Параліч гортані – Хвороби оториноларингології

Визначення

Параліч гортані – розлад рухової функції у вигляді повної відсутності довільних рухів, обумовленого порушенням іннервації відповідних м’язів. Парез гортані – зменшення сили та(або) амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м’язів; передбачає тимчасове, до 12 міс, порушення рухливості однієї або обох половин гортані.

Парез гортані

– тимчасове порушення рухливості м’язів гортані і цей діагноз

встановлюється пацієнтам з тривалістю захворювання до 6 міс. Можливо

відновлення рухливості в терміни від декількох місяців до 2 років.

Параліч гортані

— розлад рухової функції у вигляді повної відсутності

довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних

м’язів

Параліч голосових складок являє собою скоріше симптомокомплекс

порушень, що викликається патології з боку голосового відділу гортані.

Зазвичай він спостерігається в результаті патологічного процесу, вражаючого

блукаючий нерв або його верхню та/або поворотну гортанную гілки.

У клінічній практиці для позначення нерухомості голосових складок використовують терміни «параліч» і «парез» гортані. Під парезом

передбачають тимчасове порушення рухливості м’язів гортані і цей

діагноз встановлюється пацієнтам з тривалістю захворювання до 6 міс.

Можливо відновлення рухливості в терміни від декількох місяців до 2

років.

Параліч — розлад рухової функції у вигляді повної відсутності

довільних рухів внаслідок порушення іннервації відповідних

Параліч м’язів гортані – стан, що є однією з причин

стенозу верхніх дихальних шляхів, що характеризується стійким одностороннім

або двостороннім розлад рухової функції гортані в

вигляді порушення або повної відсутності довільних рухів голосових

складок внаслідок порушення іннервації відповідних м’язів, анкілозу

перстнечерпаловидных суглобів, запального процесу

Профілактика паралічу гортані

• дотримуватися графік вакцинації;
• не допускати переохолодження;
• правильно і вчасно лікувати інфекції і застуди;
• відмовитися від роботи на шкідливому виробництві;
• нормувати навантаження голосових зв’язок;
• своєчасно проходити профілактичні обстеження.

Остаточний прогноз терапії парезу залежить від першопричини захворювання. При своєчасному усуненні етіологічних чинників, якісному лікуванні і правильними заняттями гімнастикою, розподільча функція гортані може бути повністю відновлена без ускладнень і наслідків.

Функціональні парези можуть відновитися самостійно, навіть при мінімальному лікуванні.

Якщо тривалий час ігнорувати хворобу і відмовлятися від необхідного лікування, збільшує ризик повної атрофії м’язів гортані і зв’язок. Підсумком стане втрата голосових функцій, відновити які після паралічу гортані практично неможливо.

Профілактика полягає у своєчасному лікуванні травми гортані і патології перстнечерпаловидного суглоба.

• дотримуватися графік вакцинації,
• не допускати переохолодження,
• правильно і вчасно лікувати інфекції і застуди,
• відмовитися від роботи на шкідливому виробництві,
• нормувати навантаження голосових зв’язок,
• своєчасно проходити профілактичні обстеження.

• Рекомендується огляд голосових складок у пацієнтів як з нормальним

  голосом, так і з голосовими порушеннями перед оперативним втручанням

  на щитовидній залозі [4].

Рівень переконливості рекомендацій – C (рівень достовірності доказів – IV)

Список літератури

ПГ – параліч гортані

УЗД – ультразвукове дослідження

LEMG – ларингеальна електроміографія

GRBAS – шкала визначення звучності голосу (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain)

1. Бербом Х., Каші О., Навка Т., Свіфт Е. Хвороби вуха, горла і носа: пер. з англ. М.: Медпрес-інформ, 2016; 772: іл.
2. Вязьменов Е. О., Радциг О. Ю., Богомільський М. Р. Парези і паралічі

   гортані у дітей: особливості розвитку і перебігу, методи діагностики і

   лікування. Вестн. оториноларингології. 2007; № 2: с. 63-67.

3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю. В., Трофимов Е. І., Харитонов Д. А., Фукі

   Е. М. Профілактика порушень іннервації гортані при лікуванні хворих

   вузловими захворюваннями щитовидної залози: удосконалена

   медична технологія. М., 2006; 44 с.

4. Дерягін Н.І. Кокоріна В. Е. До питання про тактику лікування хворих з

   порушеннями рухової іннервації гортані. Дальневост. мед. журн.

   2002; № 1: с. 71-72.

