Як виявляється хронічний поліпозний риносинусит і як його лікувати

Етіологія

У більшості клінічних ситуацій риносинуситу передувала гостра респіраторна інфекція (грип, аденовірус або парагрип), яка не була повноцінно пролікована. Як наслідок, це призвело до порушення мукоциліарного кліренсу та роботи війок, що виводять продуковану слиз за межі носа.

Причини розвитку хвороби:

• бронхіальна астма;
• зниження реактивності організму;
• вірусні інфекції;
• грибкові патології;
• патології бактеріальної природи;
• тривале споживання деяких груп фармацевтичних препаратів;
• обтяжена спадковість;
• механічні травми носа різного ступеня тяжкості;
• поліпоз носа у дорослих.

Визначити головні причини характерного недуги не надається можливості, проте лікарі виділяють ті передумови, на фоні яких з’являється і наростає гострий напад. В даному випадку мова йде про таких провокуючих чинників:

• генетичний фактор;
• грибкова інфекція;
• схильність організму до систематичних алергічних реакцій;
• недостатнє лікування гострої стадії ЛОР-органів з подальшим формуванням хронічної хвороби;
• нетерпимість саліцилової кислоти;
• запальні процеси верхніх дихальних шляхів, схильні до хронічного перетворення;
• анатомічні особливості носової перегородки;
• інфекційні захворювання придаткових пазух і носоглотки;
• тривале переохолодження організму;
• ускладнення після операції в ЛОР-практиці;
• ослаблення імунної системи на тлі авітамінозу.

Якщо спеціалісту вдасться встановити і усунути провокуючий фактор з життя пацієнта, є всі шанси незабаром добитися повного одужання. В іншому випадку позитивна динаміка залишає бажати кращого, розвивається хронічний поліпозний риносинусит.

Збудники риносинуситу — віруси. Найчастіше розвиток патології викликають риновіруси, короновирусы, віруси грипу і парагрипу.

Зараження вірусною інфекцією відбувається повітряно-крапельним шляхом або при безпосередньому контакті з хворою людиною. У пазухах підвищується проникність судин і секреція, виникає набряк слизової оболонки, виділення з носа стають рясними.

Провокують розвиток риносинуситу:

1. Поліпоз носа у дорослих;
2. Спадковість;
3. Аденоїдит у дітей;
4. Травми носа;
5. Ослаблення імунітету;
6. Алергія;
7. Тривалий прийом деяких ліків;
8. Вроджені або набуті дефекти структур носа.

Велике значення має сам процес очищення носа від вмісту. Під час сморканія в порожнині носа створюється підвищений тиск, який сприяє переміщенню виділень в пазухи.

Єдиної теорії етіопатогенезу на сьогоднішній день не існує. З

великою часткою впевненості можна говорити, що ПРС є

полиэтиологичным захворюванням. При цьому існують локальні,

обмежені тільки слизовою оболонкою навколоносових пазух (ОНП) і

системні форми захворювання, при яких поліпоз поєднується з

бронхіальну астму (БА), непереносимість нестероїдних

протизапальних засобів (НПЗЗ) (aspirin exacerbated respiratory

disease – AERD), муковісцидоз, синдром Картагенера та ін.

З гістологічної точки зору носової поліп складається з

пошкодженого, нерідко метаплазированного епітелію, розташованого на

товстій базальній мембрані і набряку строми, містить невелику

кількість залоз і судин і практично позбавленою нервових закінчень.

Строма типового поліпа містить фібробласти, що формують опорний

каркас, псевдокисты і клітинні елементи, основними з яких є

еозинофіли, розташовані навколо судин, залоз і безпосередньо під

покривним епітелієм.

Передбачається, що на ранній стадії освіти

поліпа в результаті повторних інфекцій розвивається хронічний набряк

власного шару слизової оболонки, викликаний порушенням

внутрішньоклітинного транспорту рідини.

Эозинофильное запалення. Еозинофіли є ключовими клітинами

запального процесу при ПРС. Доведено, що в тканини поліпа підвищено

вміст інтерлейкіну-5 (ІЛ-5), эотаксина, эозинофильного катіонного

білка (eosinophil cationic protein) та альбуміну, які здатні

стимулювати підвищену міграцію еозинофілів, або подовження терміну їх

життя в тканини (апоптоз), або комбінацію цих двох факторів.

Роль IgE-залежною алергічної реакції в патогенезі ПРС достовірно

не доведена. Хоча гістологічні знахідки в тканини поліпів і слизової

оболонці носа при алергічному риніті подібні (тканинної набряк, клітинна

еозинофільна інфільтрація), більшість епідеміологічних та

клінічних спостережень відкидають етіологічну роль алергії при ПРС.

