Зміст
Назви
Туберкульоз.
Опис
Туберкульоз відомий з глибокої давнини і досі становить важливу медичну і соціальну проблему. Щорічно в світі 8 млн осіб хворіють, а 3 млн. – помирають від туберкульозу. Величина пандемії настільки велика, що у 1993 році ВООЗ оголосила туберкульоз проблемою «великої небезпеки». В останні роки у всьому світі підвищилася захворюваність на туберкульоз. Основні причини підвищення захворюваності: зниження рівня життя населення, що спричинило погіршення якості харчування; зросла міграція населення з епідемічно неблагополучних районів, зменшення масштабів і якості проведення комплексу протитуберкульозних заходів і поява стійких специфічної терапії штамів. Щоб знизити гостроту проблеми, ВООЗ визначила в якості головних компонентів програми боротьби з цією хворобою активне виявлення хворих та імунізацію проти туберкульозу.
Класифікація
У відповідності з існуючою класифікацією 1973 р. , прийнятою на VIII Всесоюзному з’їзді фтизіатрів, виділяють 3 групи основних клінічних форм туберкульозу.
• Група I. Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків.
• Група II. Туберкульоз органів дихання (первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінований туберкульоз легенів, вогнищевий туберкульоз легенів, інші форми).
Група III. Туберкульоз інших органів і систем (туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи, туберкульоз кісток і суглобів, туберкульоз сечових і статевих органів, туберкульоз кишечника, інші форми).
Симптоми
Клінічна картина туберкульозу залежить від місця впровадження мікобактерій, фази патологічного процесу, наявності ускладнень. Захворювання розвивається повільно, може тривати довго, іноді десятиліттями.
У дітей та підлітків частіше виявляють первинний туберкульоз, який виникає при зараженні мікобактеріями туберкульозу раніше неінфікованого організму. Серед усіх форм первинного туберкульозу переважає туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, рідше діагностують туберкульозну інтоксикацію, первинний туберкульозний комплекс, плеврит і Найчастіше при туберкульозі у дітей уражаються легені (85,3% серед локальних форм туберкульозу). Позалегеневі форми виникають у результаті гематогенної дисемінації інфекції з первинного вогнища. Переважають симптоми інтоксикації, ознаки локального запалення виражені менше. Характерно стан гіперсенсибілізації, що виявляється параспецифическими реакціями. Чим молодша хвора дитина, тим вище вірогідність розвитку важких локальних та генералізованих форм туберкульозу. Нижче представлені найбільш часті або важкі клінічні форми туберкульозу у дітей.
Прояви симптомів туберкульозу безпосередньо залежать від того, де саме в організм впроваджуються мікобактерії, мають місце ускладнення, а також від інших факторів. Туберкульоз розвивається досить повільно, іноді недуга може тривати навіть десятиліттями.
Симптоми туберкульозу не проявляються у людей, у яких розвинувся прихований туберкульоз. Отже, хвороба вони не поширюють. У хворих активною формою туберкульозу симптоми залежать від того, де саме розвивається інфекція – в легенях або в інших частинах тіла. Туберкульоз легень виявляється у людини поступово і може розвиватися протягом кількох тижнів і навіть місяців. В даному випадку людина може помічати появу декількох симптомів хвороби, але при цьому навіть не здогадуватися про її розвиток. При цій формі туберкульозу одним з головних ознак хвороби є кашель, при якому отхаркивается густий слиз, іноді з домішками крові. Такий кашель триває більше двох тижнів. Крім того, ознаками туберкульозу легень є озноб і жар вечорами, лихоманка. Людина постійно відчуває себе ослабленим і втомленим, він втрачає апетит, відповідно, швидко зменшується маса тіла. Крім того, хворого турбує сильна задишка і больові відчуття в грудях.
Туберкульоз у дітей і підлітків найчастіше проявляється у первинній формі і розвивається після зараження бактеріями туберкульозу організму, до того не інфікованого. Найбільш часто серед форм первинного туберкульозу зустрічається туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У процесі розвитку туберкульозу найчастіше відбувається ураження легень хворого. У той же час позалегеневі форми недуги проявляються як наслідок гематогенної дисемінації інфекції туберкульозу з первинного вогнища. В даному випадку у хворого мають місце переважно симптомами інтоксикації організму, а ознаки запального процесу локального характеру виражені значно меншою мірою.
При цьому, чим менше вік дитини, тим більш високий ризик виникнення важких локальних та генералізованих форм захворювання.
Причини
Туберкульоз у людини викликають мікобактерії: у 92% випадків – Mycobacterium tuberculosis, в інших випадках – М. Bovis (вид, що викликає туберкульоз у великої рогатої худоби і людини). М. Tuberculosis – нерухомі тонкі палички, аероби. Кислотоустойчивы, для їх фарбування необхідна особлива методика (по Цилю-Нільсену). Збудник може розмножуватися як у макрофагах, так і внеклеточно. Палички стійкі у зовнішньому середовищі: на сторінках книг зберігаються 3-4 міс, у вуличному пилу – 10 днів, у воді – до року, в замороженому стані – десятиліттями. При УФО і кип’ятінні гинуть протягом декількох хвилин. Повільно ростуть на класичних поживних середовищах – поява перших колоній відзначають через 4-8 тижнів.