5. Магомедов Р. Б. Профілактика пошкоджень зворотного гортанного нерва

   при операціях на щитовидній залозі: автореф. дис. … канд. мед.наук:

   спец. 14.00.27; [Ріс. мед. акад. последиплом. освіти]. М., 2000; 22

   с.

6. Карпова О. Ю. Порушення голосу – симптом не тільки захворювань гортані. РМЗ. 1999; № 9.
7. Кирасирова Е. А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р. Ф., Гогорева Н.Р.,

   Екатеринчев Ст. А., Різаків Р. А. Тактика обстеження і лікування хворих з

   парезом або паралічем гортані різної етіології. РМЗ.

   Оториноларингологія. РМЗ. 2013; № 11: с. 564-566.

8. Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н.Н., Лафуткина Н.В. Реабілітація

   хворих з двобічним паралічем гортані у часовому аспекті. Вестн. оториноларингології. 2007; № 3: с. 44-47.іннервації гортані // Дальневост. мед.журн. – 2002. – № 1. – С. 71-72. (?)

9. Кокоріна Ст. Е., Хорук С. М. Шляху хірургічного відновлення дихання

   при двосторонніх паралітичних стенозах гортані. Дальневост. мед.

   журн. 2013; № 3: с. 95-97.

10. Магомедов Р. Б. Профілактика пошкоджень зворотного гортанного нерва

    при операціях на щитовидній залозі : автореф. дис. … канд. мед.наук :

    спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович ; [Ріс. мед. акад.

    последиплом. освіти]. – М., 2000. – 22 с. : іл. – Бібліогр.: з

    22 див. № 5

11. Павлов В. Е. Особливості анестезіологічного посібника при

    ендоскопічному оперативному лікуванні захворювань гортані. Російська

    оториноларингологія. 2009; № 1: с. 103-108.

12. Паламарчук Ст. А. Вплив неселективною іннервації гортані на основні

    характеристики голосу. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2014; №

    1(57): с. 114-117.

13. Оториноларингологія. Національне керівництво / під ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЕОТАР-медіа, 2008; с. 760-766.
14. Романенко Ц. Р. Клініко-функціональний стан гортані і

    комплексне лікування хворих з одностороннім паралічем гортані: автореф.

    дис. … канд. мед.наук : спец. 14.00.04 / Моск. НДІ вуха, горла і носа.

    М., 2000. – 21 с.

15. Старостіна С. В. Анатомо-клінічне обґрунтування хондропластической

    латерофиксации голосової складки при лікуванні серединних стенозів гортані:

    автореф. дис. .канд.мед.наук. М.,2006; 28 с.

16. Темираева З. К., Німих О. В., Пашков П. В. Об’єктивна оцінка

    результатів консервативної терапії односторонніх паралічів гортані

    методом акустичного аналізу голосу. Зростав.оториноларингологія. 2008; №

    1: с. 142-147.

17. Філатова Е. А. Відновлення звучності голосу у хворих парезами і

    паралічами гортані методом нейром’язової электрофонопедической

    стимуляції. Зростав.оториноларингологія. 2008; № 1: с. 155-159.

18. Чернобельский С. В. Клініко-функціональна оцінка результатів лікування

    хворих з однобічним парезом гортані методом многопараметрового

    акустичного аналізу голосу. Вестн. оториноларингології. 2005; № 3: с. 17-19.

19. Шиленкова Ст. Ст., Філатова Е. А., Коротченко Ст. Ст. Реабілітація голосу у

    хворих гипотонуснойдисфонией методом нейром’язової

    электрофонопедической стимуляції гортані. Зростав.оториноларингологія. 2007;

    №2 (27): с. 121 – 125.

20. Енциклопедичний словник медичних термінів: у 3-х томах / Гл.

    ред. Б. В. Петровський. — М: Советскаяэнциклопедия,

    1982; т. 1: 464 с.

21. Benninger M. S., Gillen J. B., J. S. Altman Changing etiology of vocal

    fold immobility. The Laryngoscope. 1998; 108(9): р. 1346-1350.

22. Chandrasekhar S. S., G. W. Randolph, Seidman M. D., Rosenfeld R. M.,

    Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis

    G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M.,

    Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice

    guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol.

    Head Neck Surg. 2013; 148(6 Suppl): S1-37.

23. Kwon S. K., Kim H. B., Song J. J., Cho C. G., Park S. W. et al. Vocal

    fold augmentation with injectable polycaprolactone microspheres/pluron

    long-term in vivo study for the treatment of glottal

    insufficiency. PLoS One. 2014; 9(1): e85512. doi: 10.1371/journal.pone.0085512. eCollection 2014 Published: January 22.

