Підготовка та проведення цистоскопії уретри і сечового міхура

Підготовка

Цистоскопией називається малоінвазивне дослідження міхура і сечовипускального каналу. Проводиться за допомогою спеціального приладу – цистоскопа, який представляє собою гнучкий катетер з вбудованою оптичною системою, що дозволяє лікарю провести детальний огляд досліджуваних органів. З допомогою цистоскопа можна вводити лікарські речовини, літотрипсію, брати аналізи на біопсію.

Цікаво! Цистоскопія була винайдена саме для діагностики раку сечового міхура.

При використанні жорсткого цистоскопа лікар оглядає органи пацієнта через спеціальний окуляр. Більш сучасний, рухливий цистоскоп дозволяє виводити зображення на комп’ютер і таким чином його оцінювати.

Цистоскопія можлива тільки у випадку конкретних показань до процедури. Так як пацієнту може бути досить боляче, застосовується анестезія.

Так як ендоскопічне обстеження з допомогою цистоскопа – процедура досить травматична, вона має свої протипоказання. В першу чергу пацієнта обстежують на наявність запальних захворювань сечового міхура.

Якщо цистити – це відносні протипоказання, то мають місце і абсолютні. До них відносяться:

• Тяжкі декомпенсовані стани – серцева, ниркова, печінкова недостатність.
• Вагітність.

Підготовка до цистоскопії починається з підписання спеціального документа – інформованої згоди. Лікар детально роз’яснює пацієнту, як роблять цистоскопію. Якщо згода підписана, планують дату проведення процедури.

Якоїсь особливої підготовки щодо прийому ліків або обмежень щодо режиму харчування – ні. Однак цистоскопію завжди проводять натщесерце. Щоб добре підготуватися до дослідження, лікар може порекомендувати здати такі аналізи:

• Аналіз за Нечипоренком.
• Аналіз за Зимницьким.
• Електрокардіограму.
• Кров на біохімію та загальний аналіз.

Таке попереднє обстеження необхідне для уточнення діагностичної картини.

Жіночі особливості

Цистоскопія сечового міхура у жінок труднощів не представляє. Це пояснюється анатомічними особливостями будови жіночої уретри. Вона досить коротка і широка, що полегшує просування трубки цистоскопа. Зазвичай знеболення забезпечує спінальна анестезія, так як жінці все ж боляче.

Цистоскопія у дітей не має обмежень за віком, але проводиться виключно за конкретними показниками. Роблять її з допомогою спеціального дитячого цистоскопа. Цистоскопія дітям виконується тільки під загальним наркозом.

Чоловічі проблеми

Анатомія чоловічої уретри складніше жіночої. Тому і цистоскопія сечового міхура у чоловіків вимагає певних умінь доктора. Попередньо чоловікові необхідно добре очистити кишечник. Раніше для цього застосовували очисні клізми, зараз все частіше користуються спеціальними ліками – форжектом, фортрансом.

Під яким наркозом робити процедуру, лікар вирішує індивідуально. Чоловікам під час процедури досить боляче, тому іноді замість спінальної застосовують загальну анестезію. В основному так проводять цистоскопію у літніх чоловіків.

Якщо процедура цистоскопії буде здійснюватися під загальною анестезією, необхідно відмовитися від прийому їжі. Міститься в шлунку їжа може потрапити в легені під час огляду і викликати критичний стан.

Протягом доби перед цистоскопией не можна вживати алкоголь. Спиртне може змінити дію анестезії. Бажано відмовитися від куріння за 7-10 днів перед процедурою. Це дозволить зменшити ризик розвитку дихальних ускладнень.

Після анестезії не можна керувати автомобілем. Тому потрібно заздалегідь потурбуватися про спосіб повернення додому. Якщо процедура здійснюється без знеболювання, потрібно відмовитися від їжі тільки в день її проведення.

Напередодні цистоскопії роблять загальний і біохімічний аналіз сечі для оцінки стану здоров’я хворого. Оскільки процедура є інвазивною, існує ризик пошкодження тканин слизової оболонки сечовивідних шляхів.

Рекомендується утриматися від сечовипускання за 1 годину до процедури. Для попередження інфікування сечостатевих шляхів потрібно вимити статеві органи з милом і збрити рослинність.

Щоб попередити ускладнення у хворих з високою температурою, за 2-3 дні перед маніпуляцією їм призначають дезінфікуючі засоби (Синтоміцин, Фурадонін, Уросульфан). Безпосередньо перед процедурою їм вводять внутрішньовенно Пеніцилін, а після дослідження — Гексаметилентетрамін. Для виключення уретральна лихоманка може бути рекомендований прийом Хініну або Аспірину.

Вирушаючи на процедуру, потрібно зняти всі прикраси і відмовитися від використання косметики. З собою треба взяти медичні документи (результати аналізів, знімки, призначення ліків) і медикаменти, які знадобляться протягом дня. Необхідно взяти з собою комплект зручного одягу для проведення маніпуляції.

Цистоскопію не призначають ослабленим хворим з важкими хронічними захворюваннями, а також людям в дуже похилому віці. Дослідження може бути проведене лише у випадку, коли потенціальний ризик від її проведення буде менше передбачуваної користі для хворого.

Якщо у хворого людини є ознаки гострого інфекційного захворювання, процедуру відкладають. Дослідження дитині роблять тільки з письмової згоди батьків.

Цистоскопія сечового міхура у жінок і чоловіків проводиться для оцінки стану його внутрішньої поверхні, а також слизової оболонки сечівника.

Маніпуляція здійснюється за допомогою спеціального пристрою — цистоскопа, обладнаного відеокамерою. Це дозволяє візуалізувати хід обстеження на екрані монітора у збільшеному вигляді і приділити увагу певним ділянкам органів сечовиділення.

Процедура показана при розладах сечовипускання, наявність в урині кров’яних згустків і гною. Цистоскопія у дорослих і дітей проводиться після УЗД, КТ, результати яких виявилися малоінформативними.

Показаннями до цистоскопії сечового міхура у жінок і чоловіків стає виявлення атипових клітин при проведенні загального аналізу урини, а також часті сечовипускання, не піддаються консервативному лікуванню і потребують додаткових досліджень. З діагностичними цілями маніпуляція здійснюється при підозрі на наявність:

• Інтерстиціального та хронічного циститу;
• Пухлин сечового міхура;
• Дивертикул і поліпів;
• Конкрементів в сечовипускальному каналі, гирлах сечоводів, сечовому міхурі;
• Доброякісної гіперплазії передміхурової залози;
• Чужорідних тіл в уретрі;
• Травм і розвинулися після них ускладнень;
• Стриктур і патологічне звуження сечовипускального каналу;
• Свищів, провокують підтікання сечі;
• Дитячого і дорослого енурезу;
• Гематурії неясної етіології.

Витяг із сечового міхура і сечовипускального каналу стороннього предмета або дрібних конкрементів.

Видалення невеликих пухлин та одночасне взяття біологічних зразків для гістологічного дослідження.

Розтяг або висічення стриктур для відновлення струму сечі.

Ендоскопічна маніпуляція проводиться для встановлення стентів при відсутності результату розсічення спайок.

При підготовці до цистоскопії вирішується питання про знеболюванні. Процедура добре переноситься більшістю пацієнтів з використанням анестетиків для місцевого застосування. Інші способи знеболення використовуються багато рідше. Як слід підготуватися до маніпуляції:

• Так як більшість процедур проводиться в ранкові години, то останній прийом їжі має відбуватися не пізніше шести годин вечора напередодні відвідування лікувального закладу;
• Здати всі аналізи. До них відносяться загальні аналізи крові і сечі, в тому числі на згортання крові.

Також пацієнтам необхідно провести напередодні гоління промежини та інші гігієнічні процедури.

Після проведення підготовчих заходів жінка, чоловік чи дитина розташовуються кушетці або в спеціальному кріслі. Тривалість цистоскопії складає від декількох хвилин до години в залежності від її цілей, технічної оснащеності клініки та виявлення патологічних процесів під час маніпуляції.

Перед введенням цистоскопа пацієнта просять розвести коліна і обробляють промежину антисептичними розчинами для профілактики інфікування.

Після анестезії дітей і дорослих в уретру вводять прозорий тубус. Він змащується гліцерином для поліпшення ковзання і запобігання хворобливих відчуттів від тертя. На наступному етапі з сечового міхура видаляють урину і вводять фізіологічний розчин для поліпшення видимості стінок органів сечовиділення.

Для огляду використовується певний алгоритм. Спочатку потрібно провести дослідження стінок сечового міхура. Потім оглядаються устя сечоводів, дно, трикутника Льєто в сечовому міхурі.

Як правило, більшість патологій локалізуються в області дна, тому ця ділянка підлягає самому ретельному огляду. Як роблять цистоскопію сечового міхура у чоловіків та жінок після огляду:

• При необхідності проводиться забір біологічних зразків спеціальними щипцями, які вводяться в трубку цистоскопа для відщипування шматочки слизової оболонки або новоутворення;
• Під час маніпуляції лікар може здійснювати припікання, видаляти поліпи, чужорідні тіла і конкременти.

