплення більше немає, так як у нього розвинувся довічний імунітет.
Бесклеточная коклюшна вакцина
Перша сучасна цельноклеточная вакцина від коклюшу була випущена в своїй нині відомої формі
д-ром Кендрік у 1942 році. В ній були об’єднані цельноклеточный кашлюковий компонент і дифтерійний
та правцевий анатоксини, що утворює вакцину DTP, або DPT (АКДП. — Прим. перекл.).
При виробництві коклюшного компонента токсини
инактивировались помірним нагріванням з подальшим зберіганням при низьких температурах з
використанням в якості консервантів мертиолята (тиомерсала) або формаліну.
Мертиолят, що є похідним ртуті, з
часом став переважати над усіма іншими консервантами, і в кінцевому рахунку став використовуватися
як стандартний консервант в більшості вакцин (за винятком вакцин від поліомієліту, т. к.
ртуть згубна для
поліовіруса)20. Вироблена
таким чином коклюшна вакцина може використовуватися сама по собі, але її часто змішують з
дифтерійним та правцевим анатоксином, випускаючи вакцину DTP, яку раніше вводили всім
американським дітям.
Проте токсичність кашлюкової вакцини головним чином залежить від змісту двох отрут:
ендотоксину і коклюшного токсину. При виробництві цельноклеточной вакцини ці речовини не
інактивуються. Отже, вакцина має частиною токсичного біологічного впливу самого
захворювання.
Гейєр з колегами в 1978 році показали, що цельноклеточная коклюшна вакцина містить
стільки ендотоксину, що він виявляється тестом Limulus на ендотоксин навіть після розведення 100
000 до 121. Ендотоксин
є дуже отруйною речовиною.
Лікарі і вчені приймають ретельні заходи обережності,
щоб запобігти його потрапляння в більшість ліків, внутрішньовенні катетери, шприци та інші
медичні інструменти. Враховуючи високі рівні ендотоксину в цельноклеточных вакцинах DPT,
не дивно, що практично у всіх дітей, які отримували вакцину, піднімається температура.
Не дивно також, що у меншого числа дітей з’являлися більш тяжкі реакції, серед яких
судоми, шок, колапс і навіть смерть22. Проте небезпеки, пов’язані з високими рівнями ендотоксину в
цельноклеточных вакцинах, або не помічали, або з ними мирилися з двох причин.
По-перше, з
кінця 1940-х і до початку 1960-х років єдиним вибором для лікарів було використання
цельноклеточных вакцин, тому що вакцин іншого типу на ринку не було. По-друге, виробники
вакцин приховали факт наявності високого рівня ендотоксину в своїх продуктах, і в дійсності
взагалі навіть не згадували про эндотоксине в інформаційних матеріалах про своїх вакцинах.
Незважаючи на описані невід’ємні проблеми цільноклітинним коклюшного компонента вакцини DTP,
до кінця 1940-х років всі виробники почали її виробництво з використанням методу Кендрік.
Агентство-попередник нинішнього Управління контролю харчових продуктів і ліків (FDA), працюючи
без сьогоднішніх жорстких вимог щодо перевірки безпечності та ефективності, що схвалив виробництво
і використання цельноклеточной кашлюкової вакцини.
Ця офіційна позиція за цельноклеточной
вакцині, укупі з легкістю її виробництва і відносною дешевизною продукту, призвела до того, що
всі виробники переключилися на цельноклеточную вакцину.
З усіх цих причин все більше і
більше батьків почали щеплювати своїх дітей від захворювання в добровільному порядку. Додатково
виробники вакцин почали лобіювати в асоціаціях педіатрів і законодавчих зборах штатів
за обов’язкову вакцинацію від кашлюку.
Разом з широким використанням цельноклеточной DTP–вакцини почали з’являтися публікації про
стійких ушкодженнях мозку після щеплень ею24. Ці повідомлення призвели до першим попередженням, що цельноклеточную
вакцину від коклюшу не можна вводити пацієнтам з неврологічними порушеннями.
Клініцисти також стали
щорічно повідомляти про невеликій кількості дітей, які були вбиті токсинами цельноклеточной
кашлюкової вакцини. Фактично кожен рік з початку 1950–х років і донині публікується хоча
б одна стаття, що описує аналогічні ускладнення після щеплень. Наприклад, Фелтон (H. W. Felton)
і Вервей (W. F. Vervey) в 1953 році повідомили, що
практично кожна дитина, иммунизированный від коклюшу, демонструє якусь
форму системної інтоксикації протягом 24 годин після ін’єкції… Якщо дитина переносить типові
наслідки епізодів тяжких системних реакцій, ураження ЦНС часто остается25.
У Швеції, як і в деяких інших країнах, спостерігалися неврологічні
ускладнення після вакцинації від кашлюку (потрійний). Дослідження в масштабах країни показало, що в
1955-58 роках на приблизно 215 000 вакцинованих дітей сталося 36 випадків подібних
ускладнень (один на 6 000).
Більшість випадків були представлені судомами, комою або колапсом,
і діти пізніше були вилікувані, але сталося чотири смертельні випадки, з них два раптові, і дев’ять
випадків, що вказують на енцефалопатію з важкими ураженнями (один на 17 000)26.
Добре відомо, що вони [щеплення цельноклеточной DTP] викликають реакції у багатьох
прищеплений ними дітей. Ці реакції, які в основному приписуються коклюшному компоненту,
варіюють від легкої лихоманки і примхливості, які зустрічаються дуже часто, до серйозної
і іноді фатальної енцефалопатії, яка, на щастя, надзвичайно редка28.
Так як є значна різниця у частоті спонтанних нападів у дітей тієї ж
вікової групи та частоту припадків після DPT, причинний зв’язок між DPT і нападами виглядає
підтвердженої… особливо трагічними є важкі поразки, так як вони є
ятрогенними і в більшості випадків відбуваються з повністю здоровими детьми30.
У 1980–х роках на вакцину обрушився шквал критики. До 1982 році деякі лікарі задавалися
питанням, а чи є взагалі вакцина основним нерозпізнаним джерелом раптової дитячої
смертності, і питали, чи не переважує ризик імунізації потенційну користь.
У Великобританії рекомендували батькам звертатися за
компенсації, якщо їх дітям було завдано шкоди кашлюкової вакциной31. У 1984 році дослідник Управління контролю харчових
продуктів і ліків повідомив, що реакції в рамках однієї серії вакцини можуть варіюватися від
нульових до важких і можуть включати гарячку, шок, конвульсії, постійний крик і енцефалопатію.
Неврологічні симптоми можуть початися рано чи бути відстроченими, стартуючи через кілька днів
після инъекции32. Р. Баркін
(R. M. Barkin) з співавт. у 1984 році уклали, що у DPT високий рівень ускладнень, процитувавши
дані про вражаючою частоті різних реакцій.
Побічні реакції траплялися у 93% пацієнтів,
включаючи підвищення температури, різка зміна поведінки і місцеві реакції. Енцефалопатія та
стійкі неврологічні наслідки відбувалися з частотою 1 раз на 310 000 щеплень.
Після ін’єкції часто з’являється лихоманка з невисокою температурою і місцева
болючість. Серйозні турбують несприятливі реакції, включаючи шок, конвульсії,
енцефалопатію, і неумолчний пронизливий крик, є рідкісними ускладненнями…
Частота
смертельних реакцій оцінюється як 1-2 випадки на 10 млн ін’єкцій, а частота серйозних
неврологічних порушень, таких як енцефалопатія з постійними неврологічними дисфункціями,
зберігаються після закінчення року з моменту ін’єкції, — один випадок на 110 тисяч
инъекций34.