24. Malcolm W. F., Hornik C., Evans А., Smith P. B.,Cotten C. M. Vocal

    fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth

    weight infants: a case series of feeding and respiratory complications.

    Journalof Perinatology. 2008; 28: p.782-785.

25. Miyamoto R. C., Parikh S. R., Gellad W., Licameli G. R. Bilateral

    congenital vocal cord paralysis: a 16-year institutional review.

    Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 133(2): p. 241-245

26. Parnell F. W., Brandenburg J. H. Vocal cord paralysis. A review of 100 cases. F. W. Laryngoscope. 1970; Vol.80: p. 1036-1045.
27. Srirompotong S., Sae-Seow P. The cause and evaluation of unilateral

    vocal cord paralysis. J Med Assoc Thai. 2001; 84(6): p.855-858.

28. Sulica L., Blitzer A. Передмові in Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006.
29. Willatt D. J., Stell P. M. The prognosis and management of idiopathic

    vocal cord paralysis. Clin. Otolaryngol. 1989; Vol. 14: p. 247-250.

Класифікація паралічу гортані

Взагалі, параліч гортані буває трьох основних видів. Лікарі класифікують їх наступним чином:

• Миопатические. Найпоширеніший підвид цієї недуги. Фактично – це може бути як односторонній, так і двосторонній параліч гортані, виникає він внаслідок серйозних патологічних, часто незворотних змін у м’язовій тканині. Лікування потрібно, як правило термінове.
• Нейропатические – назва говорить сама за себе. Такий парез гортані є наслідком ураження нервової тканини, яка відповідає за рухливість м’язів гортані. Фактично такі проблеми викликаються найчастіше травматичними ураженнями тих чи інших ділянок гортані і безпосередньо її нервової тканини. У цьому випадку проблеми, як правило, виникають тільки з лівого або з правого боку порожнини горла.
• Функціональний параліч гортані. Тут причиною недуги є, насамперед, порушення в роботі кори головного мозку. М’язи відмовляють зазвичай тільки з одного боку: правою або лівою.

Самостійно визначити вид парезу гортані і його причини практично неможливо. Захворювання, вкрай серйозно і діагностикою повинен займатися досвідчений фахівець.

В залежності від рівня пошкодження паралічі гортані поділяються на центральні і периферичні, односторонні і двосторонні, можуть бути вродженими або набутими. Центральні, в свою чергу, поділяються на органічні та функціональні.

Паралічі гортані, в залежності від рівня ушкодження, поділяються на центральні і периферичні, одне – і двосторонні.

Етіологія паралічу гортані

Найбільш частою причиною односторонніх паралічів гортані є:

• операції на органах шиї (щитовидної залозі, сонної артерії, шийному відділі хребта) — у 21,6% випадків,
• травма гортані — 20%,
• інфекційні захворювання (грип, дифтерія та ін) — 7%,
• патологія середостіння (аневризма дуги аорти, рак легені) — 3%,
• идиопатические парези складають 4%.

Пошкодження нижнього гортанного нерва або, рідше, верхнього гортанного

нерва при операціях на щитовидній залозі є одним з найбільш

поширених ускладнень і становить 5%-9%.

Двосторонній парез гортані може виникнути в результаті наступних причин:

• хірургічна травма (44%),
• злоякісні новоутворення (17%),
• ендотрахеальна інтубація (15%),
• неврологічні захворювання (12%),
• идиопатические (12%).

Органічні центральні паралічі гортані виникають при кортикальних і

бульбарних ураженнях, при залученні інтракраніального відділу

блукаючого нерва. Кіркові паралічі завжди двосторонні, в

згідно з іннервацією від рухового ядра.

Можливі причини-

контузія, церебральний параліч, енцефаліт, дифузний атеросклероз

судин головного мозку, неопластический менінгіт, пухлини головного

мозку. Кортикобульбарный параліч виникає в результаті пошкодження

кортикобульбарного тракту, наприклад, при недостатності кровообігу в

басейні хребтової артерії.

Бульбарний параліч може бути в

внаслідок порушення кровообігу в басейні мозочкових артерій,

розсіяного склерозу, сирингобульбии, сифілісу, сказу, поліомієліту,

енцефаліту, внутримозжечковых пухлин.

При цьому ізольованих

паралічів гортані не виявлено, вони зазвичай поєднуються з ураженням IX, XI

і XII пар черепно-мозкових нервів, що підтверджує неврологічне

дослідження. Синдром Валленберга виникає при оклюзії або хребетної

задньої нижньої мозочкової артерії в результаті ішемії бічного відділу

довгастого мозку.