По-перше.

Витяг із сечового міхура і сечовипускального каналу стороннього предмета або дрібних конкрементів.

По-друге.

Видалення невеликих пухлин та одночасне взяття біологічних зразків для гістологічного дослідження.

По-третє.

Розтяг або висічення стриктур для відновлення струму сечі.

• полакіурія,
• ноктурия,
• ургентность позиву на сечовипускання,
• енурез,
• труднощі «старту» сечовипускання,
• нетримання сечі,
• наявність залишкової сечі в сечовому міхурі (ретенція),
• дизурія при відсутності запального процесу в сечовій системі.

• підозра на інфекції сечовивідних шляхів;
• поява в сечі крові (гематурія) або гною (піурія);
• прискорені позиви до сечовипускання;
• наявність атипових клітин в аналізах сечі;
• хворобливі сечовипускання;
• хронічна біль в області тазу неясної етіології;
• хронічний цистит;
• синдром нейрогенного сечового міхура;
• сечокам’яна хвороба (особливо підозра на камені сечового міхура);
• підозра на новоутворення сечового міхура або уретри ( атипове потовщення слизової оболонки, об’ємні освіти у внутрішньому просвіті органу, виявлені при УЗД, МРТ, КТ або інших дослідженнях);
• часто цистоскопія сечового міхура у чоловіків проводиться при підозрі на простатит або новоутворення передміхурової залози (аденому або аденокарциному), які викликають утруднення сечовипускання.

1. гострі запальні захворювання сечостатевої системи (цистит, уретрит, простатит, орхіт та інші). У період гострого запалення тканини пухкі, болючі, набряклі і дуже легко пошкоджуються.
2. важкі соматичні захворювання. Пацієнти з нирковою, печінковою і легенево-серцевою недостатністю мають ризик погіршення стану на фоні проведення цистоскопії. При необхідності проведення процедури слід спочатку досягти стабільного стану по сердечному або іншому захворюванню, а потім починати діагностику.
3. порушення згортання крові (високий ризик кровотечі навіть з незначних пошкоджень слизової)
4. ранній термін вагітності. Матка і сечовий міхур розташовані близько. Розтягування сечового міхура розчином, рух трубки цистоскопа, біль можуть спровокувати гіпертонус матки і навіть призвести до викидня.

Біль у сечовому міхурі не пов’язана з сечовипусканням

У більшості випадків, болі в сечовому міхурі під час акту сечовипускання пов’язані з циститом. Біль, інтенсивність якого наростає у зв’язку з наповненням сечового міхура, досягає піку в кінці сечовипускання, а після загасає, говорить про дифузному запаленні слизової сечового міхура.

При важких формах захворювання періоди скорочуються, і біль носить майже постійний характер. При шийковому циститі біль виникає в кінці сечовипускання і продовжується ще якийсь час. Будь-яких форм циститу властива тріада симптомів: біль і учащенность сечовипускання, наявність гною в сечі.

Схожі симптоми характерні також для цисталгії. Для даного захворювання властиво відсутність або незначимість запалення слизової оболонки. Діагностика захворювання проводиться, якщо скарги на біль у сечовому міхурі такі ж, як при циститі, але немає запалення та піурії. У такому разі пацієнта направляють на цистоскопію.

У разі якщо під час сечовипускання у чоловіків болить пеніс, а особливо його голівка, це говорить про каменях у сечовому міхурі. Сечовипускальний канал дратується і запалюється через солей або каменів виходять через нього, що і служить причиною болю.

У разі виникнення болю під час ходьби, їзди, фізичної роботи, вона свідчить про каменях і пояснюється їх переміщенням в порожнині сечового міхура. Біль гостра носить хвилеподібний характер. Також, при наявності каменів, в сечі спостерігається підвищена кількість еритроцитів і лейкоцитів.

Не рідко болі в сечовому міхурі викликаються аденомою передміхурової залози, а також стриктурой уретри. У таких випадках у пацієнта спостерігається затримка сечі і болісна гостра біль. Сечовий міхур помітно виступає над тазом.

Хворі повідомляють про те, що не можуть мочитися при найсильніших позивах. У разі сечовипускання біль ненадовго затихає. Інтенсивність болю так велика, що хворі готові на все, навіть операцію, щоб припинити її.

Інтенсивна біль у сечовому міхурі і внизу живота, нестерпні позиви до сечовипускання, які неможливо здійснити, з’являються крапельки крові замість сечі при напруженні, все це ознаки розриву сечового міхура. І в такому випадку потрібне негайне хірургічне втручання.

Також біль у сечовому міхурі може бути пов’язана з наявністю у пацієнта злоякісної або доброякісної пухлини, яка легко діагностується фахівцем. Крім цього її викликають венеричні захворювання та інфекційні захворювання статевих органів.

Як проводиться у жінок

Пацієнта розміщують на спеціальному столі або кріслі, де він розташовується на спині з піднятими і розставленими ногами. Спеціаліст обробляє зовнішні статеві органи і промежину з допомогою антисептика.

Це необхідно для попередження занесення інфекції в вищерозміщені органи сечовивідної системи. Для безболісного проведення процедури вводиться місцевий анестезуючий препарат (у просвіт уретри). Так як цистоскопія є інвазивної і досить болючою процедурою, то частіше вона виконується під загальною або спинномозковою анестезією.

Кінець цистоскопа обробляється стерильним вазеліновим маслом. Потім фахівець акуратно вводить його в зовнішній отвір сечовипускального каналу і просуває по напрямку до сечового міхура. Під час просування в просвіт цистоскопа вводять фізіологічний розчин, який дозволяє детальніше розглянути стінки сечових шляхів.

• дискомфорт внизу живота;
• позиви до сечовипускання.

Ці неприємні явища усуваються при спінальної анестезії, яка призводить до повного виключення чутливості тазових органів. Якщо під час дослідження в сечовому міхурі накопичується надмірна кількість рідини, лікар може в будь-який момент вивести надлишок через цистоскоп.

Цистоскопія сечового міхура у жінок виконується набагато легше, чим у чоловіків. Це пов’язано з меншою довжиною і більшою шириною сечовипускального каналу, що полегшує проведення цистоскопа. Тривалість цистоскопії зазвичай складає не більше 17-35 хвилин.

Проведення цистоскопії з діагностичною або лікувальною метою виконується в плановому порядку. Призначає дослідження лікар-уролог. У напрямку він вказує попередній діагноз, який цистоскопія підтвердить або спростує.

Показання до цистоскопії — це не тільки захворювання. Ендоскопічна діагностика міхура і уретри з допомогою цистоскопа може бути призначена в наступних випадках:

1. Підозра на новоутворення різної природи.
2. Наявність сторонніх тіл або міхурі конкрементів у пацієнта. При сечокам’яної хвороби цистоскопія нерідко призначається з метою літотрипсії. А невелике чужорідне тіло з гладкою поверхнею іноді вдається витягти з допомогою цистоскопії, чим значно полегшити стан пацієнта.
3. Травми. Цистоскопія дозволяє точно діагностувати удари, розриви слизової.
4. Кров в сечі(гематурія). Обстеження за допомогою цистоскопа дозволяє точно встановити джерело кровотечі.

Показання можна доповнити і нетриманням сечі. Особливо актуальна ця проблема для літніх жінок.

Процедура може проводитися як амбулаторно в спеціалізованому діагностичному кабінеті, так і в умовах стаціонару, наприклад, урології. Для проходження обстеження жінці пропонується розміститися на урологічному кріслі або спеціально призначеному столі з тримачами для ніг. Ноги фіксуються і злегка піднімають на опорах.

Якщо у пацієнтки є патології тазу та нижніх кінцівок, які перешкоджають такому становищу, то процедура виконується при укладанні лежачи на боці. Уретра обробляється анестетиком – теплим розчином новокаїну або лідокаїну.

Цистоскоп перед введенням змащують гліцерином, бо як роблять процедуру дуже акуратно, щоб не пошкодити сечівник. А з-за зниження чутливості, що забезпечують анестетики або наркоз, жінка може не почути біль при травмуванні одного з органів сечовидільної системи – уретри, сечового міхура або гирла сечоводу.

Після входу в міхур з цистоскопа виймається оглядовий система і з’являється залишкова сеча. Потім порожнину органу промивається Фурациліном і заповнюється розчином до моменту, коли з’являться позиви до сечовипускання.

Це дозволяє оцінити місткість сечового міхура. Далі діагностика здійснюється за наступним принципом – спочатку лікар оглядає верх і передню стінку органа, потім ліву і праву, і тільки потім дно і задню стінку.

• наявності сторонніх предметів;
• забарвлення слизової поверхні;
• особливостей судинної сітки;
• наявності в просвіті сечоводів гною чи крові;
• присутності запалень, виразок, конкрементів, пухлин;
• локалізації, симетричності і форми гирл сечоводів.