Далі в доповіді заявлялося, що США могли б заощадити мільйони доларів, замінивши у дитячих
щеплення цельноклеточную вакцину проти кашлюку на бесклеточную. Багато інші дослідники
повторили ці заключения35.
Власна робота авторів у кінці 1990–х років ускладнень від введення цельноклеточной
вакцини DTP ґрунтувалася на базі даних Системи повідомлень про несприятливі (побічні) ефекти щеплень (Vaccine Adverse Events
Reporting System, VAERS).
VAERS являє собою пасивну епідеміологічну базу даних,
підтримувану Центром контролю і профілактики захворювань (CDC) в Атланті, штат Джорджія, з 1990
року. Про всіх несприятливих реакціях, пов’язаних з вакцинами, має повідомлятися в цю базу
— така вимога американського закону.
Ми проаналізували частоту неврологічних
побічних реакцій, зареєстрованих в базі VAERS, для щеплень цельноклеточной DTP з 1990 року, і
справили розрахунок частоти різних ускладнень на основі оцінок Центру контролю захворювань числі про
введених доз.
Дослідження авторів були засновані на десятках мільйонів доз, введених американським
дітям, і показали, що цельноклеточная DTP-вакцина статистично значимо пов’язана з лихоманкою,
судомами і смертю, що перевищують фонові рівні для детей36.
Так як програма вакцинації виявилася ефективною, кашлюк в США як інфекційне захворювання
перетворився на другорядну проблему. Тому високий рівень токсичності цельноклеточной вакцини
від коклюшу швидко ставав неприйнятним для населення в цілому.
Розуміння небезпек цього класу
кашлюкових вакцин в науковому співтоваристві призвело до розробки великої кількості різних методів і
процедур, спрямованих на виробництво менш небезпечної вакцини. Перший варіант був розроблений в
1920-х роках компанією “Парк-Девіс” і складався тільки з клітинної стінки бактерії,
практично не маючи токсины37.
Хоча ця вакцина була задоволена далека від суто безклітинного варіанту,
вона давала значно менше число ускладнень порівняно з цельноклеточной, так як токсичні
компоненти бактеріальних кашлюкових культур були відсутні.
Контрудар на захист цельноклеточной кашлюкової вакцини
Інший ранньої безклітинній вакциною від коклюшу була вакцина на основі стром-захисного антигену
(SPA), описана Пиллемером (Pillemer) з співавт. у 1954 році. Вона показала захисні функції
випробування ефективності на мишах і клінічну ефективність у випробуваннях Британської ради
медичними дослідженнями в 1951 і 1956 роках.
Але вона так і не була ліцензована для клінічного
використання і не потрапила на ринок, в основному з-за більш високої вартості виробництва і
вартості додаткових випробувань ефективності, які були б необхідні для отримання
повноцінної лицензии40.
Так як з середини 1960–х років було ясно, що тест на токсичність на мишах не міг
передбачити і, таким чином, усунути потенційні ускладнення на введення цельноклеточной
кашлюкової вакцини, компанія “Ілай Ліллі” вирішила запатентувати, отримати ліцензію і
виробляти бесклеточную кашлюкову вакцину, приготовану з екстракту кашлюкових клітин на базі
тринатриевого фосфату.
Цей тип вакцини був описаний Вейлем (Weihl) і співавт. в їх публікації у 1963
году41. Вакцина “Ілай
Ліллі” масово продавалася з 1962 по 1977 роки під маркою три-солжен (Tri-Solgen) у складі
адсорбованої DTP-вакцини цієї фірми.
Дана вакцина коштувала дорожче, але була добре сприйнята медичним співтовариством, так як
викликала у дітей приблизно на 80% менше реакций42. Насправді три-солжен була так добре прийнята, що з 1962 по 1967 роки
компанія захопила 50% ринку, а між 1972 і 1976 роками ця частка збільшилася до 65C.
Інша комерційно доступна
бесклеточная вакцина була випущена на ринок у 1960 році. Ця вакцина вивчалася в декількох польових
випробування і була описана як більш безпечна і більш ефективна, чим цельноклеточная коклюшна
вакцина44.
Вона поставлялася
на ринок приблизно два роки, в 1960 і 1961 роках, компанією “Мерк, Шарп енд Доум” (Merck,
Sharp and Dohme), але до 1963 році компанія повернулася до виробництва своєї цельноклеточной вакцини,
імовірно, з міркувань вартості виробництва.
Однак у 1964 році “Мерк”
відкликала всі продукти, що містили цельноклеточную кашлюкову вакцину; в якості причини були
зазначені побоювання судового преследования45. Обґрунтування було таке: так як несприятливі реакції були викликані
її ж цельноклеточной кашлюкової вакциною, компанія “Мерк” могла бути визнана юридично
відповідальною, якщо у неї був більш безпечний, більш ефективний продукт, який вона не
продавала.
У 1964 році в ході робіт, що фінансувалися грантом армії США, був розроблений і
опубліковано метод очищення коклюшного токсина46. Цей метод згодом став основою використовуваних зараз бесклеточных
кашлюкових вакцин японського типу.
Аналогічні експериментальні вакцини були розроблений компаніями
“Вайєт”, “Парк-Девіс” і “Ледерле”, їх ефективність була показана в
тесті на мишах, але ці три компанії не випустили цей продукт на ринок.
Основною причиною відмови від
виведення на ринок цих вакцин стала їх вартість. На початку 1960–х років Миллмен (Millman) з
колегами розробили розчинну кашлюкову вакцину, яка показала ефективність в тесті на мишах, але
з міркувань вартості клінічні випробування для визначення ефективності на людях не
проводилися.
1972 року компанія “Меррел-Нэшионель” (Merrell-National) розробила
бесклеточную вакцину, яка пройшла тести на ефективність і токсичність Управління контролю
харчових продуктів і ліків, але так як при виробництві прибуток була б мала, компанія прийняла
рішення не запитувати схвалення управління для комерційного продажу більш безпечною
вакцины47. Даний продукт
пізніше був придбаний компанією “Кінно Лэборэториз” (Connaught Laboratories).
Цікаво, що багато хто з виробників, які створили експериментальні безклітинні вакцини,
але не захотіли оплачувати витрати їх виробництва, намагалися дискредитувати три-солжен,
бесклеточную вакцину компанії “Ліллі”.
Наприклад, фірма “Кінно” заявила в 1979
році, що є серйозні сумніви в ефективності три-солжен, тому що ця вакцина ніколи не
проходила контрольовані польові випробування. Насправді три-солжен пройшла великі випробування
у 1960–х роках.
Крім того, протягом багатьох років, коли вакцина три-солжен використовувалася для
більшості дітей в США, значущого підвищення захворюваності на кашлюк у США не спостерігалося.
“Кінно” ж стверджувала, що відсутність належного тестування призвело до відмови
Управління контролю харчових продуктів і ліків в 1982 році видати ліцензію на бесклеточную
вакцину компанії “Вайєт”, яка до того часу купила права на вакцину в
“Ліллі”.
Насправді ж Комісія по перевірці бактеріальних вакцин і бактеріальних
анатоксинів розглянула бесклеточную вакцину три-солжен в 1979 році, визнала її та безпечною,
ефективною, і рекомендувала розмістити продукт у категорію I (вищий можливий клас
ефективності).
А от компанія “Вайєт”, придбавши патент у “Ліллі”, змінила
його формулу, що і призвело Управління контролю харчових продуктів і ліків до висновку, що
“Вайєт” намагається зробити продукт під “вводить в оману брендом”, після
чого пішов відмову видати лицензию48.