Функціональні центральні паралічі гортані виникають при

нервово-психічних розладах внаслідок порушення взаємодії

між процесами збудження і гальмування в корі головного мозку.

Верхній гортанний нерв може бути пошкоджений при

тиреоїдектомії у гиперстеники з низьким положенням гортані. Поразка

зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва супроводжується порушенням

іннервації щитоперсневидної м’язи:

• відсутні виражені порушення рухливості голосових складок, такі характерні для більшості гортанних паралічів
• знижується розмовна інтонація, яка доходила до монотонності;
• виникає швидка стомлюваність голосу, внаслідок чого використання

  сильного розмовного голосу (лектори, викладачі) або співочого

  голоси, стає неможливим.

Причини патології поворотного нерва:

• На рівні шийного відділу: операції на щитовидній залозі,

  злоякісний зоб, тупі та гострі травми шиї, здавлення нерва

  гематомою, метастази шийних лімфовузлів, лімфаденіти, видалення лімфовузлів

  шиї, захворювання шийного відділу стравоходу або трахеї і операції при цих

  захворюваннях, розтягнення нерва з-за неправильного положення хворого

  при інтубації або здавлення нерва ендотрахеальної трубкою.

• На рівні грудної клітини: вроджені захворювання серця і судин

  (вади серця), запальні захворювання серця (у тому числі

  перикардит), аневризма дуги аорти або підключичної артерії,

  реконструктивні операції на дузі аорти, при кардіомегалії різної

  етіології (синдром Ортнера-рідкісний кардиовокальный синдром,

  супроводжується осиплостью голосу); захворювання легень (туберкульоз,

  особливо поразку верхівкових сегментів), адгезивний плеврит, рак

  легені; захворювання середостіння (медіастиніту, лімфаденопатії,

  лімфогранулематоз); злоякісні пухлини (рак стравоходу, бронхів, рак

  Панкоста – до 25% випадків супроводжуються парезом нижнього гортанного

  нерва).

Поразка гортанних нервів можливо при грипі, герпетичний

інфекції (описаний односторонній парез гортані у поєднанні з однобічною

приглухуватістю при синдромі Рамсея Ханта, в результаті інфекції,

вражає колінчастий вузол лицьового нерва, а також інші

черепно-мозкові нерви, в тому числі і блукаючий), ревматизмі, сифілісі,

інтоксикаціях свинцем, миш’яком, органічними розчинниками,

стрептоміцином, вінкристином.

При виключенні основних етіологічних причин парезу поворотного нерва – його порушення вважається ідіопатичним.

Параліч гортані – полиэтиологичное захворювання. Воно може бути обумовлено здавленням іннервують її структур або залученням нервів у патологічний процес, що розвивається в цих органах, їх травматичним пошкодженням, у тому числі при хірургічних втручаннях на шиї, грудній клітці або черепі.

Паралічі центрального генезу в залежності від топографії ураження по відношенню до nucleus ambiguus умовно поділяються на надъядерные (кіркові та кортико-бульбарні) і бульбарні. Кіркові паралічі завжди двосторонні, згідно з іннервацією від рухового ядра;

можливі причини – контузія, вроджений церебральний параліч, енцефаліт, билирубиновая енцефалопатія, дифузний атеросклероз судин головного мозку. Кортико-бульбарний параліч може виникати в результаті пошкодження області перехреста кортико-бульбарного тракту, наприклад, при недостатності кровообігу в басейні хребтової артерії, при оклюзії останньої.

Бульбарний параліч може бути наслідком порушеного кровообігу в басейнах хребетної, задньої і передньої нижньої мозочкової, верхніх, середніх, нижніх латеральних гілок мозочкових артерій; а також полисклероза, сирингобульбии, сифілісу, сказу, енцефаліту, поліомієліту, внутримозжечковых пухлин. Щоб розвинулася симптоматика паралічу гортані, досить часткового пошкодження ядра.

• медична травма при операції на шиї та грудної клітки;

• здавлення нервового стовбура на протязі за рахунок пухлинного або метастатичного процесу в області шиї та грудної клітини, дивертикула трахеї або стравоходу, гематоми або інфільтрату при травмах та запальних процесах, при збільшенні розмірів серця і дуги аорти (тетрада Фалло, мітральний порок, аневризма аорти, гіпертрофія шлуночків, дилатація легеневої артерії);

• неврит запального, токсичного або метаболічного генезу: вірусний, токсичний (отруєння барбітуратами, органофосфатами і алкалоїдами), гипокальциемический, гіпокаліємічний, діабетичний, тиреотоксичний.