Оглядовий цистоскопія сечового міхура у жінок може поєднуватися з будь-яким з перерахованих вище видів терапії. Крім них, іноді виконується хромоцистоскопія – ендоскопічне дослідження, яке дозволяє вивчити швидкість і інтенсивність виведення сечі із сечоводу.

За інтенсивністю забарвлення сечі, що виділяється, визначається стан верхніх органів сечовидільної системи. Після закінчення огляду лікар виймає цистоскоп і обстежувана (якщо використовувався місцевий анестетик) може йти додому.

Точно сказати, скільки проводиться дане дослідження досить складно – іноді вистачає 5-10 хвилин, а в деяких випадках може затягнутися до 45-50 хвилин. Єдине, що є незаперечним фактом – цистоскопія не триває більше години, так як тривале перебування приладу в уретрі може призвести до її пошкодження.

Протипоказання

1. Гостра стадія циститу зі збільшенням температури тіла.
2. Наявність запалення в нирках, сечівнику, яєчках.
3. Лихоманка.
4. Розрив уретри.
5. Макрогематурія.
6. Звуження уретри.
7. Тяжкий стан хворого.
8. Дегенеративні хвороби кісткової тканини, в результаті яких пацієнту складно прийняти певну позу.
9. Погана згортання крові.
10. Інфаркт миокарды.
11. Ниркова недостатність.
12. Наявність вірусної або бактеріальної інфекції.
13. Травми статевих органів.
14. Патології передміхурової залози.
15. Ранній термін вагітності.

При наявності запальних захворювань, травм краще дочекатися одужання, а потім приступати до проведення процедури.

До загальних протипоказань відносяться:

• цистоскопія у жінок протипоказана під час вагітності. Через велику вірогідність роздратування або пошкодження стінок статевих органів жінки, що може спровокувати викидень на ранніх термінах або передчасні пологи у майбутньої мами;
• патології серцево-судинної сфери, зокрема, інфаркт міокарда;
• грубі порушення функції нирок;
• печінкова недостатність.

Місцевими протипоказаннями є стани, при яких лікарі не впевнені, що проведення маніпуляції не призведе до ускладнення клінічної ситуації.

До місцевих вирішальним факторів слід віднести:

• аномалії будови уретри і вроджені її дефекти, які супроводжуються порушенням його прохідності;
• закупорка дистальних сечовивідних шляхів;
• травми уретри;
• кровотеча нез’ясованого походження;
• гострий варіант перебігу циститу з домінуючими ознаками запалення.

Наявність у пацієнта хоча б одного з протипоказань є абсолютним доказом того, що від процедури цистоскопії слід відмовитися на користь інших методів діагностики.

• при хронічному запаленні слизових органу;
• каменях у нирках і сечоводах;
• при проблемах з нирками;
• при поліпозі і пухлинах сечового міхура;
• при порушенні відтоку сечі на фоні захворювань передміхурової залози.

Основні показання до цистоскопії не обмежені явною симптоматикою, такий як кров у сечі, різь і біль під час сечовипускання. Уролог призначає цей вид діагностики в наступних ситуаціях:

• якщо з’явилися еритроцити в сечі, але кров у ній не видно візуально;
• якщо в сечі містяться лейкоцити, білки та кальцинати;
• якщо є підозри на хворобу нирок, які супроводжуються порушенням діурезу;
• якщо патологія сечового міхура полягає в нетриманні сечі, підвищеної активності сечового міхура та інших формах дисфункції органу;
• якщо спостерігаються тривалі тазові болі.

Направити на цистоскопію можуть і пацієнтів, яким вже поставлений діагноз і потрібне лікування: зупинка кровотечі, витягання чужорідного предмета, видалення новоутворень зі слизової оболонки органу.

Протипоказаннями до процедури вважають наступні патології:

• загострення запальних і інфекційних процесів в органах мочевыведения;
• загострення хронічних захворювань органів малого тазу (матки і придатків у жінок, простати, уретри і яєчок у чоловіків);
• гарячкові стани з підвищенням температури тіла і загальною інтоксикацією;
• непрохідність уретри.

Не рекомендовано проводити обстеження повторно, поки на слизовій оболонці уретри залишаються ознаки травм і роздратування, отриманих у ході попереднього огляду.

• Гострі запальні явища в уретрі.
• Гострий цистит.
• Гостре запалення простати.
• Пошкодження сечівника або його непрохідність.
• Кровотечі неясного походження.
• Предсептические стану.

Порушення спорожнення сечового міхура

В основі діяльності сечового міхура і сфінктерів уретри лежить строго циклічна функція, яку можна розділити на дві фази: накопичення і спорожнення, які становлять у сукупності єдиний “микционный цикл”.

Фаза накопичення

Резервуарна функція сечового міхура забезпечується чітким механізмом взаємодії детрузора та сфінктерів уретри. Низьке внутрипузырное тиск, при постійному збільшенні об’єму сечі, зумовлена еластичністю і здатністю детрузора до розтягування.

В період накопичення сечі детрузор знаходиться в пасивному стані. При цьому сфінктерний апарат надійно блокує вихід з сечового міхура, створюючи уретральне опір, у багато разів перевищує внутрипузырное тиск.

Сеча може продовжувати накопичуватися навіть тоді, коли еластичні резерви детрузора вичерпані і підвищується внутрипузырное тиск. Однак висока уретральне опір дозволяє зберегти сечу в сечовому міхурі.

Уретральне опір на 55% забезпечено напругою поперечно-смугастої мускулатури тазової діафрагми і на 45% – роботою внутрішнього сфінктера з гладком’язових волокон, керованих вегетативної нервової системою (симпатичної – 31% та парасимпатичної – 14%).

При взаємодії а-адренорецепторів, розташованих переважно в області шийки сечового міхура і початкового відділу уретри, з медіатором норадреналином відбувається скорочення гладкої мускулатури внутрішнього сфінктера сечовипускального каналу.

Під впливом бета-адренорецепторів, розташованих по всій поверхні детрузора, відбувається розслаблення м’яза, що виганяє сечу (тобто детрузора), чим забезпечується підтримка низького внутрішньоміхурового тиску фази накопичення сечі.

Таким чином, медіатор симпатичної нервової системи норадреналін при взаємодії з рецепторами скорочує гладку мускулатуру сфінктерів, а з бета-рецепторами – розслабляє детрузор.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Фаза спорожнення

Вольове скорочення детрузора супроводжується розслабленням зовнішнього сфінктера з випорожненням сечового міхура під відносно низьким тиском. У неонатальныи період і у дітей перших місяців життя сечовипускання є мимовільним, з замиканням дуг рефлексів на рівні спинного і середнього мозку.

У цьому періоді функції детрузора та сфінктерів зазвичай добре збалансовані. По мірі росту дитини в процесі формування режиму сечовипускання мають значення три фактори: збільшення ємності сечового міхура сурежением частоти сечовипускання;

придбання контролю над сфінктером; поява гальмування сечовипускального рефлексу, що здійснюється ингибиторными кортикальними і субкортикальными центрами. З 1,5 років більшість дітей набуває здатність відчувати наповнення сечового міхура. Кортикальний контроль над субкортикальными центрами встановлюється до 3-х років.

Нейрогенна дисфункція сечового міхура може бути причиною виникнення, прогресування та хронізації таких захворювань органів сечової системи, як міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР), пієлонефрит, цистит.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Порушення накопичення сечі в сечовому міхурі внаслідок неврологічних захворювань і пошкоджень виражається в нейрогенної детрузорной гіперактивності (одна з форм гіперактивного сечового міхура). Підходи до лікування гіперактивного сечового міхура детально викладені у відповідній главі даного керівництва.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Детрузорно-сфинктерная диссинергия, порушення скоротливої активності детрузора та порушення адекватного розслаблення сфінктерів призводять до порушення спорожнення сечового міхура.

Інтермітуюча аутокатетеризация сечового міхура, запропонована Лапидесом в 1972 році, до теперішнього часу є кращим методом лікування хворих з порушенням випорожнення сечового міхура внаслідок неврологічних захворювань.

Однак у пацієнтів з порушенням функції рук (не можуть здійснювати періодичну самокатетеризацию), а також у хворих, які з тих чи інших причин відмовляються від даного виду спорожнення сечового міхура, застосовують інші методи.

Гладкі м’язи шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовипускального каналу контролюються тонічними симпатичним стимулами допомогою альфа-адренорецепторів. Блокада альфа-адренорецепторів може покращити спорожнювання сечового міхура.

Незважаючи на те, що альфа-адреноблокатори (тамсулозин, альфузазин, доксазозин та інші) з успіхом застосовують при лікуванні хворих з аденомою простати, вони не знайшли широкого застосування при функціональних порушеннях спорожнення сечового міхура.

При детрузорно-сфінктерною диссинергии, що супроводжується високим детрузорном тиском (понад 40 см вод.ст.), під час сечовипускання дуже важливо вибрати адекватний метод спорожнення сечового міхура.