Протягом 1960-70–х років компанії-виробники вакцин від кашлюку розробляли
безклітинні вакцини і недовгий час використовували їх, але на підставі економічних факторів
вирішували їх не випускати, а потім були змушені припинити виробництво кашлюкових вакцин взагалі, так
як вони володіли інформацією, як зробити вакцини краще, і якщо б вони виробляли і просували на
ринок недосконалий продукт, це призвело б до несприятливих юридичних наслідків для компаній.
В
силу цього ринок кашлюкових вакцин звузився настільки, що з усіх виробників, що випускали в DPT
1940-50-х роках, до 1970–х років залишилося тільки четверо. Це були компанії
“Вайєт”, “Ліллі”, “Ледерле” і “Кінно”.
Єдиною з них,
активно випускала більш безпечну і більш ефективну бесклеточную кашлюкову вакцину, була
“Ліллі”. Інші вважали, що отримати схвалення на використання своїх
експериментальних бесклеточных вакцин і їх масове виробництво буде занадто дорого.
Однак в 1975 році “Ліллі” припинила виробництво всієї своєї біологічної продукції.
Незабаром після цього компанія запропонувала свою ліцензію на три-солжен іншим виробникам, і права
на цю вакцину придбала “Вайєт”.
Коли “Вайєт” відтворила три-солжен у своїй
лабораторії, нові власники відразу ж зрозуміли, що дохід складає всього 20%. Зіткнувшись з
несподівано високою вартістю виробництва, “Вайєт” вирішила змінити формулу вакцини,
щоб збільшити прибуток.
Після зміни компанія змогла б збільшити дохід у п’ять разів,
порівняно з тим, що отримувала “Ліллі” зі своєю вихідною формулою. Але коли
“Вайєт” запросив у держави схвалення на змінений три-солжен, державні органи
затялися і пригрозили компанії звинуваченням у підробці, “використання бренду для введення в
оману”49.
Щоб
держава ухвалила нову формулу “Вайєт”, виробникові довелося б провести випробування
на безпеку та ефективність. “Вайєт” розглядала можливість проведення подвійного
сліпого випробування безпеки, в якому порівнювалися б реактогенність три-солжен у варіанті
“Ліллі” і її власна цельноклеточная вакцина, але вирішила не проводити це випробування.
Причина цього найкраще виражена в загадковому зауваженні д-ра Говарда Тінта (Howard Tint),
співробітника “Вайєт”, з приводу передбачуваного випробування: “Потрібно відповісти N. W.
Fleischman (location 1800), який передбачає, що ми, можливо, в даний час не захочемо
проводити базове дослідження взагалі”50.
Д-р Тінт знав, що дослідження покаже: цельноклеточная вакина
“Вайєт” дає набагато більше побічних реакцій, чим бесклеточный продукт “Ліллі”,
а це відкриє можливість судового переслідування “Вайєт” за відмову в минулому від виведення на
ринок своєї безклітинній кашлюкової вакцини.
Після декількох років гарячих дискусій всередині компанії, “Вайєт” у підсумку вирішила
випускати тільки цельноклеточную кашлюкову вакцину. Але в 1984 році “Вайєт” взагалі пішла з
ринку кашлюкових вакцин. В результаті залишилося всього два виробника, “Ледерле” і
“Кінно”, і обидва виробляли в США тільки цельноклеточую вакцину.
Черрі був і залишається одним із найбільш плодючих авторів, які пишуть про коклюші і кашлюкової
вакцині. Їм опубліковані сотні статей, він цитується хоча б раз практично в будь-якій статті,
написаній ким-небудь з цього питання.
всі лікарі знають, що цельноклеточная коклюшна вакцина
іноді дає тяжкі побічні реакції, і ці реакції можуть бути пов’язані з необоротними наслідками
або навіть смертью77. Але в
1980–х роках Черрі став постійним консультантом та експертом–свідком з боку
фармацевтичної індустрії, постійно засвідчуючи і заявляючи про відсутність доказів друку
того, що цельноклеточная вакцина DPT викликає стійкі пошкодження мозга78.
У 1988 році Черрі очолив експертний комітет,
скликаний з метою перегляду даних про кашлюкової вакцини і її можливості викликати стійкі
пошкодження мозку. Цей комітет повинен був опублікувати результати своєї роботи, які стануть
офіційною позицією Американської академії педіатрії.
Власні матеріали академії показують не
тільки те, що академія приймала значні асигнування від різних виробників
цельноклеточной кашлюкової вакцини, але і те, що в листах про їх призначення членам комітету
повідомляли, що вони повинні прийти до висновку, що вакцина не викликає стійкого ушкодження
мозга79.
Не доводиться
дивуватися тому, що комітет зробив великий огляд публікацій з побічним реакціям на кашлюкову
вакцину (а величезна більшість цих публікацій показувало зв’язок між щепленням і стійким збитком
дітям), але з тієї чи іншої причини знайшов помилки у всіх проведених раніше дослідженнях,
встановлюють причинний зв’язок з вакциною.
більшість його
членів проголосували на користь припущення, що причинний зв’язок між кашлюкової вакциною і стійким
пошкодженням мозку не доведена. Зміст статті ґрунтувалося на результатах голосування і майже
не відображало наукових досліджень, а список процитованої наукової літератури включав всього 21
роботу.
Однак д-р Джон Менкес (John Menkes), автор провідного підручника з неврології в педіатрії
один з небагатьох дитячих неврологів, які дійсно багато знали про проблеми кашлюкової
вакцини, при голосуванні рішуче виступив проти думки большинства81.
Значення щеплення
Лікарі стверджують, що частота виникнення кашлюку безпосередньо залежить від проведення вакцин.
Три етапу вакцинації:
- підготовка;
- власне щеплення;
- поствакцинальний період.
Перший етап. Головна умова найбільш ефективної і успішної щеплення від коклюшу — щоб дитина була повністю здорова. На початку педіатр оглядає дитину на предмет наявності щонайменших ознак захворювання, оглядаючи лімфовузли, температуру, горло і т. д.
Лікар призначає протиалергічні засоби за кілька днів до введення вакцини.
Тимчасові протипоказання до щеплення:
- різке захворювання: вірусні захворювання, застуда. Тоді терміни переносяться на дві тижня після видужання;
- болісне прорізування зубів з підйомом температури, діареєю або іншими ознаками;
- вага дитини при народженні менше двох кг. Тоді необхідно, щоб дитина досягла потрібної ваги.
Вакцинація від кашлюку в інших країнах
Події з вакцинацією від кашлюку в Японії, Англії і Швеції почали чинити серйозний
вплив на американське сприйняття безпеки та ефективності цельноклеточной кашлюкової
вакцинації. В 1976 році в Японії двоє дітей померли в результаті вакцинації DPT.
Японський
уряд вирішив, що пора припинити користуватися дає ускладнення цельноклеточной вакциною,
яка була отримана від США після Другої світової війни, і відправив одного зі своїх вчених, д-ра
Юги Сато (Dr.
Yugi Sato) в Національний інститут здоров’я США для вивчення можливості отримання
більш безпечного продукту. Менше чим за рік досліджень з використанням американської
технології, розробленої в 1950–х і 1960–х роках, Сато розробив бесклеточную
кашлюкову вакцину.
Готові лоти японської безклітинній вакцини, порівняно з відповідною
цельноклеточной, містили менше однієї двадцятої кількості ендотоксину і менше 4% активного
коклюшного токсину. І при цьому Сато з співавторами повідомляли про практично 100-відсоткової
ефективності вакцины51.