Найчастіша причина паралічу – патологія щитовидної залози та медична травма при операціях на ній.

При паралічі гортані страждають усі три функції гортані.

Дихальні шляхи захищені від аспірації під час ковтання кількома рефлекторними механізмами, що включають рух гортані вгору і нахил вперед, аддукцию голосових складок, координацію дихання і ковтання.

Такий захист порушується при паралічі гортані, особливо в ранні терміни його розвитку. У нормі підйом гортані при ковтанні супроводжується закриттям голосової щілини. У пацієнтів з параліч гортані цього не відбувається, неушкоджена голосова складка займає більш високе становище.

Компенсація втрачених функцій при односторонньому паралічі гортані здійснюється за допомогою зміни напруги аддукторів, форсування голосу для підвищення подскладкового тиску, зміни конфігурації надскладкового простору.

Клінічно це виражається в зміщенні голосової щілини при фонації в бік паралічу за рахунок переміщення здорової голосової складки на протилежну сторону, гіпертрофії вестибулярних складок. При двосторонньому паралічі гортані з интермедианным положення голосових складок частіше з часом відбувається їх зсув до середньої лінії і розвивається стеноз гортані.

Додаток Ст. Інформація для пацієнтів

Лікування

двосторонніх паралічів гортані залишається актуальною проблемою в

сучасної ларингологии. Провідне місце в етіології паралічів гортані

відводиться хірургічній травмі поворотного нерва під час операцій на

щитовидній залозі.

Основні скарги, що пред’являються пацієнтами, при двосторонньому паралічі гортані – диспное і дисфонія.

Якщо протягом 12 місяців рухливість голосових складок не відновлюється, показано хірургічне лікування.

1.

Видалення голосової складки або її частини, що перешкоджає проведенню

повітря в нижні відділи верхніх дихальних шляхів;

2.

Відновлення рухової іннервації гортані за допомогою одного з

варіантів нейропластики.

3.

Фіксації інтактної голосової складки в положенні відведення, використовуючи

природну рухливість черпакуватого хряща в перстнечерпаловидном

суглобі.

Особливої уваги заслуговує і досить щадний

нескладний метод хірургічного лікування, яким є запропонований у

1989 р Dennis і Kashima – задня хордектомія СО2-лазером, що полягає в

видалення задньої третини голосової складки без видалення черпакуватого

хряща.

Клініка паралічу гортані

Параліч гортані характеризується нерухомістю однієї або обох половин гортані. Порушення іннервації тягне за собою серйозні морфофункціональні зміни: страждають дихальна, захисна і голосообразовательная функції гортані.

Для паралічів центрального генезу характерні порушення рухливості язика і м’якого піднебіння, зміни артикуляції.

• придыхательная захриплість різного ступеня тяжкості;

• задишка, що підсилюється при голосової навантаженні;

• поперхіваніе;

• біль і відчуття чужорідного тіла на ураженій стороні.

При двосторонньому паралічі гортані на перший план виходить

клінічна симптоматика її стенозу.

Ступінь вираженості клінічних симптомів та морфофункціональних змін при паралічі гортані залежить від положення паралізованою голосової складки і давності захворювання. Розрізняють медіанне, парамедианное, интермедианное і латеральне положення голосових складок.

У разі одностороннього паралічу гортані клінічна картина найбільш яскрава при латеральному положенні паралізованою голосової складки. При медианном – симптоми можуть бути відсутніми і діагноз встановлюють випадково при диспансерному

огляді. Такі паралічі гортані становлять 30%. Для двостороннього ураження з латеральної фіксацією голосових складок характерна афонія. Дихальна недостатність розвивається по типу синдрому гіпервентиляції, можливе порушення розділової функції гортані, особливо у вигляді поперхування рідкою їжею.

При двосторонньому паралічі з парамедианным, интермедианным положення голосових складок відзначають порушення дихальної функції аж до стенозу гортані третього ступеня, що вимагає негайного хірургічного лікування.

Вираженість клінічної симптоматики залежить від давності захворювання. У перші дні відзначається порушення розділової функції гортані, задишка, значна захриплість, відчуття стороннього тіла в горлі, іноді кашель.

Надалі, на 4-10-ту добу та в більш пізні терміни, настає поліпшення за рахунок часткової компенсації втрачених функцій. Однак, якщо не проводити лікування, тяжкість клінічних проявів може з часом посилитися із-за розвитку атрофічних процесів в м’язах гортані, що погіршують змикання голосових складок.