Поширеність алергії до пилку рослин у хворих на ПРС і в загальній

популяції однакова і становить приблизно 10%. Поширеність ПРС

серед хворих з алергічним ринітом також не перевершує

поширеність цього захворювання в загальній популяції.

Дослідження

показали, що у хворих на ПРС і супутнім поліноз зростання поліпів не

прискорюється під час сезону пилкування рослин. Швидше за все, IgE-залежна

алергія є одним з етіологічних факторів, а супутнім

захворюванням, здатним обважнювати протягом ПРС і прискорювати рецидивування

процесу.

Згідно теорії порушення метаболізму арахідонової кислоти,

саліцилати, інгібуючи циклооксигеназу активують альтернативний шлях

метаболізму арахідонової кислоти, яка перетворюється в лейкотрієни під

впливом 5-ліпоксигенази.

Продуктами липоксигеназного шляху розпаду

арахідонової кислоти є лейкотрієни LTC-4, LTD 4, LTE-4 та ін,

які є потужними провоспалительными медіаторами. Лейкотрієни

здатні стимулювати міграцію еозинофілів в слизову оболонку

дихальних шляхів, де в результаті розвивається характерний

запальний процес.

Роль бактерій у патогенезі ПРС також залишається не до кінця з’ясованою.

Нещодавно було показано наявність специфічних IgE до екзотоксину

золотистого стафілокока у 50% хворих на ПРС. Можливо, бактерії можуть

брати участь у патогенезі ПРС, але не в якості звичайних алергенів,

викликають продукцію IgE, а граючи роль суперантигенов, що підтримують

процес эозинофильного запалення.

Передбачається, що ентеротоксин

золотистого стафілокока, граючи роль суперантигена, здатний викликати

освіта і бурхливе зростання поліпів, а також розвиток супутньої БА.

Етіологічну роль бактерій в якійсь мірі підтверджує

існування так званих «нейтрофільних» поліпів або

полипозно-гнійної форм хронічного риносинуситу.

Грибкова теорія патогенезу. Елементи міцелію, що потрапляють у верхні

дихальні шляхи, в процесі дихання виявляються як у здорових осіб, так і

у схильних до розвитку ПРС. Т-лімфоцити в останніх активують

еозинофіли і змушують їх мігрувати в слиз, що міститься в ОНП.

Групи еозинофілів оточують і знищують грибкові елементи шляхом

виділення містяться в їх цитоплазмі токсичних білків: головного

эозинофильного білка (major basic protein, MBP), эозинофильного

катіонного білка, еозинофільної пероксидази і эозинофильного

нейротоксин.

В результаті в просвіті ОНП утворюється дуже густий муцин,

містить велику кількість токсичних білків, який і надає

шкідливу дію на слизову оболонку, викликаючи в ній хронічний

запальний процес та зростання поліпів.

Таким чином, вважають, що

елементи міцелію грибів можуть ініціювати і підтримувати запальний

процес і зростання поліпів в ОНП у схильних до цього осіб. Однак

достовірних підтверджень цієї теорії поки що не отримано.

Вірусні респіраторні інфекції. Доказів вірусної природи ПРС

поки не існує. Проте є досить переконливий клінічний

досвід, який свідчить про те, респіраторні вірусні інфекції найчастіше

сприяють рецидиву і стрімкого зростання поліпів на тлі,

здавалося б, досягнутої ремісії.

Генетичні фактори. Цілком ймовірно, що генетична

схильність є одним з факторів ризику розвитку ПРС.

Непрямим підтвердженням цієї гіпотези є тісний зв’язок між

полипозным процесом в ОНП і такими генетично зумовленими

захворюваннями як муковісцидоз, синдром Картагенера.

Цитогенетичний

аналіз показав, що в кариотипах чоловіків хворих на ПРС значно частіше,

чим у здорових осіб відзначається збільшення протяжності

гетерохроматиновых ділянок довгого плеча Y-хромосоми.

У кариотипах

жінок з цим захворюванням також спостерігалося збільшення гетерохроматину в

9 і 16 хромосоми. Наука поки далека від ідентифікації конкретного гена,

відповідального за розвиток цієї хвороби.

Механізмом утворення поодиноких великих солитарных (наприклад,

антрохоанальных) поліпів може бути наявність певних

патологічних умов у самих ОНП (наприклад, додаткового соустья

верхньощелепної пазухи в задній фонтанеллі, кісти).

Такий поліп зазвичай

складається з кістозної (антральной) і назальної частин. Остання

являє собою продовження стінок кісти, що випали в порожнину носа і, в

силу особливостей аеродинаміки носа, продовжують своє зростання

напрямку до носоглотці.