Японці провели випробування вакцини Сато з 1978 по 1981 роки. Позитивні результати цих випробувань
призвели до того, що 31 жовтня 1981 року Японія прийняла рішення використовувати тільки бесклеточную
кашлюкову вакцину.
У Великобританії, в результаті суперечок навколо щеплень цельноклеточной кашлюкової вакциною, в 1976
році було розпочато національне дослідження дитячої енцефалопатії (National Childhood Encephalopathy
Study, NCES).
Його метою було визначити, чи викликає цельноклеточная вакцина від коклюшу пошкодження
мозку у дітей, і якщо так, то наскільки часто. Це був проспективне дослідження з контролем
випадків, у якому досліджувалися перші 1000 випадків за три роки, з датою закінчення 30 червня 1979
года52.
Випадок
реєструвався у відповідності з наступним визначенням: гостре неврологічне захворювання в
віці від 2 до 36 місяців, потребовавшее госпіталізації. Стійке пошкодження мозку було
визначено як випадок із залишковими ефектами по закінченні року з початку захворювання.
Для раніше
нормальних дітей ризик постійного неврологічного захворювання, викликаного щепленням DTP-вакциною,
був оцінений як рівний одному випадку на 310 000 прививок53. Висновки цього дослідження (NCES) були такі:
- Велика частина гострих і потенційно шкідливих мозок неврологічних захворювань
викликаються іншими причинами, а не щепленням.
- Неврологічні захворювання відбуваються протягом 72 годин після вакцинації DTP частіше, чим це
можна було б пояснити випадковістю.
- Більшість хворих дітей, але не все, що демонструють симптоми неврологічного захворювання,
потім одужують повністю.
- Враховуючи різні пояснення клінічних даних у випадках, пов’язаних з вакциною DTP, і
враховуючи той факт, що після DT–вакцини аналогічні випадки трапляються набагато рідше, стійкий
збитки в результаті вакцинації від коклюшу, ймовірно, є рідкісним, але реальним подією54.
В оцінці результатів даного дослідження Комітетом з безпеки лікарських засобів і
Об’єднаним комітетом по вакцинації та імунізації Великобританії зазначалося, що причинного зв’язку
між вакцинацією DTP і серйозним неврологічним захворюванням встановлено не було, але є
серйозні докази того, що ця зв’язок для деяких дітей існує.
Експертні комітети в
Великобританії і США повторно заявили, що цельноклеточная коклюшна вакцина ефективно захищає від
коклюшу — хвороби, яка сама викликає серйозне ураження мозку, і що переваги
вакцинації, запобігає коклюш, переважують пов’язаний з щепленням риск55.
Однак у 1970–х роках використання цельноклеточной кашлюкової вакцини заборонила Швеція.
Після кількох опублікованих в цій країні досліджень, уряд прийшов до висновку, що
користь не переважає ризик.
Головним шведським авторитетом, який стояв за цим висновком, був д-р
Вольфганг Эренгут (Wolfgang Ehrengut). У 1985 році він зазначив, що з 1970 року, незважаючи на
припинення вакцинації, в країні не було жодного випадку смерті від кашлюку.
Він також заявив, що
причинний зв’язок між цельноклеточной вакциною і энцефалопатиями була чітко продемонстрована.
Тому він вважав, що у батьків є право знати аргументи за і проти вакцинації дітей від
коклюшу, і що треба проводити масову вакцинацію від коклюшу менш небезпечною вакциной56.
У зв’язку з зайнятої нею позиції, Швеція стала хорошим місцем для перевірки безпеки і
ефективності японської безклітинній кашлюкової вакцини в людських популяціях для порівняння з
частотою і небезпеками самого інфекційного захворювання.
На жаль, при формуванні процедур
випробувань застосовувати цельноклеточную вакцину в Швеції було не можна, так як вона була заборонена.
Ідеальне дослідження включало б дві контрольні групи; в одній б застосовувалася цельноклеточная
DTP-вакцина, а в іншій бесклеточная DТaP;
це дало б можливість проаналізувати порівнювані
показники. Замість цього дослідники припустили, що цельноклеточная вакцина в людських
популяціях ефективна в запобіганні кашлюку приблизно на 80%.
Коли випробування показали
ефективність безклітинній вакцини рівної 55, 69%, першим висновком було, що японська коклюшна
бесклеточная вакцина не так ефективна, як це вважалося щодо цельноклеточной.
Тільки пізніше
вчені вирішили знову перевірити передбачувану 80–відсоткову ефективність цельноклеточной
вакцини DTP. За деякими дослідженнями виявилося, що ефективність вакцини в цельноклеточной
запобігання кашлюку у людей дорівнює лише 45–48W.
Іншою проблемою, з якою зіткнулися дослідники при
визначенні ефективності, стало визначення кашлюку як захворювання. Необхідно підтвердження
діагнозу виділенням збудника? Вважати кашлюк тривалий, протягом декількох місяців,
кашель з характерним звуком?
Наприклад, у людини може бути підтверджено наявність збудника
коклюшу, але тільки легкий кашель протягом тижня. Чи означає це, що людина захворіла на кашлюк, або
треба вважати в цьому випадку вакцину ефективною?
Після першої публікації шведські вчені провели
повторний аналіз. Вони визначили, що японська бесклеточная коклюшна вакцина більш ефективна, чим
цельноклеточная, хоча для вакцинації безклітинній потрібні всього дві дози, а цельноклеточная
коклюшна вакцина зазвичай вводиться п’ять раз58.
Частота кашлюку в кінці 1970–х років знизилося, і американське суспільство стало
турбуватися, що щеплення від коклюшу може бути більш ризикованою, чим сама хвороба. Ця
занепокоєння стала результатом емоційних виступів у газетах та на телебаченні, в яких
піддавалася сумніву необхідність щеплень при практично відсутньому захворювання,
особливо враховуючи ймовірність небезпечних побічних ефектів вакцини.
Крім того, стверджувалося, що
сучасні методи лікування, в т. ч. антибіотики, можуть з легкістю виліковувати хворих
коклюшем59. Американське
суспільство дізналося ще більше про можливі проблеми, пов’язані з щепленнями цельноклеточной кашлюкової
вакциною, коли в 1978 році всі клініки, використовують вакцину, сплачену федеральними властями, за
вимогу Управління контролю харчових продуктів і ліків, стали вимагати від батьків підписати
перед вакцинацією дітей “важливе інформаційне заяву” про ризики, пов’язані з
прививками60.
Було визнано
необхідним отримати інформовану згоду на щеплення, т. к. було багато даних, що вказують на
вірогідність серйозних ускладнень від цельноклеточной кашлюкової вакцини. У тому ж році Центр
контролю над захворюваннями створив Систему моніторингу за хворобами після імунізації (Monitoring
System for Illness Following Immunization, MSIFI).
Зростаюча заклопотаність призвела до додаткових досліджень реактогенності цельноклеточной
кашлюкової вакцини. Клінічні дослідження найбільш поширених реакцій і ускладнень були
узагальнено Баркиным (Barkin) і Пичеро (Pichero) у 1979 році та Хопкінсом (Hopkins) в 1979
году61.
У проспективному
дослідженні, опублікованому Коуді (Cody) та ін. в 1981 році, реєструвалася частота реакцій після
ін’єкції DTP– і DT–вакцини, щоб визначити вплив цільноклітинним коклюшного
компонента на частоту побічних реакцій.