Диференціальна діагностика паралічу гортані

• Рекомендовано проводити диференціальну діагностику ПГ з іншими

  захворювання, які є причиною дихальної недостатності:

  ларингоспазмом, інфарктом міокарда, тромбоемболією легеневої артерії,

  стволовим інсультом [20, 21].

При односторонньому паралічі гортані диференціальну діагностику проводять з нерухомістю голосової складки за рахунок патології перстнечерпаловидного суглоба, що включає вивих, підвивих, артрит та анкілоз.

Ознаками вивиху вважають несиметричність суглобів, наявність ознак запалення в області суглоба, зміщення черпакуватого хряща і обмеження рухливості або повну нерухомість голосової складки на боці пошкодження. Для артриту характерні набряк і гіперемія слизової оболонки в області суглоба.

Диференціальну діагностику патології перстнечерпаловидного суглоба здійснюють з допомогою рентгенівської або КТ, за допомогою яких добре візуалізується область перстнечерпаловидного зчленування; за даними електроміографії;

1.3 Епідеміологія

Парез зворотного гортанного нерва є досить поширеним

захворюванням і є однією з найбільш частих патологій в області

ларингологии [12, 24]. У більшості випадків уражається лівий поворотний

гортанний нерв, правий нерв уражається не настільки часто, а двосторонній

параліч поворотних гортанних нервів спостерігається в 20 % випадків [26, 29].

В останні роки намітилася тенденція до збільшення числа хворих з

даною патологією. Це пов’язано з зростанням оперативних втручань на

органах, що контактують з нижньо-гортанним нервом – гортані, щитовидної

залозі, трахеї та стравоході, зростанням травматизму в побуті і числа

хірургічних втручань при пухлинах бронхів, верхньої та середньої частки

легень, середостіння, збільшення числа операцій при серцево-судинних

аномаліях.

Порушення дихання і голосу погіршують якість життя людини,

призводять до зниження працездатності та погіршення міжособистісних

відносин. Вивчення діагностики, лікування і ранньої реабілітації при

даної патології входить в компетенцію лікарів оториноларингологів,

терапевтів, хірургів, лікарів загальної практики.

Прогноз і профілактика

Для хворих з одностороннім паралічем гортані прогноз сприятливий, так як в більшості випадків можливе відновлення голосової та компенсація дихальної функції (при деяких обмеженнях фізичних навантажень, оскільки при відновленні змикання голосових складок голосова щілина на вдиху залишається наполовину звуженої).

Більшість хворих з двобічним паралічем гортані потребують етапному хірургічному лікуванні. Якщо є можливість провести весь курс відновного лікування, імовірна деканюляция і дихання через природні шляхи, голосова функція відновлюється частково.

2.1 Скарги і анамнез

Для адекватної оцінки тяжкості стану, правильного вибору методу лікування і точного прогнозування перебігу захворювання велике значення має оцінка скарг хворого та анамнезу захворювання. Ступінь стенозування просвіту гортані і, відповідно, тяжкості стану хворого визначається при загальному огляді та проведенні загальноклінічного обстеження. При парезі гортані страждають всі 3 функції гортані: дихальна, захисна і голосова.

При односторонніх паралічі гортані, в результаті нерухомості паралізованою голосової складки, що знаходиться в латеральної або парамедианной позиції, спостерігаються стійкі порушення функції фонаторной

– виникає осиплість, битональность або повна втрата голосу.

Відсутність повного змикання голосової щілини, що призводить до аспірації. Кашель і

ирритация слизової оболонки гортані сприяють розвитку ларингіту, трахеїту, аспіраційної пневмонії. Турбує задишка, що підсилюється при голосового навантаження.

При двосторонній парез гортані хворих більше турбує

порушення дихання. При фізичних навантаженнях, під час сну або розмови

з’являється інспіраторний стридор. Голос може бути звучним, іноді

відзначається придыхательная захриплість, при розмові характерні

тривалі інспіраторні фази. Симптомів аспірації і дисфагії може не

бути.

Вираженість клініки стенозу дихальних шляхів залежить від розміру

голосової щілини. На стан пацієнта здійснює вплив і супутня

соматична патологія: серцево-судинна і легенева, обмінні

порушення (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз і т. д.), деформація шийного і

грудного відділів хребта.

2.2 Фізикальні дослідження

При стенозі гортані і компенсації дихання відзначаються вкорочення

паузи між вдихом і видихом, подовження вдиху (інспіраторна задишка).

При цьому дихання стає шумним, виникає зміна частоти,

напруги і ритму пульсу.