Медикаментозне лікування нейрогенного сечового міхура включає бензодіазепіни та міорелаксанти центральної дії. Найбільш часто застосовують міорелаксанти центральної дії. Вони знижують збудження моторних нейронів і інтернейронів і здатні інгібувати передачу нервового імпульсу у спинному мозку, зменшуючи спастичність поперечно-смугастих м’язів.

Медикаментозне лікування нейрогенного сечового міхура (метоклопрамід) також не має істотного значення при лікуванні пацієнтів зі зниженням або відсутністю скоротливої активності детрузора. Частина хворих зі зниженням або відсутністю скоротливої активності детрузора та з паралітичним станом поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу може спорожняти сечовий міхур, штучно збільшуючи внутриабдоминальное тиск пальцевої компресією нижніх відділів живота (прийом Креда).

При неможливості проведення або відмову хворого від аутокатетеризации, а також при неефективності медикаментозного лікування, хворим як з детрузорно-сфінктерною диссинергией, так і з порушенням скоротливої активності детрузора у поєднанні зі спастичним станом зовнішнього сфінктера сечовипускального каналу, для усунення обструкції в зоні зазначеного сфінктера призначають оперативні методи лікування.

Зокрема, застосовують ін’єкцію ботулінічного нейротоксин типу А в область поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу. ТУР шийки сечового міхура, инцизию поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу і імплантацію спеціальних стентів у зону зовнішнього сфінктера сечовипускального каналу.

100 ОД ботулінічного нейротоксин типу А розводять в 8 мл стерильного 0,9% розчину натрію хлориду. Препарат вводять у зовнішній сфінктер сечівника. У чоловіків препарат вводять трансуретрально в чотирьох точках на 3,6,9 і 12 год по умовного циферблату, а у жінок – парауретрально в двох точках зліва і праворуч від сечовипускального каналу.

Хемоденервация зовнішнього сфінктера сечовипускального каналу знижує внутриуретральное опір, тим самим, покращуючи спорожнення сечового міхура, а в ряді випадків відновлюючи самостійне сечовипускання.

ТУР шийки сечового міхура застосовують при обструкції шийки сечового міхура і проксимального відділу сечовипускального каналу, встановленої за результатами видеоуродинамического дослідження. Шийку сечового міхура розсікають через всі шари на 5 і/або 7 год по умовного циферблату (у чоловіків – від підстави сечового міхура до насіннєвого горбка).

Инцизию поперечно-смугастого сфінктера сечовипускального каналу (сфинктеротомия) виконують холодним ножем або за допомогою лазера на 12 год по умовного циферблату. Позитивні результати відзначають у 70% хворих. Можливі ускладнення: кровотечі, імпотенція, сечові набряки.

Лікування нейрогенного сечового міхура вимагає також застосування постійних металевих стентів. Стенти встановлюють трансуретрально таким чином, щоб шинирування тільки поперечно-смугастий сфінктер сечівника.

Електростимуляцію передніх сакральних корінців також використовують у лікуванні неврологічних хворих з порушенням функції спорожнення сечового міхура. Методика вперше була запропонована Бріндлі. Застосовують у хворих з повним пошкодженням спинного мозку.

Електростимуляція передніх корінців сакрального відділу спинного мозку одночасно стимулює автономні волокна детрузора і соматичні волокна зовнішнього сфінктера сечовипускального каналу і тазової діафрагми.

Внаслідок того, що поперечно-смугасті м’язові волокна не здатні до тривалого тонічного скорочення, відбувається зниження внутрішньоуретрального тиску, а скорочення гладком’язових волокон детрузора сприяє сечовипускання.

В особливих випадках важкого перебігу нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів і вираженою інвалідизації хворого відведення сечі з сечового міхура здійснюється шляхом встановлення постійного уретрального катетера або надлобковій цистостомии.

Лікування сфінктерного нетримання сечі при порушенні іннервації поперечно-смугастого сфінктера уретри здійснюють оперативним втручанням. У жінок застосовують уретральний слінг і штучний сфінктер, у чоловіків – штучний сфінктер.

Таким чином, прояви порушень акту сечовипускання у пацієнтів з нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів досить різноманітні. У всіх випадках необхідно проведення комплексного УДІ для уточнення функціонального стану сечового міхура і сфінктерів.

На жаль, сучасне лікування нейрогенного сечового міхура у переважної більшості пацієнтів не дозволяють повністю відновити нормальну функцію нижніх сечовивідних шляхів, і тоді лікування полягає у виборі адекватного і оптимального для конкретного хворого методу спорожнення сечового міхура.

Пухлинні захворювання сечового міхура

Патогенез нейрогенного сечового міхура складний і не до кінця вивчений. Провідна роль належить гіпоталамо-гіпофізарної недостатності, затримки дозрівання центрів системи регуляції акту сечовипускання, дисфункції вегетативної нервової системи (сегментарного та надсегментарного рівнів), порушення чутливості рецепторів та біоенергетики детрузора.

Крім того, відзначається певний несприятливий вплив естрогенів на уродинаміку сечових шляхів. Зокрема, гіперрефлексія у дівчаток з нестабільним сечовим міхуром супроводжується наростанням естрогенної насиченості, що зумовлює підвищення чутливості М-холінорецепторів до ацетилхоліну.

Розвиваються при ураженні нервових шляхів і центрів, що забезпечують іннервацію і функцію довільного сечовипускання. При патології кіркових, спінальних гангліїв і провідних шляхів, відповідальних за іннервацію, порушується підпорядкованість його зі спинальними або корковими центрами, випадають частину або всі ланки рефлекторної ланцюга акту сечовипускання.

При цьому може порушуватися накопичувальна функція, що призводить до розвитку нетримання сечі, або евакуаторна функція з формуванням затримки сечі. Рідко розвивається змішана форма захворювання сечового міхура, коли є нетримання сечі і її затримка (залишкова сеча).

У дітей, а іноді і у дорослих, внаслідок глибокого гальмування коркових центрів у сні або порушення рефлексів має місце «нічний енурез». Уролог або хірург-діагност зобов’язаний провести повне урологічне обстеження для виключення органічної патології, а діагностику і лікування нейрогенних порушень повинен проводити невропатолог.

Цистити поділяють на неспецифічні і специфічні; гострі і хронічні. Поширення інфекції може мати характер висхідного і низхідного. Всі вони мають однотипну клінічну картину: прискорене і хворобливе сечовипускання;

різь в низу живота, уретрі, особливо при сечовипусканні; або постійні переймоподібні болі в надчеревній області. Аналіз сечі характерний для всієї патології сечовидільної системи: сеча каламутна, може бути незначно підвищений білок, реакція частіше лужна;

Специфічні захворювання сечового міхура (туберкульозний, сифілітичний, гонорейний, трихомонадний, хламидозный та ін) в більшості випадків поєднуються з ураженням інших відділів сечостатевої системи.

біль, що виявляється або підсилюється при ходьбі і тряскою їзді з іррадіацією в промежину, яєчка, головку статевого члена; порушення сечовипускання (заклинювання, зміна струменя в положенні стоячи і лежачи та ін);

Доброякісні пухлини зустрічаються дуже рідко, не мають характерної клініки; і в більшості випадків є цистоскопической знахідкою при супутньому циститі. Злоякісні пухлини розвиваються переважно (в 4 рази частіше у чоловіків, особливо у працівників анілінової, гумової та нафтової промисловості.

Характерними симптомами є макрогематурія, дизурія (часте сечовипускання малими порціями), при супровідних інфекціях приєднується лейкоцитурія. Основним методом діагностики є цистоскопія.

Дивертикули, грижі, лейкоплакія, малакоплакия, ендометріоз зустрічаються частіше у жінок і характеризуються розвитком стійкого циститу. Основним методом діагностики є цистоскопія.

Сечовипускальний канал у чоловіків розташований в товщі передміхурової залози. Коли розміри залози збільшуються, то відбувається здавлювання сечовипускального каналу. Це провокує прискорене і нічне сечовипускання і нетримання сечі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Застосування анестезії

Розшифруємо поняття загальної та спінальної анестезії.

Анестезія допомагає занурити людину в такий стан, коли йому не боляче.

Якщо це спінальна анестезія, знеболювання виконується за допомогою уколу в хребет. Лікар вводить знеболююча речовина в спинномозкову рідину. Результат – людині не боляче, так як нижня частина тіла втрачає чутливість.

Загальна анестезія (наркоз) – здійснюється шляхом внутрішньовенної ін’єкції і спеціальної маски. Передбачає повне вимикання свідомості. Людині не тільки не буде боляче, навіть після процедури він не буде пам’ятати, як відбувалося проведення цистоскопії.

Травми

Пошкодження можуть бути закритими (розриви, частіше виникають при переломах таза) внебрюшинными з формуванням набряків або внутрибрюшинными з розвитком перитоніту. Вони часто поєднуються з пошкодженням прямої кишки або піхви.

Проникаючі (відкриті) пошкодження зустрічаються набагато рідше – як вогнепальні, так і нанесені холодною зброєю. Навіть при підозрі потерпілий повинен бути госпіталізований в хірургічне або урологічне відділення, де буде проводитися комплекс додаткових досліджень.