Співвідношення частоти DPT/DT склало: “місцеве
почервоніння — 37,4/7,6%, місцева пухлина — 40,7/7,6%, біль — 50,9/9,9%, підвищення
температури — 31,5/14,9%, сонливість — 31,5/14,9%, примхливість — 53,4/22,6%,
блювота — 6,2/2,6%, анорексія (відсутність апетиту) — 20,9/7,0% і неумолчний (завзятий)
плач — 3,1/0,7%.
Ключовою подією для поширення інформації про токсичність вакцини стали заходи Центру
контролю захворювань в 1979 році, організовані для обговорення зв’язку між синдромом раптової дитячої смерті і кашлюкової вакциною.
Це сталося після того, як в Теннессі четверо дітей, щеплені вакциною DPT з однієї партії
(серія 64201, компанія “Вайєт”), померли протягом 24 годин після щеплення.
Передбачалося, що причиною смерті стала вакцинація.
З цієї партії вакцини в штаті Теннессі до
березня 1979 року, коли штат зупинив використання даної серії, була введена 96 101 доза. Пізніше в
статті в “Morbidity and Mortality Weekly Report” було показано, що вакцина DPT
статистично значимо пов’язана з цими смертями63.
Коли про трагедію стало відомо, д-р Тед Кеннон (Ted Cannon), друге
обличчя, що відповідає за вакцини в Управлінні контролю харчових продуктів і ліків, наказав відкликати
всю партію вакцини в декількох штатах.
Глава вакцинного відділу управління д-р Джон
Петриччиани (John Petriccianni) в той момент був відсутній. Однак повернувшись, Петриччиани випустив
розпорядження повернути потенційно шкідливі партії кашлюкової вакцини для використання, а також
вибачився перед фармацевтичними компаніями за вжиті управлінням дії, запевнивши, що це
більше ніколи не повторится64.
Підготовка до щеплення
Вакцинація проводиться тільки здоровим дітям, у яких відсутні гострі або хронічні захворювання внутрішніх органів і систем, алергічні реакції, розлади центральної нервової системи. У дітей молодшого віку враховується, як протікала вагітність, ріст і вага при виписці з пологового будинку, наявність ознак внутрішньоутробної патології, гіпоксії плоду.
Лікар педіатр зобов’язаний інформувати батьків про можливі побічні явища вакцинації, провести інструктаж про попередню підготовку до кожної щеплення. Особливо підготовка потрібно при використанні АКДП і Пентаксиму, так як вони є цельноклеточными препаратами з інактивованими коклюшными бактеріями.
Перед проведенням вакцинації Инфанриксом в три місяці також рекомендується проводити підготовчі заходи, однак переносимість даної вакцини набагато легше, що обумовлено відсутністю у складі убитих кашлюкових бактерій.
Друга вакцинація у віці 4,5 місяців переноситься важче, чим перша, це відбувається за рахунок сенсибілізації організму до компонентів вакцини. Якщо, незважаючи на проведену підготовку, перша вакцинація була перенесена дитиною важко або розвинулися ускладнення, друге щеплення відкладається на строк, встановлений лікарем.
У разі, коли роблять друге щеплення після негативних реакцій з боку організму, період підготовки може становити 5 днів до і 5 днів після уколу. Вакцину ставлять в область стегна для кращого всмоктування компонентів, перед проведенням слід перевірити дану область на наявність висипки, подряпин, пошкоджень шкірних покривів.
У період (кілька днів) до і після щеплення від коклюшу не можна змінювати режим дитини. Відкладіть нові заходу на інший час, не ходіть в гості. Зайвий стрес впливає на імунітет. Обмежте контакт з чужими людьми. Якщо проводите загартовуючі процедури, не зменшуйте температуру під час обтирань і купань.
Другим етапом є саме проведення щеплення. Щеплення проти кашлюку, дифтерії і правця (АКДП) проводиться внутрішньом’язово (у стегно). Після проведення процедури рекомендується не йти відразу, а почекати 20-30 хвилин в поліклініці: у разі виникнення алергії негайного типу потрібно негайна допомога.
Проводити вакцинацію можна імпортними або вітчизняними препаратами. Ступінь очищення імпортної щеплення вище, за рахунок цього вона менше викликає побічні ефекти.
Закон про компенсації постраждалим від щеплень
Федеральна програма вакцинації, створена за законом 99-660, почала діяти в 1987
році під керівництвом заступника міністра охорони здоров’я. Однак перше її засідання експертної
комітету було проведено тільки в червні 1988 року, а реальна робота Програми компенсацій каліцтв від
щеплень почалася тільки в 1989 році.
Нею керував міністр охорони здоров’я, використовуючи персонал
Адміністрації по ресурсів і послуг охорони здоров’я. До кінця першого року роботи в Програмі
компенсацій каліцтв від щеплень було отримано 201 звернення за компенсацією, з яких 165 були
пов’язані з вакциною DPT74.
Спочатку закон був прийнятий, щоб забезпечити швидке і щедре відновлення справедливості
щодо американських громадян, які постраждали від щеплень, зроблених ним заради користі суспільства.
Початкові засоби в обсязі 600 млн доларів були виділені конгресом США, а в подальшому
фінансування повинно було здійснюватися за рахунок невеликого податку, який стягувався б з кожної
введеної дози вакцини.
За законом, винних, до яких можна було б подати позови, не було, а
відповідачем по всім претензіям було Міністерство охорони здоров’я. обличчя (або його законний
представник), вважало, що йому було завдано збитків щепленням, могла подати заяву на
компенсацію.
Закон також вимагав, щоб Міністерство охорони здоров’я розповсюдило інформацію про
те, що кожен, хто вважає, що йому було завдано збитків щепленням до прийняття закону, також може
звернутися за компенсацією незалежно від строку давності.
Міністерство повинно передати
заява незалежного лікаря-експерта, який давав би рекомендацію за чи проти надання
компенсації. Якби рішення було негативне, то заявники могли вимагати слухання по даній
питання, які проведе спеціальний чиновник Претензійного суду (Court of claims).
З моменту
прийняття закону головним спеціальним чиновником був Гарі Голкивиц (Gary Golkiewicz). Заявники можуть
бути представлені своїм юридичним радником і можуть запросити експертів, які свідчать у їх
користь.
Незалежно від результату справи, витрати на юристів і експертів заявників повинні були
оплачуватися з засобів Програми компенсацій каліцтв від щеплень, за умови сумлінності
(“in good faith”) заявників.
При прийнятті конгресом закону в нього були включені таблиця
компенсації постраждалим від щеплень і правила тлумачення цієї таблиці. Ці частини закону детально
описували симптоми, яких можна було очікувати у постраждалих від вакцинації, і час їх
виникнення.
Якщо заявник міг показати, що його або її випадок збігався з даними таблиці, то він
(або вона) отримував компенсацію збитку за умови, що Міністерство охорони здоров’я не могло
довести іншої причини.
Незважаючи на отримані від конгресу обов’язки, приблизно протягом року після прийняття
закону Міністерство охорони здоров’я відмовлялося висувати заперечення поданими зверненнями,
наполягаючи, що для адекватних дій в ролі відповідача у нього не вистачає працівників.
Так як
закон встановив, що всі подані заяви повинні бути розглянуті протягом півроку або ж вони
автоматично задовольняються за замовчуванням, то більша частина перших заяв про компенсацію
були виграні за замовчуванням або в ході практично односторонніх слухань, без заперечень.
Пізніше
заявникам довелося складніше, як показав досвід д-ра Гейера, який виступав на слуханнях в ролі
експерта-свідка близько ста разів. Міністерство охорони здоров’я запросило і в результаті отримало
дозвіл використовувати для захисту зі свого боку юристів з Міністерства юстиції США.