Різновиди

Клініцисти використовують класифікацію, що базується на етіології, перебігу, тяжкості перебігу, локалізації запалення.

По етіології:

• змішаний;
• вірусний;
• бактеріальний;
• грибковий.

По локалізації запалення:

• односторонній;
• двосторонній.

За течією:

• гострий;
• хронічний;
• рецидивуючий.

По тяжкості перебігу патології:

• легка форма;
• середньотяжка;
• важка.

Список скорочень

МРТ – магнітно – резонансна томографія;

КТ – комп’ютерна томографія;

ПРС – поліпозний риносинусит;

ОНП – навколоносові пазухи;

MBP – major basic protein – головний еозинофільний білок;

БА – бронхіальна астма;

Ig – імуноглобулін Е;

LTC-4, LTD 4, LTE-4 – лейкотрієни З-4, D-4, Е-4;

ІЛ – інтерлейкін;

НПЗП – нестероїдні протизапальні засоби;

AERD – aspirin exacerbated respiratory disease – непереносимість НПЗЗ;

ИнГКС – інтраназальні глюкокортикостероїди.

1. Піскунов С. З. та ін До питання про патогенез і морфогенезе антрохоанальных поліпів. Ріс ринол 1997; 3: с. 22-27.
2. Поліпозний риносинусит. В кн: Раціональна фармакотерапія

   захворювань вуха, горла і носа. /Під ред. Лопатіна А. С. М.: Литтерра;

   2011; с. 344-351;

3. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Начаров П. В., Лаптієва М. А.

   Сучасні аспекти системної кортикостиройдной терапії у хворих

   хронічним полипозным риносинусит. Російська оториноларингологія.

   2013; №2: с. 114-121;

4. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Будковая М. А. Історичні та

   сучасні аспекти лікування хронічного полипозного риносинуситу.

   Доктор.Ру. 2013; №8: с. 9-13;

5. Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: p.573-578;
6. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. / Fokkens W. J. [et al.]. Rhinology. 2012; 50 Suppl. 23: p.1-298;
7. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl. 3: p.23-30;
8. Kozlov

   V. S., Savlevich E. L., Chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The

   recent trend in the studies of the pathogenesis, diagnosis and treatment

   of this desease. Вісник оториноларингології 2015; №4: с. 107-111.

9. Mashkova

   T. A., Мальцев A. B. Clinical and laboratory evaluation of nasal

   obstruction in patients with polypoid rhinosinusitis. Російська

   оториноларингологія 2015р; №6: с. 43-45.

10. Ragab

    S., Lund V. J., Scadding G. K. Evaluation of the medical and surgical

    treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized controlled

    trial. Laryngoscope 2004; 114(5): p.923-930;

11. Settipane

    G. Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane G, Lund VJ, Bernstein

    JM, Tos M, eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment.

    Providence, RI: Oceanside Publications; 1997: p.17-24;

12. Small

    C. B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone

    furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin. Immunol. 2005;

    116: p.1275-1281;

13. Stjarne

    P, Ollson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp

    relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

    2009; 135: p.296-302;

14. Varvyanskaya

    A. V., Lopatin A. S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in

    preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus

    surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Jul;4(7): p.533-41;

15. Weschta

    M., Rimek D., Formanek M. et al. Topical antifungal treatment of

    chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, double-blind

    clinical trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(6): p.1122-1128.

16. Yaz?c? Z. M, Say?n I, Bozkurt E., Kayhan F. T. Effect of montelucast on quality of life in subjects with nasal polyposis accompanying bronchial asthma/

Симптоматика

Незалежно від форми риносинуситу, клініцисти виділяють загальні симптоми, які вказують на прогресування хвороби у дорослого або дитини. До таких відносять:

• головний біль різного ступеня інтенсивності;
• набряк слизової;
• закладеність вух;
• біль у місці локалізації уражених навколоносових пазух;
• нездужання;
• слабкість;
• з порожнини носа виділяється секрет різного характеру (слиз, гній);
• слиз може стікати по носоглотці.

Симптоматика полипозного риносинуситу може змінюватися залежно від того, як розвивається захворювання і на якій стадії перебуває на даний момент. Зазвичай поліпи розростаються протягом тривалого часу.

Для риносинуситу, що супроводжується утворенням поліпів, характерні наступні ознаки:

• закладеність носа та утруднення дихання через ніс;
• повна або часткова втрата нюху і відчуттів смаку;
• відчуття дискомфорту або чужорідного тіла, що застрягли в носі;
• складності в ковтанні їжі (якщо поліпоз запущений);

• виділення сірих згустків (так проявляється полипозно-гнійний риносинусит);
• хворобливі відчуття в навколоносових пазухах і недалеко від голови;
• періодичні напади тахікардії;

• закладеність вух (іноді);
• порушення сну;
• хронічна втома.