Особливе місце займають сторонні тіла, що потрапляють в нього переважно при уретральном онанізм, які протікають непомітно, але з часом призводять до розвитку каменеутворення і, як правило, є клінічною знахідкою.

Наслідки

Після проведення цистоскопії можливі наступні зміни:

• поява невеликого дискомфорту, відчуття печіння або різей під час сечовипускання;
• зміни кольору сечі (каламутна, кров’яниста, коричнева).

Крім того, після цистоскопії можуть розвиватися деякі ускладнення, серед яких найчастіше виникають інфекційно-запальні захворювання сечовивідних шляхів:

• уретрит,
• цистит,
• уретерит,
• пієлонефрит і т. д.

Найбільш загальними ознаками висхідної сечової інфекції є:

• жар і озноб,
• болі в животі і попереку;
• дизуричні явища (прискорене сечовипускання, різь, печіння та біль, набряки та ін)

Негативні наслідки при правильній техніці проведення процедури відсутні. Але зустрічаються і ускладнення, які можуть розвиватися за недотримання антисептики або недостатньої особистої гігієни.

У літніх чоловіків з аденомою простати ускладнення можуть проявитися у вигляді травматичних ушкоджень уретри. Найнебезпечніші – розриви.

Найбільш рідкісні ускладнення – перфораційні пошкодження міхура. Зустрічаються вкрай рідко, однак, пам’ятати про них варто.

Лікар повинен роз’яснити пацієнту не тільки для чого проводиться дана маніпуляція, але і які ускладнення можливі. Тільки після цього пацієнт погоджується на процедуру. Тому будьте уважні.

Якщо зайнятої доктор просто виписав направлення на обстеження за допомогою цистоскопа, і не провів з вами бесіду, не погоджуйтеся на процедуру поки детально не з’ясуйте, як, де і для чого вона буде проводитися. Це правильно.

Процедура введення цистоскопа має свої природні наслідки, які не слід сприймати за симптоми захворювання.

Серед ускладнень слід виділити больові відчуття в області піхви і нижніх відділів живота, дискомфорт, ускладнення сечовипускання.

Згідно з відгуками про цистоскопії сечового міхура, у жінок і чоловіків подібні зміни проходять самостійно протягом декількох днів і не вимагають особливої уваги медичного персоналу, додаткового лікування, спеціальної реабілітації.

Проходження трубки по уретральному каналу може завдати травми його стінок у вигляді мікротріщин і подряпин. Подібні зміни є причиною появи після процедури слідів крові в сечі.

Недостатня гігієна зовнішніх статевих органів – прямий шлях до інфікування.

В результаті занесення інфекції у пацієнта починають з’являтися симптоми запалення сечових шляхів, які вимагають негайного реагування та призначення курсу антибіотикотерапії.

Суть методу

Пацієнт приходить на дослідження при середньому наповненні сечового міхура, що відповідає нормальному позиву на сечовипускання помірної інтенсивності (об’єм сечі 150-500 мл). Пацієнту попередньо роз’яснюють зміст і методику дослідження.

Сечовипускання має бути максимально природним і вільним, без докладання додаткових зусиль. Чоловікам пропонують мочитися стоячи, жінка – сидячи (для чого над приладом встановлюють спеціальне крісло).

Після завершення дослідження визначають обсяг залишкової сечі методом ультразвукового сканування або катетеризацією. Найбільш зручно вимірювати залишкову сечу за допомогою спеціального портативного стандартизованого ультразвукового приладу.

Під час наповнення реєструють відчуття пацієнта, показники тиску та об’єму. Основні параметри, що реєструються при сечовипусканні (цистометрія випорожнення), – тиск, швидкість потоку і обсяг. При дослідженні на графіку позначають основні події:

• кашель для підтвердження, що трансмісія тиску в порядку (проводять на початку, в кінці і через кожні 100 мл наповнення):
• початок інфузії;
• перше відчуття;
• перший позив на сечовипускання;
• нормальний позив на сечовипускання;
• сильний позив на сечовипускання;
• спонтанні і спровоковані кашлем або напруженням підтікання сечі;
• максимальна цистометрическая ємність;
• зупинка інфузії і початок сечовипускання;
• неспецифічні відчуття, біль, ургентность;
• артефакти (можна з коментарями).

У звіті дослідження всі події повинні бути деталізовані за показниками тиску всіх каналів реєстрації та обсягом наповнення в момент події.

Термін цистоскопія утворений двома давньогрецькими словами – kystis, що означає «сечовий міхур», і σκοπέω – дивлюся, спостерігаю, досліджую. Тобто процедура передбачає проведення огляду сечового міхура за допомогою спеціального інструментарію.

На кінці приладів вбудована спеціальна освітлювальна система, що дозволяє лікарю провести огляд внутрішньої поверхні уретрального каналу і сечового міхура. Слід зазначити, що останнім часом діагностика найчастіше виконується м’яким цистоскопом, так як це суттєво знижує ризики травмування досліджуваних областей.

Деякі жінки, отримавши направлення на цистоскопію і дізнавшись суть процедури, починають переживати, що таке обстеження, швидше за все, буде болючим. Це не так. Так, безумовно, процедура не особливо комфортна, але, по-перше, м’який цистоскоп здатний легко проникнути в міхур, а по-друге, майже завжди застосовуються анестетики, знижують чутливість. Тому неприємно може бути, а боляче – ні!

Цистоскопией називають метод дослідження внутрішньої поверхні уретри і сечового міхура за допомогою спеціального оптичного інструмента цистоскопа. Багато людей не знають, як роблять цистоскопію. Тому вони дуже переживають перед обстеженням, побоюючись болю і пошкоджень внутрішніх органів.

Цистоскоп являє собою трубочку діаметром 4,9-5,2 мм. Вона оснащена підсвічуванням і двома системами лінз, що дозволяють здійснювати огляд під різними кутами. Завдяки застосуванню надтонких оптичних волокон пристрій забезпечує гарну передачу кольору і оглядовість в порожнині сечового міхура.

Видеоцистоскопы обладнані вбудованою відеокамерою, яка передає зображення на екран монітора. Відеосигнал, що передається пристроєм, обробляється повністю в цифровому вигляді, дозволяючи використовувати ряд накладених фільтрів для поліпшення читаності клінічної картини.

Цистоскоп вводиться в сечовий міхур через сечівник. Пристрій може бути використано не тільки для огляду слизової оболонки сечового міхура, але і для введення катетера в ниркову миску або в сечовід.

Його застосовують для видалення невеликих пухлин. Цистоскопію часто проводять одночасно з біопсією. Терапевтичні аксесуари для маніпуляцій у порожнині органу вводять через інструментальний канал цистоскопа. Його діаметр становить близько 2 мм.

Залежно від мети процедури цистоскопії використовують оглядові, катетеризационные, універсальні або операційні цістоскопи. Вони бувають жорсткими або гнучкими. Жорсткі моделі частіше використовують для проведення операцій.

Щоб уважно оглянути внутрішню поверхню сечового міхура, його заповнюють рідким середовищем. На розтягнутих стінках органу добре видно найменші елементи.

Гнучкі цістоскопи не викликають пошкодження слизової оболонки сечовивідних шляхів. Тому при використанні фиброцистоскопов процедуру часто проводять без анестезії. У разі застосування жорсткого цистоскопа рекомендується здійснювати знеболення.

Цистоскопическое обстеження, відоме також під назвою цистоуретроскопия – революційна методика у сфері медицини.

Цистоскопическое обстеження виконується шляхом введення в сечовий канал катетера з камерою, який дає можливість вивести на монітор комп’ютера зображення стану стінок міхура і уретри.

Цистоскопія сечового міхура у жінок

Також це пристосування дозволяє наповнювати міхур і при необхідності спорожняти його. Цістоскопи використовуються і для введення медикаментозних засобів у разі потреби місцевого зрошення слизової оболонки мочесобирательного органу.

За допомогою цистоскопії вдається:

• провести інформативне обстеження;
• виконати деякі терапевтичні маніпуляції;
• уникнути оперативного втручання.

Цистоскопія (походить від латинських слів cisto — «бульбашка, клітка» і scopo — «дивитися») — одна з різновидів ендоскопії. Призначень у цистоскопического кілька дослідження:

• візуальний огляд поверхні стінок сечового міхура зсередини;
• взяття біологічного матеріалу для цитологічного та іншого лабораторного дослідження;
• усунення малих і середніх новоутворень та сторонніх предметів з порожнини органу і сечоводів.

Суть даного методу полягає у введенні через уретру спеціального обладнання — цистоскопа. Він являє собою трубку з оптичними волокнами, на кінці якої розташовується відеокамера і джерело світла. В залежності від конструкції цистоскопа для дослідження може застосовуватися:

• гнучка трубка, кінець якої може змінювати положення, а зображення виводиться на екран;
• жорстка трубка, яка дозволяє оглядати порожнину органу без виведення зображення на монітор.

Порівняно з жорсткою, гнучка трубка заподіює менший дискомфорт для пацієнта, а результативність гнучкої цистоскопії більш висока за рахунок збільшення огляду.