Потім
Міністерство охорони здоров’я як відповідач взяв на себе право змінити встановлений законом
порядок адміністративним шляхом. Одним із змін стала скасування гарантії розгляду справи в
шестимісячний строк.
В результаті деякі випадки розглядалися до десяти років, хоча початковий
задум конгресу полягав у тому, щоб гарантувати швидке правосуддя жертв вакцинації. В
протягом наступних років Міністерство охорони здоров’я почало скорочувати таблицю, записану в законі.
По мірі скорочення таблиці, тягар доказу все більше і більше зміщувалося в бік
заявників. Керуючі Програмою компенсацій каліцтв від щеплень також почали обмежувати оплату
судових витрат, так що заявникам ставало все складніше і складніше отримати кваліфіковану
допомога при розгляді справ згідно із законом.
Останньою краплею стало використання Міністерством охорони здоров’я не нейтральних медичних
експертів, а експертів, навчених відмовляти в компенсації. Конгрес вважав, що більшість
випадків будуть вирішуватися в адміністративному порядку, а Міністерство охорони здоров’я вирішило заперечувати
проти виплат практично в кожному випадку, що перетворило подачу заяв на компенсацію
судовий процес.
Передбачити результат будь-якого з цих процесів також було не можна, так як спеціальні
судові чиновники, які розглядали ці справи, не були зобов’язані слідувати своїм попереднім
рішень. Тому прецеденти не встановлювалися, і за результатами попередніх слухань з подібним
заяв було важко сказати, у яких випадках ймовірно присудження компенсації.
Зазвичай експерти
Міністерства охорони здоров’я займали таку позицію: що б не сталося після щеплення, це не
було викликане щепленням, а просто збіглося з нею по часу. У багатьох дітей неврологічні порушення
виявляються на першому році життя.
Отже, за випадковим збігом у багатьох дітей
неврологічні проблеми виявляться незабаром після щеплення. Більшість експертів зі сторони
заявників, навпаки, наполягали, що якщо явно здоровий в неврологічному плані дитина
демонструє перший значний симптом порушення неврологічного незабаром після щеплення, і
не можна, незважаючи на ретельний медичний аналіз, знайти ніяку іншу доказуемую причину, тоді
найбільш імовірною причиною неврологічної проблеми є вакцина.
Закон про компенсації постраждалим від щеплень призвів до різкого скорочення кількості цивільних
судових позовів, поданих проти виробників вакцин. До нещастя, він не призвів до швидкого,
щедрому і избавленному від судових витрат правосуддя.
Вакцина проти коклюшу
Абсолютними протипоказаннями до проведення вакцинації проти кашлюку, правця і дифтерії відносять гострі періоди респіраторної інфекції, застуди, загострення хронічних захворювань. Вакцини не ставлять за наявності індивідуальної алергічної непереносимості компонентів у складі, так як підвищується ризик розвитку анафілактичного шоку, набряку Квінке, кропив’янки.
Кашлюковий компонент протипоказаний дітям, якщо в анамнезі є відомості про ураження ЦНС, підвищеної судомної активності, перинатальної енцефалопатії.
Досвідчені неврологи не радять ставити кашлюкову вакцину при виникненні у дитини фибрильных судом на тлі підвищення температури тіла. Якщо в анамнезі є дані про алергію у батьків або поганій переносимості даної вакцини, рекомендується ретельно обстежити малюка з визначенням імунограми і розгорнутої лейкоцитарною формулою.
Низька реактогенність Інфанріксу дозволяє робити дану щеплення у дітей з обтяженим анамнезом за рекомендацією педіатра та імунолога. Реакції, що розвиваються після введення вакцини, різноманітні, починаючи з легких симптомів, таких як:
- млявість;
- слабкість;
- головний біль;
- монотонний крик;
- підвищення температури;
- гіперемія і набряк на місці введення;
- загальмованість;
- затяжний сон та інші.
Дані реакції відносять до умовно нормальним наслідків вакцинації, проте, подібна реактивність організму відображає ступінь навантаження на імунітет дитини і шкідливу дію на нервову систему.
Дані реакції легко перетікають у важкі ускладнення, такі як генералізована алергічна реакція по типу анафілактичного шоку, судомні напади на тлі нормальної температури тіла, енцефаліт, шок.
Подразнюючу дію коклюшного компонента на мозкові оболонки призводить до розвитку енцефаліту, який проявляється негативними реакціями, що відображають пригнічення роботи ЦНС. Проведення вакцинації здоровим дітям не викликає розвиток ускладнень, переноситься добре без побічних реакцій.
Проведення підготовки у вигляді антигистаминовых препаратів і жарознижуючих засобів після введення вакцини сприятливо впливають на здоров’я дитини. Дорослі люди при регулярному проведення ревакцинації переносять щеплення без розвитку побічних реакцій, частота виникнення ускладнень серед дорослого населення вкрай низька (за даними офіційної статистики).
Слід врахувати, що після постановки щеплення ризик зараження кашлюк зберігається, так як через кілька років її дія слабшає. Крім того, інфікування може відбутися в тому випадку, якщо дитині була введена неякісна вакцина. Однак на практиці це трапляється вкрай рідко.
Відкласти введення вакцини можуть при таких умовах:
-
Дитина страждає від гострого захворювання, або у нього загострилася хронічна хвороба. Поки стан малюка не буде стабілізовано, йому щеплення не зроблять.
-
Якщо попередня щеплення викликала важкі алергічні реакції, то від подальшого введення вакцини необхідно відмовитися.
-
Хвороби нервової системи, які схильні до прогресування, що є перешкодою для введення ін’єкції.
-
Якщо дитина вже переніс коклюш, то щеплення йому не роблять протягом деякого часу.
Невеликий нежить і слабкі болі в горлі не є протипоказаннями до введення вакцини. Однак, якщо лікар вважатиме за потрібне, то він відстрочить планове щеплення.
Препарат АКДП являє собою суміш наступних компонентів:
- інактивовані (мертві) клітини кашлюкової палички;
- анатоксин дифтерійної палички;
- анатоксин правцевої палички;
- мертиолят – використовується в якості консерванту;
- формалін – послаблює токсичну дію бактерій.
Зазначимо, що мертиолят і формалін є токсичними речовинами для організму і давно заборонені в країнах Європи та Північної Америки.
«Інфанрікс». У його складі три активних речовини (анатоксин):
- дифтерійний;
- правцевий;
- токсин кашлюкової палички.
Цей препарат краще очищений. Містить в п’ять разів менше антигенів. За рахунок цього така щеплення від коклюшу легше переноситься.
«Інфанрікс Гекса». У його складі відразу шість активних компонентів:
- токсоїди — це безклітинні структури, що вкрай важливо для запобігання небажаних явищ;
- вбитий вірус поліомієліту;
- антиген гепатиту В;
- спеціальний компонент, що захищає від гемофільної палички.
Крім цього, препарат не містить сполук ртуті (мертиолята) і набагато безпечніше в плані алергічних реакцій.
«Пентаксим» — це теж комплексне щеплення від коклюшу, поліомієліту, правця, гемофільної інфекції та дифтерії.
Серед консервантів немає ртуті, але є гідроксид алюмінію і формальдегід.
На відміну від традиційних щеплень, комплексні багатокомпонентні вакцини дозволяють зробити все за більш тривалий курс відвідувань (при роздільному використанні вакцин потрібно близько 12).