Напевно, багато знають або хоча б чули про риноскопії. Дана діагностична процедура проводиться отоларингологом при захворюваннях носа. Визначити поліпозний риносинусит і підтвердити цей діагноз можна тільки з її допомогою.

Якщо ж риноскопія виявиться малоінформативні, лікар буде змушений скористатися ендоскопом, щоб додатково та більш детально оглянути носову порожнину. Цей прилад дає лікареві можливість визначити, яку форму мають поліпи, наскільки вони великі і де конкретно знаходяться.

Альтернативним, але менш ефективним способом є процедура рентгенографії. Якщо є підозра на фактор алергії, доктор направить на обстеження до алерголога.

Перші прояви полипозного виду риносинуситу пов’язані з закладеністю носа і ознаками застуди. Пацієнт скаржиться на поганий сон, ускладнене дихання, кашльовий рефлекс. Загальний стан здоров’я залишає бажати кращого.

Пацієнту складно самостійно диференціювати захворювання, тому з усіма своїми скаргами доцільно звернутися до вузькопрофільного спеціаліста. Якщо систематизувати симптоматику, стає очевидно, що ознаки полипозного риносинуситу помітно відрізняються від класичного риніту, лякають своєю інтенсивністю. Це:

• почастішали напади мігрені, які носять ниючий характер;
• хворобливість в області перенісся, не виключено промацування новоутворень;
• тяжкість перед очима;
• відчуття стороннього тіла в носових проходах;
• гнійні виділення з носа, домішки слизу;
• закладеність носа;
• труднощі при ковтанні їжі, наявність болючості.

Перше, на що повинен звернути увагу пацієнт, — загубився нюх. Насправді це тимчасове явище, якщо вчасно почати лікування. В іншому випадку, при діагноз хронічної форми проблеми з нюхом наступають знову і знову.

Алергічна форма

Гострий риносинусит характеризується вираженою клінічною картиною. Через кілька днів від початку прогресування недуги у людини відзначається набрякання обличчя з боку ураження, нападоподібний біль у голові, зниження працездатності.

Якщо симптоми даної форми не стихають протягом 7 днів, то це свідчить про приєднання бактеріальної інфекції. В такому випадку необхідно якомога швидше доставити пацієнта в стаціонар і провести антибактеріальну терапію.

Симптоми гострого риносинуситу:

• виражений інтоксикаційний синдром;
• слабкість у всьому тілі;
• зниження нюху аж до повної його відсутності;
• гіпертермія;
• головний біль різного ступеня інтенсивності. Нападоподібний Характер;
• гугнявість;
• слиз стікає по задній поверхні глотки.

Типові симптоми риносинуситу (в залежності від уражених пазух):

• гострий гайморит характеризується сильним болем і тягарем з боку ураженої пазухи. Больовий синдром має тенденцію до посилення під час здійснення повороту або нахилу голови;
• при гострому фронтиті відзначається поява хворобливих відчуттів в лобовій області;
• при этмоидите першим симптомом є поява гугнявості;
• при сфеноидите у людини виникає сильний головний біль.

Ступені гострого риносинуситу:

• легка. У цьому випадку симптоматика виражена не яскраво. Відзначається гіпертермія до 37,5–38 градусів. Якщо в даний момент провести рентгенологічне дослідження, то на знімку буде видно, що в пазухах немає патологічного ексудату (слизового або гнійного);
• середня. Температура підвищується до 38,5 градусів. При проведенні пальпації уражених пазух відзначається виникнення больового синдрому. Біль може іррадіювати у вуха або зуби. Також у пацієнта з’являється головний біль;
• важка. Виражена гіпертермія. При пальпації уражених пазух проявляється сильна біль. Візуально відзначається набряк в області щік.

Основні причини:

• неповноцінно пролікований риносинусит в гострій формі;
• зловживання алкогольними напоями;
• куріння;
• алергія;
• наявність недуг стоматологічної сфери.

Основні симптоми патології:

• головний біль;
• зниження нюху;
• з носа виділяється гнійний ексудат;
• закладеність носа;
• підвищена сльозотеча;
• гугнявість;
• гіпертермія;
• тяжкість обличчя з боку локалізації запалення.

Патологія прогресує після впливу на організм людини різних алергенів. Симптоми недуги наступні:

• почервоніння очей;
• прояв на шкірному покриві елементів висипу;
• з носа виділяється прозора слиз.