Порівняно з іншими видами діагностичних заходів, цистоскопія сечового міхура більш ефективна, так як спосіб дозволяє оцінити зовнішній вигляд слизових, у той час як рентгенографія і томографія дозволяє оцінити загальні характеристики органу.

Важливо! Обстеження вважається інвазивним, так як введення пристрою може викликати відчутний дискомфорт. Крім того, в ході огляду використовуються контрастні і фарбувальні речовини, здатні подразнювати слизові оболонки.

Коли необхідна цистоскопія?

Цистоскопія – це інструментальне дослідження внутрішньої структури сечового міхура і уретри. При цьому відбувається оцінка стану його стінок, устий сечоводів, скоротливості, ємності, наявності патологічних вогнищ (запалення або підозри на онкологічні захворювання).

Процедура цистоскопії виконується за допомогою цистоскопа, це прилад з довгою трубочки (тубуса), освітлювального приладу і допоміжних деталей.

Цистоскоп буває стандартний жорсткий (негнущийся) і гнучкий.

Пацієнт після підготовки і натщесерце прибуває в клініку.

Тривалість процедури цистоскопії від 10 до 60 хвилин. Час залежить від складності огляду, технічних можливостей апаратури і виявлених у процесі огляду захворювань.

Сама процедура дослідження відбувається або в кріслі, що нагадує гінекологічне, або на кушетці.

Якщо ви лягаєте в крісло, то ноги впираються в спеціальні підставки з кріпленнями, це допомагає створити хороший доступ для введення приладу.

Якщо діагностика проводиться на кушетці, то ви лягаєте на спину, згинаєте ноги й розводьте коліна в сторони.

Перед введенням цистоскопа зовнішні статеві органи обробляють розчином антисептика. Це необхідно для запобігання занесення патогенної флори з шкіри.

Після анестезії в уретру вводиться тубус цистоскопа, попередньо змазаний стерильним гліцерином. Гліцерин покращує ковзання і допомагає уникнути тертя і травм слизової. До того він прозорий і не порушує чіткість картини.

Після введення трубки приладу, з сечового міхура видаляється сеча (навіть її залишкові кількості). Для створення прозорої рівномірної середовища, в сечовий міхур вводиться близько 200 мл фізіологічного розчину.

При дотриманні цих умов, добре видно стінки сечового міхура, можна оцінити їх колір, складчастість, виявити ділянки запалення, виразки, поліпи та новоутворення (пухлини). У цей момент пацієнт може випробувати помірну розпираючий або тягнучий біль в надлобковій області.

Порожнину сечового міхура оглядається за певним алгоритмом: передня стінка, ліва бічна, потім права бокова стінка, потім дно міхура, так званий трикутник Льєто, і устя сечоводів.

На дні сечового міхура найчастіше локалізуються патології (поліпи і пухлини, в тому числі рак), тому ця область дуже ретельно оглядається. Що стосується устий сечоводу, то оцінюється їх розташування, прохідність, симетричність і навіть наявність і кількість (аномалії сечових шляхів не так мало, як здається).

Далі, якщо це необхідно, проводяться взяття шматочка тканини для дослідження (біопсія) і лікувальні заходи (припікання, видалення поліпів, сторонніх тіл і каміння).

Для лікувальних маніпуляцій в трубочку вводять спеціальні інструменти: для видалення каменів і чужорідних тіл — цистоскопическая кошик Дормой, для припікання папілом — електрокоагулятор і так далі.

Для взяття біопсії використовую спеціальні щипці, які також вводять в трубочку цистоскопа і відкушують ділянку з підозрілого місця. Потім цю тканину поміщають в ємність з формаліном і відправляють на гістологічне дослідження.

Після закінчення процедури цистоскоп отримують і відправляють на стерилізацію.

Якщо використовувалася місцева анестезія, то пацієнт відправляється додому. Якщо загальний наркоз, то буде потрібно якийсь час спостереження в стаціонарі, а потім відмова від їзди за кермом.

Після процедури можуть деякий час зберігатися неприємні відчуття:

• свербіж і печіння в сечовипускальному каналі
• тягнучі болі над лоном
• невелика домішка крові в сечі
• хворобливе сечовипускання

Це наслідок впровадження стороннього предмета в такий ніжний орган, як сечовий міхур. Як правило, таки скарги можуть бути близько доби, потім вони проходять. Якщо мочитися боляче, а сеча має незвичайний колір і на 3-5 добу. То слід терміново звернутися до лікаря – уролога для виключення ускладнень.

У чоловіків довжина уретри становить у середньому від 15 до 22 див. при цьому спостерігається вигнутість ходу сечовипускального каналу. Тому цистоскопія у чоловіків — це технічно складна процедура для лікаря і більш болюча для пацієнта.

У жінок довжина уретри становить від 2.5 до 5 см, при цьому він ширше, чим у чоловіків. Це полегшує процес введення цистоскопа. Діагностика триває менше, і ускладнення виникають значно рідше. Цистоскопію іноді рекомендується проводити при нетриманні сечі неясного генезу.

Цистоскопія у дітей

У дітей процедура проводиться рідко. Тільки в тих випадках, коли всі види УЗД, рентгенографії та МРТ дають невиразний результат. Для дітей використовується спеціальний гнучкий цистоскоп меншого розміру (довжина і діаметр).

У хлопчиків при народженні довжина сечовипускного каналу близько 5 см, у дівчаток 1.5 див. По мірі росту дитини розраховують приблизну довжину уретри. У дітей цистоскопія завжди з знеболенням, зазвичай місцевими анестетиками.

У вагітних цистоскопія проводиться рідко, у виняткових випадках. Перевага віддається методам ультразвукової діагностики.

З лікувальною метою може проводитися катетеризація сечового міхура.

Больові відчуття в уретрі і в низу живота, розпираючий відчуття через наповнення сечового міхура можуть спровокувати гіпертонус матки, це загрожує викиднем. На великих строках вагітності процедура не так небезпечна, але стає технічно складнішою з-за збільшеної матки.

Таким чином, у плані обстеження вагітних цистоскопія не є частим методом.

У результаті ми повинні отримати уточнення діагнозу, підтвердити або спростувати наявність пухлини і дізнатися її вид і небезпека, видалити поліпи/каміння/чужорідні тіла, зупинити кровотечу і дізнатися його джерело. Як ми бачимо, результативність цистоскопії дуже висока.

Слизова уретри дуже ніжна і тонка, тому можливе пошкодження її, особливо при використанні жорсткого цистоскопа. Ризик посилюється, якщо пацієнт неспокійний, рухається або намагається перешкоджати процесу (вириває прилад, намагається встати).

Це дуже серйозний варіант травматичного ушкодження уретри. При цьому цистоскоп створює отвір в стінці сечовипускального каналу і йде в навколишні тканини. Якщо цистоскоп проникає в тканину простати, то можливо кровотеча загрозливе.

Якщо гігієна зовнішніх статевих органів була недостатньою і нерегулярною, то при проведенні процедури з шкіри і слизової всередину потрапляє інфекція. Однією обробкою антисептичним розчином неможливо видалити всі види бактерій.

При несвоєчасному лікуванні цистит може перейти в пієлонефрит, а це набагато більш серйозне захворювання, що вражає ниркові балії. При пієлонефриті розвиваються болі в попереку, висока лихоманка з ознобом, погіршуються показники крові та сечі.

• перфорація сечового міхура

Прокол (перфорація) сечового міхура може статися при недостатньому досвіді лікаря, аномальному будові сечового міхура або зміну розташування органів через спайок.

Цистоскопію проводять в урологічних відділеннях багатопрофільних лікарень, в денних стаціонарах поліклінік (при наявності в поліклініці уролога) і в приватних клініках, які мають відповідну сертифікацію.

В державних установах процедура виконується безкоштовно по ОМС за направленням лікуючого лікаря, або по платним послугам. У приватних клініках пацієнт самостійно оплачує всі витрати. Ціни в різних регіонах сильно розрізняються, розкид цін становить від 800 рублів до 25000 рублів.

Ціна питання також залежить від того, первинний це прийом або вторинний, потрібна діагностика або вже плануються лікувальні заходи. Вартість зростає у відповідність з технічною складністю та необхідністю застосування додаткових інструментів в процесі.

Цистоскопія сечового міхура у жінок проводиться за призначенням лікаря. Вона допомагає діагностувати хронічні захворювання з неясною симптоматикою. Цистоскопическое дослідження дуже інформативне. Воно є основним методом виявлення каменів сечового міхура.

Своєчасне виявлення онкологічного захворювання дозволяє збільшити імовірність успішного лікування хворого. Цистоскопія здійснюється як у діагностичних, так і в лікувальних цілях.

Цистоскопія сечового міхура у чоловіків може здійснюватися в амбулаторних умовах або в стаціонарі. Залежно від мети процедури роблять загальну, спинномозкову або місцеву анестезію. Хворим з підвищеною больовою чутливістю в просвіт уретри вводять розчин Новокаїну (2%) або Дикаин в розчині 3:1000.