Третій етап — контроль можливих реакцій.
Педіатр повинен проінформувати Вас про можливі поствакціональних реакціях кашлюку і дати рекомендації, як діяти при їх появі.
Найбільш часті реакції:
- підвищена температура тіла (до 37,5-38 градусів);
- ущільнення в області ін’єкції;
- плаксивість, дратівливість, неспокій.
При цих проявах лікар може порекомендувати парацетамол або нурофен.
Дії батьків в цей період:
- зберігайте спокійний режим;
- не додавайте новий прикорм протягом 3-х днів;
- виключіть вечірнє купання в день після процедури.
Для захисту дітей можуть використовуватися наступні щеплення проти кашлюку: цільноклітинні та безклітинні. У першу групу входить російська вакцина АКДП, у другу – препарат Інфанрікс. Вакцина АКДП містить у своєму складі мертві штами бактерій.
Безпосередньо перед приготуванням вакцини на бактерії впливають високою температурою і формаліном. Вакцина Інфанрикс відрізняється тим, що в ній присутні 3 очищених антигену бордетеллы. Рідше в нашій країні застосовуються такі вакцини, як Бубо-Кок, Тетраксим, Пентаксим.
Всі вони є комбінованими. Препарат Бубо-Кок є цільноклітинним. Він вводиться з метою профілактики дифтерії, правця, гепатиту B і коклюшу. Тетраксим і Пентаксим є ацеллюлярными вакцинами.
Для полегшення перебігу кашлюку вакцинація дітей проводиться згідно з календарем профілактичних щеплень. Процедура проводиться тричі. Потім – ревакцинація. Перша ін’єкція робиться в 3 місяці. Дві наступні щеплення ставляться з інтервалом в 1,5 місяця.
Ревакцинацію слід проводити, коли дитині виповниться 1,5 року, потім у 6-7 років та у 14. Щеплення роблять тільки з дозволу батьків. При цьому лікар повинен розповісти про можливі наслідки відмови від імунізації.
Якщо батьки все ж вирішили не ставити щеплення, необхідно оформити відмову в письмовому вигляді. Важливо, що після постановки вакцини проти кашлюку імунітет зберігається до 5 років, але він не може в повній мірі попередити захворювання.
Абревіатура розшифровується як адсорбована коклюшно-дифтерійно-правцева вакцина. В її складі є наступні компоненти:
- мертвий збудник коклюшу;
- очищений дифтерійний анатоксин;
- правцевий анатоксин;
- гідроксид алюмінію.
Одноразове щеплення доза становить 0,5 мл. В ній міститься близько 10 млн мертвий збудників кашлюку. Випускається препарат у формі ампул по 1 мл В 1 ампулі міститься 2 дози. Досвідчені лікарі знають, що містить компонент найчастіше викликає небажані реакції після імунізації.
У тому випадку, якщо потрібно вакцинувати дитину від правця або дифтерії, краще користуватися іншими препаратами (АДП, АДП-М). У них відсутня кашлюковий компонент, у зв’язку з чим вони переносяться легше.
У країнах, де регулярно проводиться вакцинація, смертність дітей від коклюшу значно знизилася. Це стосується і нашої країни. Щеплення АКДП робиться і дорослим. У дитячому віці остання ін’єкція проводиться у 14 років.
Наступні – через 10 років. Між щепленнями потрібно дотримуватися певний інтервал. Щеплення може бути відкладена у разі, якщо дитина захворіла. Препарат рекомендується вводити в область стегна. Це забезпечує швидке надходження препарату в тканини. Заборонено вводити АКДП в сідницю.
Абсолютними протипоказаннями до вакцинації є:
- наявність гострої патології (нирок, серця, печінки);
- непереносимість компонентів препарату (алергія);
- імунодефіцит.
Існують і відносні протипоказання. При них вакцинація може проводитися тільки після ретельного обстеження. До таких протипоказань відносяться недоношеність або низький вага при народженні, випадки алергії на АКДП у родичів, енцефалопатія, судоми.
Препарат Інфанрікс офіційно зареєстрований в нашій країні. Він містить попередньо очищені антигени бордетеллы пертуссис. Засіб розвиває активний імунітет. Інфанрікс використовується для специфічної профілактики кашлюку у дітей у віці від 2 місяців.
Лікар перед постановкою ін’єкції повинен вивчити особисту медичну карту дитини. Протипоказання для імунізації включають у себе алергію на компоненти препарату та наявність енцефалопатії. У разі високої температури у малюка ін’єкція робиться після одужання. До можливих ускладнень після введення вакцини Інфанрикс відносяться:
- тривалий плач або крик;
- підвищення температури тіла вище 40,5°;
- розвиток колапсу або шокового стану;
- судоми в перші 3 дні після ін’єкції.
Після постановки вакцини спостерігаються наступні поствакцинальні реакції: больовий синдром у місці введення препарату, почервоніння, набряк, блювання, діарея, плач, порушення сну, кашель, запалення бронхів, лабільність артеріального тиску, розвиток отиту, дерматиту.
Протипоказання і ускладнення
Уважно спостерігайте за станом дитини. Якщо вас щось насторожує: з’явився висип, блювання, погіршення самопочуття – обов’язково проконсультуйтеся з лікарем.
| Місцеві | Загальні |
| Кропив’янка | Судомний синдром |
| Велика папула, освіта некрозу | Анафілактичний шок |
| Велике почервоніння | Енцефалопатія |
| Значне ущільнення | Набряк Квінке |
Щеплені діти також можуть захворіти на коклюш, як і не щеплені. Але реакція на збудник більш згладжена. Захворювання переноситься легше, і практично не буває ускладнень.
У Російській Федерації дітям у віці до 6 років вводять комплексну вакцину, яка носить назву АКДП. Крім коклюшного компонента в ній присутні клітини, що захищають організм дитину від правця і дифтерії.
Вакцини можуть бути живими, але інактивованими. Їх ще називають цельноклеточными, але існують також розщеплені вакцини, що складаються з фрагментів кашлюкової палички. У нашій країні використовують інактивовані вакцини, які мають свої переваги і недоліки.
Слід врахувати, що АКДП – одна з вакцин, яка частіше за інших викликає негативні реакції організму. Вони зумовлені наявністю в ній саме коклюшного компонента.
До місцевих побічних ефектів відносять:
-
Гіперемію шкіри в місці введення вакцини.
-
Поява хворобливого ущільнення під шкірою. У нормі ущільнення не повинно бути більше 2,5 см в діаметрі.
Як правило, через кілька годин ці реакції самостійно проходять. Однак якщо температура у дитини тримається протягом тривалого часу, або ущільнення перевищує 2,5 см в діаметрі, необхідно звертатися до лікаря.
Прийому лікарських препаратів вимагають наступні ускладнення щеплення:
-
Формування асептичного інфільтрату.
-
Поява висипань в місці введення вакцини. Можливою алергічною реакцією на постановку щеплення є набряк Квінке та анафілактичний шок.
-
З боку нервової системи також можливі негативні реакції, які проявляються голосним плачем, посиленням занепокоєння, порушення сну.
-
На введення вакцини може статися энцефалопатическая реакція, яка маніфестує через 2-3 дні після постановки щеплення. Вона виражається судомами, підвищенням температури тіла, втратою свідомості. Якщо реакція слабка, то у дитини може спостерігатися посмикування м’язів і тремор кінцівок.
-
Вкрай рідкісним ускладненням є енцефаліт.
-
Якщо дитині була введена неякісна вакцина, або у нього слабка імунна система, то це загрожує розвитком поствакцинального коклюшу.