Катаральний риносинусит – недуга, характерною рисою якого є запалення епітеліальних тканин носа і пазух без виділення секрету. Можна сказати, що це вірусний нежить, так як він виникає на тлі ГРВІ.

Симптоматика:

• інтоксикаційний синдром;
• порушення сну;
• втрата нюху;
• підвищена сльозотеча;
• пацієнт відзначає, що в носовій порожнині з’явилося відчуття печіння та сухості;
• навколоносових синусів набрякають;
• гіпертермія.

Катаральний риносинусит є дуже небезпечною формою, так як без своєчасного й адекватного лікування він може ускладнитися патологіями верхніх дихальних щляхів, менінгіт або абсцесом мозку.

Основний

завданням лікаря-оториноларинголога є проведення комплексного

лікування, що дозволяє продовжити безсимптомний період полипозного

риносинуситу та поліпшити якість життя пацієнта. В деяких випадках

необхідні повторні і багаторазові щадні ендоскопічні

втручання в порожнині носа і навколоносових пазухах.

Спостереження

у лікаря-оториноларинголога повинно бути систематичним, не рідше одного

разу на 3 місяці. Успіх лікування залежить не лише від проведеної

операції, досвіду хірурга, але і від виконання самим пацієнтом даних йому

рекомендацій.

В

лікуванні ПРС використовують як медикаментозні, так і хірургічні методи.

Згідно сучасним погоджувальних документів, до лікування ПРС (за

винятком одностороннього) слід підходити з терапевтичних, а не з

хірургічних позицій.

В більшості випадків використовується комплексний

підхід. Це обумовлено тим, що велика частина пацієнтів звертається до

оториноларинголога при наявності вже обтуруючих поліпів і стійкою

назальної обструкції, коли медикаментозна терапія не може надати

вираженого лікувального ефекту.

У той же час однобічний поліпозний

процес є показанням до хірургічного лікування, нерідко вимагає

корекції внутриносовых аномалій і втручання в межах однієї

ураженої пазухи. При адекватно проведеної операції таке захворювання

зазвичай не рецидивує.

«Золотим стандартом» раціональної фармакотерапії ПРС у типових

випадках вперше виявленого двостороннього процесу вважаються полипозного

кортикостероїдна терапія, яка може бути топічної, системної або

представляти собою різні за термінами комбінації цих двох методів.

При призначенні адекватної терапії на ранній стадії захворювання

можливо досягнення тривалої ремісії, однак після скасування ИнГКС

рецидив нерідко настає в короткі терміни. При дифузному поліпозі

прогноз залежить від кількості і характеру перенесених раніше операцій і

прихильності пацієнта до підібраної базисної терапії.

Рецидив в

більшості випадків наступає в терміни від 3 до 5 років після операції,

причому у пацієнтів молодше 30 років ці терміни можуть бути істотно

коротше. При локальних формах ПРС прогноз більш сприятливий.

В цілому російські стандарти лікування поліпозних риносинуситов

відповідають наведеним стандарту EPOS – 2012. Однак є

невеликі корекції, стосовно до Російського охорони здоров’я.

Так, в Росії поки не зареєстровані топічні стероїди у вигляді

крапель, не рекомендовано топическое застосування доксицклина (прибрані

таблиці). Як вже говорилося, тривале застосування антибіотиків для

лікування поліпозних синуситів викликало практичні одностайне заперечення

членів експертної ради та з даної таблиці виключено.

Хронічний алергічний риносинусит розвивається при наявності алергії на різні подразники. Місцевими симптомами патології є: печіння, свербіж, водянисті виділення з носа, чхання, сльозотеча.

Сезонна форма проявляється, крім місцевих ознак, загальними – нездужанням, сонливістю, головним болем, дратівливістю. Захворювання пов’язане з впливом на організм алергенів – пилку рослин, вовни, ліків.

Лікування алергічного риносинуситу полягає у виявленні та усуненні подразника. Хворому призначають антигістамінні препарати.

Поліпозний риносинусит

Це захворювання, як поліпоз слизових оболонок інших органів, формується протягом тривалого часу. Скарги з’являються поступово, так само розгортається і клінічна картина. Якщо причиною гіперплазії слизової оболонки став хронічний риніт або пансинусит, то на першому місці присутні симптоми цих захворювань.

В періоди загострень клінічна картина складається з інтоксикаційного синдрому (підвищення температури тіла, головний біль, нездужання) і характерних симптомів, пов’язаних із запаленням придаткових пазух носа.

Пансинусит проявляється болем в області синусів, її посиленням при рухах головою, почуттям тиску, появою густого гнійного відокремлюваного, закладеністю носа, зміною голосу і погіршенням нюху.