Якщо анестезія не застосовується, лікар може ввести в сечовий канал спеціальний гель, який знижує чутливість слизової оболонки сечостатевих шляхів. Гель дозволяє уникнути неприємних відчуттів.

Під час маніпуляції чоловік знаходиться в спеціальному кріслі з ногодержателем, яке нагадує гінекологічне. Він лежить на спині з піднятими і розведеними в сторони ногами. Перед введенням цистоскопа його обробляють гліцерином.

Перед введенням дистального кінця цистоскопа статевий член підтягують догори і встановлюють дзьоб пристрою в цибулині частини уретри. Потім павільйон нахиляють вниз так, щоб дзьоб цистоскопа знаходився в області зовнішнього сфінктера.

У такому положенні робиться введення пристрою в уретру. Його просувають по простатичної частини уретри, постійно опускаючи вниз павільйон. Під час введення цистоскопа в сечовий міхур павільйон утримують в одному положенні, не нахиляючи вниз. При цьому дистальний кінець трубки обережно просувають вперед.

Топографія сечового міхура

Сечовий міхур розташований в порожнині малого тазу позаду лобкового симфізу. Своєю передньою поверхнею він звернений до лобкового симфізу, від якого відмежований шаром пухкої клітковини, що залягає в позадилобковом просторі.

При наповненні сечового міхура сечею його верхівка виступає іед лобковим симфізом і стикається з передньою черевною стінкою. Задня поверхня сечового міхура у чоловіків прилягає до прямої кишки, насінних бульбашок і ампулам семявыносяших проток, а дно – до передміхурової залозі.

У жінок задня поверхня сечового міхура стикається з передньою стінкою шийки матки і піхви, а дно – з сечостатевої діафрагми. Бічні поверхні сечового міхура у чоловіків та жінок межують з м’язом, що піднімає задній прохід.

До верхньої частини сечового міхура у чоловіків прилежат петлі тонкої кишки, а у жінок – матка. Наповнений сечовий міхур розташований по відношенню до очеревині мезоперитонеяльно, порожній, спавшийся – ретроперитонеально.

Очеревина покриває сечовий міхур зверху, з боків і ззаду, а потім у чоловіків переходить на пряму кишку (прямокишково-міхурово поглиблення), у жінок – на матку (міхурово-маткова заглибина). Очеревина, що покриває сечовий міхур, з’єднана з його стінками рихло.

Сечовий міхур фіксований до стінок малого тазу і з’єднаний з поруч розташованими органами за допомогою фіброзних тяжів. З пупком верхівку міхура з’єднує серединна пупкова зв’язка. Нижня частина сечового міхура прикріплена до стінок малого тазу і сусіднім органам зв’язками, що утворюються за рахунок ущільнених сполучнотканинних пучків волокон і так званої тазової фасції.

У чоловіків є лобково-передміхурова зв’язка (lig.puboprostaticum), а у жінок – лрбково-міхурово зв’язка (lig.pubovesicale). Крім зв’язок, сечовий міхур укріплений також м’язовими пучками, що утворюють лобково-міхурово м’яз (m.

pubovesicalis) і прямокишково-міхурово м’яз (m.rectovesicalis). Остання є тільки у чоловіків. Як у чоловіків, так і у жінок сечовий міхур певною мірою фіксований за рахунок початкової частини сечівника та кінцевих відділів сечоводів, а також передміхурової залози у чоловіків і сечостатевої діафрагми у жінок.

[10], [11], [12], [13], [14]

Цистоскопія у дітей

Розвиток синдрому подразненого сечового міхура у дітей переважно пов’язано з різними неврологічними порушеннями, які можуть призводити до послаблення контролю над активністю детрузора або зовнішнього сфінктера сечового при наповненні міхура і виведення сечової рідини.

Роздратований сечовий міхур у дитини іноді виникає на грунті органічного ураження центральної нервової системи, як результат вроджених аномалій, травматичних пошкоджень, пухлин і запальних процесів, що зачіпають хребетний стовп.

Наприклад, подібне трапляється після отримання родових травм, при дитячому церебральному паралічі, грижі спинного мозку, порушеному розвитку крижів, куприка і пр. Для розвитку синдрому роздратованого міхура така проблема повинна бути пов’язана з неповним або повного розбіжності супраспінальних і спінальних нейроцентров і сечового міхура.

Синдром частіше діагностується у дівчаток: це можна пояснити посиленою насиченістю естрогенами, що впливає на чутливість рецепторного механізму детрузора.

Цистоскопія сечового міхура у дітей робиться рідко. Вона призначається лише в тому випадку, якщо у дитини не вдається виявити проблему після проведення УЗД, рентгенографії та МРТ. Для малюків використовують спеціальний гнучкий цистоскоп невеликого розміру. При цьому завжди застосовується знеболення.

Якщо дитина поводиться неспокійно, то використовується загальний наркоз. У сучасній урології є навіть цістоскопи для проведення процедури шестимісячним грудним дітям.

Обстеження дитини проводиться тільки з згоди батьків, даного в письмовому вигляді.

Під час дослідження чоловік повинен залишатися нерухомим. Якщо пацієнт буде рухатися, може статися травмування слизової оболонки його сечостатевих шляхів. Травма може викликати важкі ускладнення.

Будова сечового міхура

Стінки сечового міхура у чоловіків та жінок) складаються із слизової оболонки, підслизової основи, м’язової оболонки та адвентиції, а в місцях, покритих очеревиною, є серозна оболонка. У наповненого сечового міхура розтягнуті стінки, тонкі (2-3 мм).

Слизова оболонка (tunica mucosa) вистилає сечовий міхур зсередини і при спорожнення міхурі утворює складки. При наповненні міхура сечею складки слизової оболонки повністю розправляються. Клітини епітелію (перехідного), що покривають слизову оболонку, при порожньому сечовому міхурі округлі, при наповненні його і розтягуванні стінок сплощений і стоншена.

Клітини епітелію з’єднані один з одним щільними контактами. В товщі власної пластинки слизової оболонки є альвеолярно-трубчасті залози, нервові волокна, судини і лімфоїдні освіти. Слизова оболонка рожевого кольору, рухлива, легко збирається в складки, за винятком невеликої ділянки в області дна сечового міхура – трикутника сечового міхура (trigonum vesicae), де вона щільно зрощена з м’язовою оболонкою.

У передній частині дна сечового міхура (у вершини трикутника) на слизовій оболонці є внутрішній отвір сечівника, а в кожному розі трикутника (на кінцях задньої межі) – отвір сечоводу (праве і ліве;

Підслизова основа (tela submucosa) добре розвинута в стінці сечового міхура. Завдяки їй слизова оболонка може збиратися в складки. В області трикутника сечового міхура підслизова основа відсутня.

Назовні від неї в стінці сечового міхура знаходиться м’язова оболонка (tunica muscularis), що складається з трьох чітко відмежованих шарів, утворених гладкою м’язовою тканиною. Зовнішній і внутрішній шари мають переважно поздовжній напрямок, а середній, найбільш розвинений, циркулярний.

В області шийки сечового міхура і внутрішнього отвору сечівника середній циркулярний шар виражений найбільш добре. У початку сечівника цього шару утворений сжиматель сечового міхура (m.

sphincter vesicae). При скороченні м’язової оболонки сечового міхура і одночасному розкритті обрізаного обсяг органу зменшується і сеча виходить назовні через сечівник. У зв’язку з цією функцією м’язової оболонки сечового міхура її називають м’яза, що виштовхує сечу (m.detrusor vesicae).

Процес цистоскопії

Обстеження сечового міхура здійснюють з чотирьох послідовних положень. Спочатку досліджують передню стінку сечового міхура, потім оглядають верхній сегмент шийки органу, підтягуючи інструмент на себе.

Для обстеження нижнього сегмента шийки сечового міхура пристрій розвертають на 180°. В останню чергу оглядають устя сечоводів, розташованих на кінцях межмочеточніковой складки. Під час останнього етапу положення цистоскопа знаходиться на 5 і 7 годинах відповідно.

Слизова оболонка сечового міхура здорової людини має білувато-жовтий або світло-рожевий відтінок. В області трикутника Льєто колір може бути більш насиченим. У ньому можуть проглядатися вени і артерії.

Якщо в процесі дослідження були виявлені підозрілі освіти, здійснюється біопсія сечового міхура. Процедура біопсії передбачає забір тканини з зміненого ділянки для подальшого гістологічного дослідження.

Середня тривалість процедури — 25 хвилин. В окремих випадках для проведення всіх маніпуляцій може знадобитися 45 хвилин.

Судини і нерви сечового міхура

До верхівки і тіла сечового міхура підходять верхні сечоміхуреві артерії – гілки правої і лівої пупкових артерій. Бокові стінки та дно сечового міхура кровоснабжаются за рахунок гілок нижніх мочепузырных артерій (гілки внутрішніх клубових артерій).