При декомпенсації дихання загальний стан пацієнта важкий,

характеризується слабкістю, апатією або крайнім занепокоєнням. Відзначаються

ціаноз пальців рук та обличчя, задишка в спокої і при невеликому фізичному

навантаженні, шумне дихання, озвучений вдих (інспіраторна задишка),

почастішання дихання, втягнення у дихання допоміжних м’язів, тахікардія,

підвищення АТ.

При гострому стенозі гортані клінічна картина захворювання більше

виражена, чим при хронічному, навіть при відносно широкої голосової

щілини. Клінічна картина хронічного стенозу може бути «змазана»

внаслідок адаптації організму до гіпоксії за рахунок

компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Консервативне та хірургічне лікування

Починати лікування парезу потрібно відразу після підтвердження діагнозу. Терапевтичні заходи підбираються індивідуально, основне завдання – усунути причини паралічу гортані. У більшості випадків пацієнту потрібна госпіталізація.

• лікувальні блокади;
• біогенні стимулятори;
• електростимуляція нервів;
• міорелаксанти;
• протинабрякові засоби;
• антигістамінні;
• електрофорез;
• стимуляція м’язів эндоларингеального типу;
• противірусні;
• протизапальні;
• антибіотики.

• гортанним реиннервация;
• корекція щитовидної залози;
• трахеотомія;
• імплантація;
• трахеостомія;
• зміщення голосових зв’язок.

Хірургічне втручання не завжди стає панацеєю від парезу. Ефективність залежить від індивідуальних сил організму, давності захворювання, користі від медикаментозного лікування та клінічної картини.

Після операції або консервативної терапії пацієнта чекає тривала реабілітація. Для відновлення розділової функції гортані і правильного голосоведення необхідна дихальна гімнастика та заняття з фонопедії.

Народні засоби

В якості допоміжних методів для терапії паралічу гортані пацієнти використовують засоби народної медицини. Повністю замінити ними основне медикаментозне лікування неможливо.

Ефективними при паралічі гортані вважаються наступні рецепти.

Рецепт№1:

• столова ложка сухої трави змієголовника заливається 250 мл крутого окропу;
• настоювати 15-20 хвилин, після цього додати ложку рідкого натурального меду;
• пити три рази на день натщесерце, по три чайних ложки.

Рецепт№2:

• столова ложка портулаку городнього засипається в 300 мл киплячої води;
• настоювати до тих пір, поки рідина не охолоне до кімнатної температури;
• пити чотири рази на день після їжі, разова доза – три чайних ложки.

Рецепт№3:

• на 300 мл води потрібна столова ложка трави мар’їна кореня;
• тримати на водяній бані 10-15 хвилин;
• наполягати готовий відвар 50-60 хвилин;
• пити по 100 мл натщесерце, не частіше трьох разів на добу.

Перед використанням рецепта бажано попередньо отримати схвалення лікаря. Необхідно врахувати індивідуальні особливості організму: деякі компоненти є алергенами. При появі побічних симптомів від використання засоби доведеться відмовитися і підібрати інше лікування парезу.

Фонопедия і дихальна гімнастика необхідні на всіх етапах лікування. Тренування збільшують рухову активність м’язів гортані і голосових зв’язок. Розповісти про те, як правильно робити вправи в домашніх умовах, повинен лікар.

Пацієнту, який страждає парезом, рекомендуються наступні вправи:

• гра на губній гармошці;
• повільне і глибоке вдихання повітря і поступове видування;
• формування подовженого вдиху;
• надування щік і подальший випуск повітря через маленьку щілину в губах.

Додаткову користь принесуть руху, зміцнюють м’язи шиї.

Фонопедия складається з співу, дихальних вправ і схожих терапевтичних заходів. Пацієнту вони необхідні для відновлення контролю над диханням і голосовими зв’язками при паралічі гортані. Це дозволить захистити дихальні шляхи, відновить глотательную функцію і запобігає перенапруженню м’язів в районі проблемної зв’язки.

Будь голосові заняття проводить лікар-фониатр. Він повинен скоригувати вимова звуків і слів, щоб повністю відновити нормальну роботу голосових зв’язок після хвороби.

• лікувальні блокади,
• біогенні стимулятори,
• електростимуляція нервів,
• міорелаксанти,
• протинабрякові засоби,
• антигістамінні,
• електрофорез,
• стимуляція м’язів эндоларингеального типу,
• противірусні,
• протизапальні,
• антибіотики.

• гортанним реиннервация,
• корекція щитовидної залози,
• трахеотомія,
• імплантація,
• трахеостомія,
• зміщення голосових зв’язок.