Якщо при хронічному нежиті або пансинусите почалося розростання слизової оболонки, то між періодами загострень повного одужання не настає. Гіперплазія і поява поліпів – це хронічний осередок інфекції, постійна загроза здоров’ю і почастішання періодів загострення, які у свою чергу призводять до хронічного полипозному риносинуситу.

Крім того, дифузний поліпоз в придаткових синусах механічно перешкоджає їх нормальному дренажу, і пансинусит з характерними симптомами, хоч і згладженими, є і в періоди ремісій.

При нормальному самопочутті, без інтоксикаційного синдрому, пацієнт починає скаржитися на наростаючу закладеність носа. Пансинусит полипозного характеру характеризується двосторонньою закладеністю, що не залежить від пори року та часу доби.

Відзначається часте і багаторазове чхання, що потребує в подальшому диференціальної діагностики з алергічним ринітом або синуситом. Далі людини починають турбувати постійні слизові або слизово-гнійні виділення з носа.

Це захворювання відрізняється багаторічним перебігом навіть при постійно проведеному комплексному лікуванні, що пояснюється поширеністю хронічного патологічного процесу. Мета терапії – загальмувати гіперплазію слизової оболонки та утворення нових розростань, а також видалити наявні поліпи, погіршують нормальне функціонування носової порожнини та навколоносових синусів.

Радикальний спосіб, або операція, що полягає у видаленні поліпозних розростань ендоскопічним методом. Одночасно проводиться корекція наявних анатомічних дефектів. Це не приносить 100%-ного результату, так як процес є дифузним, і на місці видалених поліпів утворюються нові.

Для цього в кожному конкретному випадку розраховуються дозування гормональних засобів, антибіотиків (при хронічному інфекційному синуситі), протигрибкових препаратів. У більшості випадків комплексна терапія, і консервативні способи, що проводяться протягом багатьох років, періодично доповнюються радикальним видаленням поліпів.

Пацієнти, які страждають полипозным риносинусит, спостерігаються у ЛОР-лікаря все життя. Вони повинні регулярно проходити огляд (1 раз в 3 місяці) і коригувати лікування, а також суворо дотримувати всі лікарські рекомендації. Тільки при цих умовах їх життя стане повноцінною, а ремісії захворювання – тривалими.

Прогресування полипозного риносинуситу частіше зустрічається у людей, реактивність організму яких значно знижена. Також варто відзначити той факт, що в ході проведення різних досліджень, вченими було встановлено, що ризик розвитку патології вище у пацієнтів, у яких знижена концентрація імуноглобуліну G.

Механізм розвитку полипозного риносинуситу наступний:

• під впливом вірусних агентів, алергенів і агресивних хім. речовин слизова оболонка набрякає;
• поступово епітеліальні тканини товщають, і на них формуються специфічні вирости – поліпи.

У цьому випадку лікування тільки одне – операція. Але варто відразу відзначити, що найчастіше хірургічне втручання викликає загострення недуги, і може спровокувати напади задухи. Але все ж провести його необхідно, щоб полегшити пацієнту носове дихання.

В осіб зі зниженим імунітетом слизова оболонка носа і пазух реагує сильним набряком на деякі подразники – пилок рослин, пил, мікроорганізми, хімікати. Хронічний риносинусит і довгостроково зберігається набряк призводять до утворення ущільнень на слизовій, її потовщення, появи розростань на стінках і подальшого формування поліпів.

У пазухах відбувається застій гнійних мас, активізує запалення в організмі і призводить до розвитку небезпечних ускладнень – менінгіту та ураження очей.

Щоб відновити носове дихання, необхідно ліквідувати нарости. Для цього проводять ендоскопічні операції і мікрохірургічні втручання.

Поліпи – це наслідки захворювання, яке вимагає етіотропного лікування: протиалергічного або протимікробної.

Гнійний риносинусит

Причина розвитку гнійного риносинуситу у дорослих та дітей – патогенна активність бактеріальних агентів в епітелії носа і пазух. Зазвичай до такого призводить травматизація носа. Єдино правильний метод лікування – антибактеріальна терапія.

Для того щоб точно підтвердити діагноз, слід провести посів вмісту пазух на поживні середовища, щоб виявити дійсного збудника недуги (стафілококи, стрептококи та інше). Клініка при цьому різновиді захворювання виражена дуже яскраво. Проявляються такі симптоми:

• гіпертермія до високих цифр;
• виражений інтоксикаційний синдром;
• сильний зубний біль;
• зниження апетиту;
• порушення сну;
• припухлість і болючість з боку локалізації запалення;
• виділення гнійного ексудату;
• біль у навколосуглобових зчленуваннях.