Венозна кров від стінки сечового міхура відтікає у венозне сплетення сечового міхура, а також за мочепузырным венах безпосередньо у внутрішні клубові вени. Лімфатичні судини сечового міхура впадають у внутрішні клубові лімфатичні вузли.

Сечовий міхур отримує симпатичну іннервацію з нижнього подчревного сплетення, парасимпатичну – по тазових внутренностным нервах і чутливим – з крижового сплетення (із статевих нервів).

Можливі ускладнення

Однак навіть правильно проведене дослідження може спровокувати появу неприємних відчуттів. Вони виникають в результаті реакції організму на проникнення чужорідного предмету. У хворого з’являється дискомфорт, біль або печіння в уретрі.

Можуть турбувати болі в попереку і порушення сечовипускання (почастішання або затримка). Іноді підвищується температура тіла до 37-38°С, виникає головний біль і слабкість. У сечі з’являються домішки крові.

Якщо симптоми не зникають або посилюються, слід звернутися до лікаря.

Як і при багатьох інших інвазивних методик, після цистоскопії також існує небезпека розвитку ускладнень. Незначні побічні ефекти, такі як дискомфорт при сечовипусканні зазвичай проходять через 2-3 дні.

Але якщо ж до дискомфорту приєднуються різь і печіння під час проходження сечі по сечівнику, часті або помилкові позиви до сечовипускання, озноб, підвищення температури тіла, домішка крові в сечі, біль у попереку, затримка сечі і не проходять протягом 2-3 днів, то обов’язково слід звернутися за кваліфікованою медичною допомогою.

У перші 2-3 дні після цистоскопії може спостерігатися в сечі незначна кількість кров’янистих вкраплень – це не вважається ознакою ускладнень, і якщо проходить самостійно, то приводу для відвідування лікарні немає.

Небезпечним вважається вміст крові в урині, відмічається більше 3 днів. Виконання процедури лікарем, не мають достатнього досвіду і кваліфікації, може призвести до виникнення певного ряду ускладнень, таких як:

• інфікування порожнини сечового міхура;
• цистит і ерозивні ураження слизової;
• травми, пов’язані з розривом уретри;
• перфорація (прокол) стінки сечового міхура.

Останнє ускладнення може стати причиною отримання жінкою інвалідності, так як витікання сечі з міхура в очеревину викликає перитоніт, тому подібні стани потребують в постійному спостереженні і терапії.

Протягом 1-2 днів після процедури може бути кров у сечі. Це нормально. Також деякий час може відчуватися печіння в уретрі і з’являтися біль при сечовипусканні. Через тиждень ці неприємні відчуття проходять.

Ось основні ускладнення, які часто виникають у пацієнтів.

Слизова уретри ніжна. Так що її легко пошкодити, особливо якщо під час процедури використовувався жорсткий оглядового інструмент. Ризик травми збільшується, якщо пацієнт веде себе неспокійно, пручається.

Помилковий хід

Це досить серйозне ускладнення. Відбувається травма уретри. Цистоскоп робить отвір в стінці сечовипускального каналу і проходить в прилеглі тканини. Якщо він потрапляє в тканину простати, то велика ймовірність розвитку кровотечі.

Цистит

Якщо статеві органи недостатньо добре обробили, то під час проведення процедури на слизову може потрапити інфекція. Якщо цистит не буде вилікуваний своєчасно, то він може перерости в пієлонефрит — більш небезпечне ускладнення.

Із-за складності проведення та інвазивності процедури в деяких випадках після цистоскопії сечового міхура у чоловіків можливі такі явища, як:

• Відчуття печіння в сечовипускальному каналі.
• Виділення невеликої кількості крові з сечею.
• Біль у тазовій області.

• Запальні явища в сечовому міхурі або уретрі з причини занесення до них інфекції.
• Відчуття печіння, біль при сечовипусканні.
• Гематурія внаслідок кровотечі в сечовому міхурі або в уретрі.
• Порушення потенції і ерекції.

У разі виникнення сильних болів внизу живота або різкого підвищення температури тіла негайно зверніться до лікаря за лікувальною допомогою. Цистоскопію сечового міхура у чоловіків проводить досвідчений лікар-уролог.

Процедуру можна пройти як в державних поліклініках, так і в приватних медичних закладах. Ціна на проведення цистоскопії у чоловіків варіює в широких межах і залежить від географічного розташування місцевості, а також форми власності медичного закладу.

Таблиця 1. Приблизні ціни на цистоскопію сечового міхура у чоловіків в містах РФ

Місто	Назва клініки	Ціна, руб.
Москва	«Добромед»Діагностичний центр м. Волзька, Краснодонська, д. 13/2 7 (495) 241-88-91	7000
	«Атлас»Багатопрофільний медичний центр Кутузовський проспект, д. 34/14 7 (495) 241-88-91	9000
Санкт-Петербург	«Гранж»Багатопрофільний медичний центр вул. Марата, д. 25 А 7 (812) 363-00-63	2800
	«Петроклиника»Багатопрофільний медичний центр вул. Фурштатская, д. 47 8 (812) 320-76-00	5000
Новосибірськ	«Панацея»Багатопрофільний медичний центр вул. Дружби, 5 д. 7(383) 30-10-400	2000
Ростов-на-Дону	«Альфа-Центр Здоров’я»Багатопрофільна клініка вул. Соціалістична, д. 154 А 7(863) 307-52-52	2969
Казань	«Ремеді»Багатопрофільний медичний центр пр. Перемоги, д. 132 8 (843) 258-00-99	1900

Якщо вам призначили цистоскопію, не переживайте ‒ ускладнення після цієї процедури виникають дуже рідко і є скоріше винятком, чим правилом. Підійдіть з усією серйозністю до вибору клініки і лікаря і будьте здорові!

У пацієнтів будь-якої статі і віку після цистоскопії спостерігаються деякі хворобливі явища. Найпоширеніше з них — дискомфорт при сечовипусканні, з-за якого хворому неприємно ходити в туалет.

У разі, коли після цистоуреноскопии ходити в туалет боляче протягом декількох днів, а симптоматика ускладнюється лихоманкою, виділеннями з уретри, загальною слабкістю, існує ймовірність того, що мають місце можливі ускладнення у вигляді інфікування сечовивідних шляхів.

Більш небезпечними ускладненнями після цистоуреноскопии вважається перфорація стінок органу і сечовипускального каналу. В цьому випадку хворому потрібне хірургічне втручання. У рідкісних випадках після обстеження з’являються побічні ефекти від використання анестетиків. Такі наслідки усуваються медикаментозним впливом.

Різновиди цистоскопії

Жорстким цистоскопом

Жорсткий цистоскоп — це металева конструкція, що має подовжену і тоненьку трубочку, а також прилад з лінзою. Трубочка поміщається в сечовипускальний канал, за рахунок неї лікар проводить огляд усіх ділянок слизової.

Після цього прилад вводиться в порожнину сечового міхура. Попередньо в сечовий міхур заливають приблизно 200 мл фізрозчину.

При огляді можуть бути визначені показання для виконання лікувальних процедур. Тоді уретроцистоскопия стає не тільки засобом діагностики, але і терапевтичною процедурою.

Даний вид обстеження допомагає дуже добре оглянути тканини сечового міхура. Однак він болючий. Тому пацієнту робиться знеболення.

Види знеболювання:

1. Місцева анестезія. В сечовипускальний канал до введення приладу вводять місцеві знеболюючі засоби. Зазвичай використовують розчин новокаїну або сучасні гелі на його основі. Знеболювання починає діяти протягом декількох хвилин, після цього лікар починає обстеження.
2. Накладення затискача. Такий вид знеболювання застосовується у чоловіків. Нижче головки статевого члена накладається щадний затискач. Роблять його не більше, чим на 10 хвилин.
3. Спінальна анестезія. Цей вид знеболювання роблять пацієнтам, що володіє підвищеною чутливістю. Також він показаний людям, що страждають соматичними захворюваннями. Спінальна анестезія проводиться і при плануванні лікування (видалення каменя тощо).
4. Загальний наркоз. Він використовується рідко. Зазвичай його роблять маленьким дітям і пацієнтам, які страждають психічними захворюваннями.

   Найбільш часто застосовується місцева анестезія. Її цілком вистачить, тому як цистоуретроскопия триває недовго.

Гнучким приладом

Дана процедура приносить не так багато дискомфорту. Тому її можна виконувати і без анестезії. Проводиться вона гнучким цистоскопом, що представляє собою рухливий тубус, який може приймати будь вигин.

Плюс цього виду діагностики полягає в тому, що малюнок можна зберегти на цифровому носії, а надалі стежити за динамікою захворювання. Мінусом є те, що даний вид огляду є не таким інформативним, чим дослідження жорстким приладом. При необхідності може бути проведена не тільки діагностика, але і лікування.

Цей варіант діагностики став проводитися недавно. Він дає можливість виявити наявність онкології сечового міхура. В орган вводять 5-аминолевулиновую кислоту. В онкологічних клітинах накопичується протопорфирин, при синьому освітленні він світиться. Таким чином, можна чітко визначити величину пухлини.