Звести до мінімуму ризик розвитку ускладнень дозволить консультація фахівця, а також якісний огляд дитини до і після постановки щеплення. Батькам варто заздалегідь подбати про те, щоб в домі був препарат, що дозволяє знизити температуру у малюка.
Правда виходить на світло
Хоча в 1990 році здавалося, що цельноклеточная коклюшна вакцина була повністю виправдана,
десять років тому американські лікарі припинили її застосовувати. Раніше не замечаемая критика вакцини
1990–х роках здобула тріумфальну перемогу.
У 1985 році була опублікована доповідь Інституту медицини Національної академії наук США. В ньому
після обширного вивчення проблеми реакцій на кашлюкову вакцину, Інститут медицини присвоїв вищий
можливий пріоритет переходу з цельноклеточной кашлюкової вакцини на бесклеточную, щоб
запобігти фінансові втрати і особисті страждання жертв.
За оцінками експертів, щороку
вводилося 18 млн доз цельноклеточной вакцини DPT. Ці ін’єкції давали 7,2 млн незначних
ускладнень, 10 300 випадків судом, 164 випадки енцефаліту і 60 випадків постійної інвалідності, а
загальна вартість збитку обчислювалася мільйонами.
Однак цей звіт було фактично проігноровано і поставлений на полицю. Коли в 1990 році Гейєр
виступив перед іншим комітетом Інституту медицини і представив дані з доповіді 1985 році, члени
комітету задали питання, звідки взято ці цифри.
У 1993 році Інститут медицини в третій раз скликав експертів для розгляду нових даних про
безпеки кашлюкової вакцини. На цей раз експерти прийшли до висновку, що дані відповідають
думку про те, що цельноклеточная вакцина DTP викликає стійке ураження мозга93.
Доповідь була опублікована в 1994 році, слідом за
цим Міністерство охорони здоров’я США опублікувало такий же висновок в якості своєї офіційної
позиції у Федеральний регістр (Federal Register)94. Американська академія педіатрії також повідомила своїм членам про цю
позиции95.
Зміни стали
відбуватися з цілого ряду причин. По-перше, у 1993 році у Великобританії група опублікувала NCES
додаткове дослідження, десять років опісля після першої публікації, знову наполягаючи, що
цельноклеточная вакцина DTP викликає неврологічні ушкодження, і що вони носять стійкий
характер96.
По-друге,
група суддів, які працюють в рамках програми VCA, присудила великі компенсації заявникам, які,
на думку суддів, отримали доведені ураження нервової системи після щеплень цельноклеточной
кашлюкової вакциною.
По-третє, цивільні позови знову стали загрозою для виробників вакцин.
По-четверте, і це було найважливіше, виробникам, выпускавшим цільноклітинні коклюшна
вакцини, стало відомо, що кілька нових компаній готуються отримати ліцензії і почати випуск
бесклеточных кашлюкових вакцин в США.
Після опублікування повторного дослідження NCES в 1993 році і доповіді Інституту медицини в 1994
році автори цієї статті змогли проаналізувати частоту енцефалопатій, пов’язаних з
цельноклеточной вакциною DTP.
Ми показали з достатньою мірою впевненості, що цельноклеточная
вакцина DTP є найбільш імовірною причиною енцефалопатичних реакцій протягом перших семи
днів після щеплення у раніше нормальних детей98.
Зокрема, ми змогли показати, що ймовірність зв’язку між щепленням
цельноклеточной DTP-вакциною і подальшим випадком енцефалопатією становить понад 77%, якщо
порівнювати з фоновим рівнем дитячої енцефалопатії для перших семи днів після щеплення.
Розв’язка юридичних баталій і прийняття наукових доказів припали на 1992 рік, коли
Управління контролю харчових продуктів і ліків схвалило застосування безклітинній вакцини для DPT
двох бустерних щеплень, зроблених у 18 місяців і до 5 років.
Потім в 1996 році було схвалення
управління на використання безклітинній DPT для всієї серії вакцинації. До початку 2001 року
цельноклеточная коклюшна вакцина була повністю знята з американського ринку.
Цікаво, що одним
з джерел американської безклітинній вакцини є японські виробники безклітинній
вакцини DPT, яка випускається і рекламується в Японії з кінця 1970-х років. “Ледерле
Лэборэториз” здобуває свою бесклеточную кашлюкову вакцину у компанії “Байкен”
(Biken), а “Кінно Лэборэториз” купує вакцину у фірми “Такеда” (Takeda). В
Японії є не менше семи виробників японської безклітинній кашлюкової вакцины99.
Незважаючи на наявні публікації і наші дослідження, цельноклеточная коклюшна вакцина
як і раніше, має ліцензію Управління контролю харчових продуктів і ліків. Головною причиною цього
є закордонний ринок, куди американські виробники постачають свої вакцини — там
знаходить попит більш дешева цельноклеточный варіант DPT.
Головним агентством з придбання та
поширенню цельноклеточной вакцини DPT є Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ).
Те, що США припинили використовувати цельноклеточную вакцину всередині країни, але продають її для
використання в іншому світі, виглядає порушенням етичних норм.
Але ВІЗ слід перейти на
закупівлі безклітинній вакцини не тільки з етичних міркувань. На думку експертного комітету
Інституту медицини 1985 року, незважаючи на початкову більш високу вартість, бесклеточная
DPT-вакцина знижує загальні медичні расходы100.
Історія розробки та прийняття безклітинній кашлюкової вакцини в США показує, що самих по собі
наукових доказів не завжди достатньо для зміни небезпечної медичної практики. З урахуванням
потужного опору змінам, продемонстрованого фармацевтичною індустрією, щоб створити
новий стандарт дитячих щеплень потрібні тривалі судові розгляди, активні
дії громадян, міжнародне наукове співробітництво і прийняття спеціальних законів.
Думається,
що відкрите обговорення проблем вакцинації в науковому і медичному спільнотах, і норми, що не дає
визначати прививочную політику тим, у кого є конфлікт інтересів, могли б запобігти подібні
труднощі в майбутньому на швидко розширюється області вакцинації.
ПРИМІТКИ
Профілактика коклюшу
Поряд з вакцинацією обов’язково повинна проводитися неспецифічна профілактика. Вона передбачає раннє виявлення хворих дітей, періодичний медичний огляд дітей в організованих колективах (дитячих садах і школах), обстеження вихователів і педагогів, які працюють в дитячих установах.
У разі виявлення хворих останні ізолюються. Всіх контактували слід відсторонити від відвідування установи і обстежувати. Зважаючи на можливості повітряно-краплинного шляху передачі інфекції слід виключити контакт з хворими.
Лікування коклюшу включає в себе зволоження повітря, застосування антибіотиків (макролідів, аміноглікозидів, пеніцилінів), введення гамма-глобуліну, прийом антигістамінних засобів, оптимізацію живлення. При порушенні сну призначаються седативні.
При розвитку судом використовуються спазмолітики або нейролептики. Лікування включає також фізіотерапію, інгаляції.
Таким чином, вакцинація дозволяє знизити ризик ускладнень при зараженні кашлюк. В іншому випадку наслідки захворювання можуть бути дуже серйозними. Нерідко коклюш призводить до бронхіту, пневмонії, емфіземи, ателектазу, інсульту, геморою.
Діти, що мали контакт з хворими, неодмінно повинні бути обстежені: чи не є вони носіями коклюшу. Педіатр стежить за їх станом 14 днів. Дитині до року, якого не щеплювали, вводиться імуноглобулін. Хороша захист від інфекції — це міцний імунітет.