Народні засоби

Рецепт№1:

• столова ложка сухої трави змієголовника заливається 250 мл крутого окропу,
• настоювати 15-20 хвилин, після цього додати ложку рідкого натурального меду,
• пити три рази на день натщесерце, по три чайних ложки.

Рецепт№2:

• столова ложка портулаку городнього засипається в 300 мл киплячої води,
• настоювати до тих пір, поки рідина не охолоне до кімнатної температури,
• пити чотири рази на день після їжі, разова доза – три чайних ложки.

Рецепт№3:

• на 300 мл води потрібна столова ложка трави мар’їна кореня,
• тримати на водяній бані 10-15 хвилин,
• наполягати готовий відвар 50-60 хвилин,
• пити по 100 мл натщесерце, не частіше трьох разів на добу.

• Рекомендовано на початкових етапах лікування голосової функції при

  односторонньому паралічі голосової складки використовувати стимулюючу

  терапію і фонопедию, які дозволять відновити звучність голосу в

  60% випадків [2, 17].

Рівень переконливості рекомендацій – З (рівень достовірності доказів – III)

• Рекомендовано двосторонній парез гортані в ранньому післяопераційному

  періоді в результаті пошкодження поворотного нерва, при відсутності

  симптомів гострої дихальної недостатності протягом 10-14 днів лікувати

  призначенням антибактеріальних препаратів широкого спектру дії,

  гормонотерапії [10, 22].

Рівень переконливості рекомендацій – У (рівень достовірності доказів – III).

• Рекомендовано при наявності гематоми призначення засобів, що впливають на

  згортання крові, вітамінотерапію, сеанси гіпербаричної

  оксигенації, препарати, що поліпшують реологічні властивості крові,

  судинну терапію [7, 14].

Рівень переконливості рекомендацій – B (рівень достовірності доказів – III)

• Рекомендовано при позитивній динаміці голосової функції після

  консервативного лікування проводити курс фонопедических вправ [8,

  26].

• Рекомендовано проведення стробоскопії гортані в процесі лікування [21, 27].

Консервативне та хірургічне лікування

Народні засоби

Рецепт№3:

• Рекомендовано визначати тактику лікування залежно від наступних факторів:

• вираженості симптомів дихальної недостатності;
• розмірів голосової щілини;
• основного захворювання;
• супутньої патології [2, 9, 26].

Хірургічні втручання при двосторонніх паралічі гортані

1.

Видалення голосової складки або її частини, що перешкоджає проведенню

повітря в нижні відділи верхніх дихальних шляхів.

Особливого

уваги заслуговує щадний і досить нескладний метод хірургічного

лікування, яким є запропонована в 1989 р Dennis і Kashima задня

хордектомія СО2-лазером, що полягає у видаленні задньої третини голосової

складки без видалення черпакуватого хряща [9, 25];

Хірургічні втручання при односторонніх паралічі гортані

Основний

метою всіх запропонованих хірургічних способів лікування однобічних

паралічів гортані, є медиализация паралізованою голосової

складки до здорової.

1.

Нейропластика (спосіб реиннервации гортані включає в себе нейрорафию

ansa cervicalis з кукс поворотного гортанного нерва, що призводить до

медиализации голосової складки, допомагає відновити її тонус, при цьому

покращуються параметри голосоутворення).

2. Імплантація різних речовин в голосову складку.

Ін’єкційна ларингопластика –

це процедура, що проводиться при зміні форми голосових зв’язок або їх

рухливості, може проходити під наркозом або місцевою анестезією.

Деякі лікарі вважають за краще проводити цю процедуру під місцевою

анестезією, так як при цьому можна відразу переконатися в ефективності

проведеного лікування.

Нерідко призводить до таких ускладнень, як

освіта гранульома стороннього тіла, міграції або абсорбції

имплантируемого речовини, приєднання інфекції з розвитком абсцесу,

медиализации неправдивої складки і шлуночка, що приводить до ще більшої

дисфонії

3. Хірургія остова гортані (представлена трьома типами

втручань: тиреопластика, аддукция черпакуватого хряща, тракція

латеральної перстнечерпаловидной м’язи).

Медиализирующая тиреопластика

[9, 15, 18] – під м/а оголюється пластина щитовидного хряща, на стороні

ураження на рівні паралізованою голосової складки, відступивши 2-3 мм

від нижнього краю щитовидного хряща і 3-4 мм від заднього краю, вирізається

прямокутний фрагмент і занурюється всередину, потім встановлюється і

фіксується імплантат, голосова складка медиализируется, про що можна

судити, попросивши пацієнта поговорити. Ступінь занурення і розмір

імплантату визначається інтраопераційно.