Ця форма патології найбільш небезпечна, адже часто ускладнюється менінгітом, абсцесами. Лікування недуги проводиться виключно в стаціонарних умовах, щоб лікарі могли постійно моніторити стан пацієнта і не допустити прогресування небезпечних ускладнень.

Гнійний риносинусит — бактеріальне запалення слизової носа і навколоносових пазух. Захворювання має яскраво виражену клінічну симптоматику: лихоманка, зубний біль, гнійні виділення з носа, хворобливість і припухлість обличчя в області уражених пазух, інші ознаки інтоксикації — поганий сон і апетит, м’язові болі, ломота в суглобах, слабкість.

Гнійний риносинусит — небезпечне захворювання, яке часто ускладнюється менінгітом, абсцесами або емпієма головного мозку і очниці.

https://www.youtube.com/watch?v=iVGLT5aB76U

Лікування патології комплексне, що включає антибіотики, муколітики, антигістамінні засоби, деконгестантів, імуномодулятори.

Класифікація

Згідно сучасної міжнародної позиції, всі форми хронічного

риносинуситу поділяють на хронічний риносинусит без поліпів (chronic

rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронічний риносинусит з

поліпами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).

В даний момент загальноприйнятої класифікації самого ПРС не

існує. Жоден із запропонованих варіантів не став загальновизнаним і

не використовується в рутинній клінічній практиці. Однак існує

поділ ПРС на підставі гістологічної будови поліпів, особливостей

клінічних проявів і можливих етіологічних факторів.

За гістологічною будовою поліпи ділять на:

1. Набряклі, еозинофільні («алергічні»);
2. Фіброзно-запальні (нейтрофільні);
3. Залізисті;
4. З атипією строми.

За етіопатогенетичному принципом Р. З. Піскунов [1] запропонував класифікувати ПРС наступним чином:

1. Поліпоз в результаті порушення аеродинаміки в порожнині носа і ОНП;
2. Поліпоз в результаті хронічного гнійного запалення слизової оболонки порожнини носа і ОНП;
3. Поліпоз в результаті грибкового ураження слизової оболонки ОНП;
4. Поліпоз в результаті порушення метаболізму арахідонової кислоти;
5. Поліпоз при муковісцидозі, синдромі Картагенера.

Очевидно, що ПРС у його нинішньому розумінні не являє собою

єдиної нозологічної форми, але скоріше є синдромом, який

включає в себе багато патологічні стани, від обмежених

поразок однієї пазухи до дифузного процесу, що поєднується з БА,

непереносимістю НПЗЗ та генетично успадкованими захворюваннями, таким

як муковісцидоз та синдроми нерухомих війок.

З цієї точки зору доцільно виділяти:

1. Дифузний двобічний ПРС — прогресуюче ураження порожнини носа і всіх ОНП;
2. Солітарні поліпи в тому числі (антрохоанальные, сфенохоанальные,

   этмохоанальные) —односторонні процеси, коли уражається одна пазуха.

   Останні, мабуть, мають специфічний патогенез і є

   самостійною нозологічною формою.

Існує кілька класифікацій риносинусов за групами.

• По етіології: вірусний, бактеріальний, грибковий, змішаний.
• За перебігом: гострий, хронічний, рецидивуючий.
• По локалізації патологічного процесу: односторонній та двосторонній.
• За типом ураженої пазухи: гайморит, фронтит, етмоїдит, сфеноидит.
• По важкості перебігу: легка, середньотяжка та тяжка форми.

Вазомоторний риносинусит

Вазомоторний риносинусит починає прогресувати на тлі простуди. Поразка може бути як односторонній, так і двосторонній. У дорослих і дітей проявляються такі симптоми:

• нежить з рідким ексудатом. По мірі прогресування вазомоторного риносинуситу ексудат змінює свій характер – він стає зеленого кольору;
• гіпертермія до високих цифр;
• інтоксикаційний синдром;
• порушення сну;
• слабкість.

Даний процес не можна запускати, так як без адекватного лікування він може хронизироваться. Лікування слід починати відразу ж, як проявилися перші ознаки такого риносинуситу-у дітей і дорослих, щоб у подальшому не проводити кілька разів пункцію пазух.

Розвиток вазомоторного риносинуситу пов’язано з порушенням тонусу кровоносних судин носової порожнини і приносових пазух. Дистонія характеризується раптовим розширенням судин і набряком слизової оболонки.

Основна скарга хворих — постійна закладеність носа. Причинами патології є різні подразники – дим, пил.

Гостра форма часто переходить в хронічну, що призводить до розвитку ускладнень — середнього отиту або поліпів носа.

2.1 Скарги і анамнез

Анамнестичні дані: Уточнюють момент появи і динаміку

скарг, наявність у пацієнтів системних захворювань і алергії. Поєднання

ПРС з БА зустрічається у 45% хворих, з харчовою і лікарською алергією –

у 32% випадків.

При наявності БА обов’язково уточнюють ступінь її тяжкості, форму і характер базисної терапії.

При наявності відомостей про перенесених операціях у порожнині носа і на

ОНП уточнюють обсяг і вид виконаних раніше хірургічних втручань

(петльові полипотомия, «радикальні» операції, ендоскопічна

полисинусотомия та ін).

Корисну інформацію можуть дати наявні гістологічні

укладення старі комп’ютерні томограми. Велике значення мають

відомості про характер проводилося раніше консервативного лікування, його

ефективності, тривалість досягнутої ремісії.

Слід уточнити, які саме препарати і в яких дозах вже

використовував пацієнт: топічні або системні глюкокортикостероїди

(ГКС), антибіотики та інші, якими були по тривалості курси лікування,

були побічні ефекти.

Лікувальні заходи

Лікування здійснюється в стаціонарних умовах і під контролем лікаря. Самолікування неприпустимо, так як можна спровокувати розвиток небезпечних ускладнень. Лікарі вдаються як до консервативних, так і оперативних методик лікування. Вибір методики залежить від тяжкості перебігу патології та особливостей організму пацієнта.

Медикаментозна терапія:

• антибіотики;
• спреї з антибактеріальними компонентами;
• антигістамінні препарати;
• кортикостероїди;
• краплі в ніс з судинозвужувальними і протинабряковими компонентами;
• імуномодулятори;
• муколітики;
• жарознижуючі;
• знеболюючі препарати.

Хірургічні методи лікування:

• пункція уражених навколоносових пазух;
• видалення вмісту пазух за допомогою ЯМИК-катетера.

2.2 Фізикальне обстеження

Основні симптоми ПРС — стійка закладеність носа та утруднення

носового дихання. Характерно зниження або повна відсутність нюху.

Виділення з носа зазвичай рідкі, густі, слизові або

слизово-гнійні.

• Рекомендований об’єктивний огляд [2, 4].

Рівень переконливості рекомендацій – У (рівень достовірності доказів II)

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендовано проведення гістологічного дослідження полипозной тканини при поширеному поліповому процесі [7].

Рівень переконливості рекомендацій – А (рівень достовірності доказів I)

• Рекомендовано проведення гістологічного

  дослідження поліпів і слизової оболонки для диференціальної

  діагностики з пухлинним процесом або системними захворюваннями при

  односторонньому процесі [1].

• Рекомендовано проведення цитоморфологического

  дослідження назального секрету або мазків-відбитків зі слизової

  оболонки – при поєднанні ПРС з алергічним ринітом [8].

Консервативне лікування

• Рекомендовано у якості стартової терапії використовувати інтраназальні глюкокортикостероїди (ИнГКС) [4, 8, 15].

Якщо діагноз визначено, лікар визначає найбільш ефективну схему лікування. На ранній стадії рецидиву проводити операцію немає сенсу, позитивна динаміка спостерігається від таблеток і назальних крапель. Якщо говорити детально про медикаменти, це такі фармакологічні групи та їх представники:

1. Глюкокортикоїди: Мометазон.
2. Судинозвужувальні препарати у формі назальних крапель: Тизин, Називит, Нафтизин, Отривин.
3. Антибіотики: Амоксицилін, Амоксиклав, Аугментин.
4. Протигрибкові засоби переважно зовнішнього застосування.
5. Вітаміни: Алфавіт, Дуовіт, Елевіт.

Окремо варто нагадати, що запалені носові проходи потрібно ретельно та регулярно промивати, виконуючи ефективні домашні процедури. Серед ліків домашнього приготування увагу звернути на сольовий розчин і ромашковий відвар.

Хірургічне лікування

Якщо риносинусит виявлений вже в запущеній полипозной формі, без операції і радикальних методів лікування явно не обійтися. Частіше лікар видаляє поліпи з допомогою медичних інструментів, а діє виключно через носові проходи.

Альтернативою видалення вогнища патології є такі прогресивні методики, що проводяться хірургом в умовах стаціонару:

• лазерна коагуляція;
• електроакустика;
• ультразвукова дезінтеграція;
• підслизова вазотомія;
• видалення поліпів за допомогою спеціальних петель.

Остаточний вибір методу лікар проводить в індивідуальному порядку, відштовхується від медичних показань, даних діагностики та особливостей організму пацієнта. В цілому, якщо вчасно перейти до інтенсивної терапії, у пацієнта є всі шанси, щоб незабаром добитися повного одужання.

• Рекомендовано функціональна ендоскопічна хірургія [4, 6, 10].