Патогенез
Найбільш часто виявляються наступні форми туберкульозу у дітей і дорослих.
Туберкульозна інтоксикація.
Ця форма найчастіше проявляється у підлітків і дітей. Як правило, хвороба виникає у дітей дошкільного віку, а також у молодших школярів. Для захворювання характерне прояви дратівливості, стомлюваності, проблем з апетитом і сном. У процесі огляду фахівець звертає увагу на бліду шкіру, зниження ваги, микрополиадению. Іноді при цій формі хвороби можливо прояв вузлуватої еритеми, запалення кон’юнктиви та рогівки, реактивного артриту та При діагностиці в даному випадку найбільш важливим є виявлення віражу туберкулінових проб. Процес розвитку інфекції може тривати роками, хвилеподібно. Іноді можливе самостійне лікування та формування імунітету.
Первинний туберкульозний комплекс.
Така форма туберкульозу до початку розвитку ускладнень протікає без симптомів. Його можна виявити виключно в процесі обстеження за допомогою рентгена. Однак в якості ускладнень хвороби можливий розвиток пневмонії і Якщо перебігу недуги сприятливо, то у хворого проявляється кальцифікація казеозного вогнища в легенях і лімфатичних вузлів. Якщо протягом ускладнене, то може розвинутися гематогенна дисемінація, лімфогенна дисемінація, а також утворитися каверна.
Туберкульозний бронхаденит.
Дана форма хвороби називається також туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Це найбільш часто проявляється локальна форма первинного туберкульозу у дітей. Внаслідок збільшення лімфовузлів здавлюється трахеобронхиальне дерево. Якщо у хворого має місце виражений бронхаденит, то проявами захворювання буде осиплий голос, коклюшеподобний кашель, наявність ознак гострої або хронічної інтоксикації. У процесі розвитку недуги збільшуються лімфатичні вузли, розширюється венозна мережа під шкірою грудей і Щоб підтвердити діагноз, необхідно рентгенологічне дослідження і бронхоскопія. В якості ускладнення даного стану може порушитися прохідність бронхів, розвинутися плеврит, туберкульоз бронхів. Якщо перебігу недуги сприятливо, то у хворого проявляється кальцифікація лімфатичних вузлів. Якщо протягом ускладнене то може розвинутися гематогенна дисемінація, лімфогенна дисемінація, а також утворитися каверна.
Дисемінований туберкульоз легень.
Хвороба виникає як наслідок великого гематогенного поширення інфекції туберкульозу. Початком хвороби, як правило, є фебрильна лихоманка, після чого дуже швидко виникають прояви інтоксикації. Людина скаржиться на сухий кашель і задишку. Діагностика туберкульозу легень проводиться методом рентгенографії. У той же час дослідження мокротиння часто результатів не приносить через відсутність там мікобактерій. Також діагноз підтверджує трансбронхіальна біопсія. Ускладненнями даного стану можуть стати анемія, серцево-легенева недостатність, гематогенні відсіви в різні органи в.
Туберкульоз сечових і статевих органів.
На сьогоднішній день саме ця форма позалегеневого туберкульозу є найбільш широко поширеною. Це захворювання також визначають як туберкульоз нирок, адже саме ці органи в даному випадку уражаються найчастіше. Ознаки туберкульозу нирок схожі з симптомами неспецифічного запалення сечової системи. Діагноз встановлюється шляхом дослідження бактеріологічного посіву сечі, модифікованих туберкулінових проб, аналізу крові та інших досліджень сечових шляхів і нирок. Як ускладнення туберкульозу нирок може розвинутися стриктура сечоводу, кавернозний туберкульоз нирки. Якщо лікування проведено вчасно, результат захворювання буде сприятливим. У разі неадекватної терапії можливий розвиток піонефрозу і, як наслідок, при туберкульозі нирок відбувається видалення нирки.
Туберкульоз кісток і суглобів.
Дуже часто туберкульоз кісток і суглобів вражає дітей у ранньому віці. При туберкульозі кісток найчастіше відбувається ураження середніх відділів хребта. Внаслідок ерозії передній поверхні тіл хребців вони поступово спадають, і у результаті розвивається виражений кіфоз без сколіозу. При туберкульозі кісток хворий скаржиться на помітне обмеження рухливості, больові відчуття, набряк відділів хребта, які були вражені. Якщо туберкульоз кісток і суглобів прогресує, то далі патологічний процес переходить на нижні відділи хребта. Найбільш часто туберкульоз вражає колінний і тазостегновий суглоби. Особливістю туберкульозу кісток і суглобів є те, що прояв деструкції кісткової і хрящової тканин виражається пізніше. Отже, у процесі рентгенологічного дослідження змін хребта та суглобів можна не виявити. Тому при діагностиці важливо виявити первинний осередок інфекції. Внаслідок даного захворювання у хворого часто утворюється горб, контрактура ураженого суглоба, і, як наслідок, рання інвалідизація.
Туберкульозний менінгіт.
Рідко зустрічається форма туберкульозу, яка часто виникає у дітей в ранньому віці. Спочатку у дитини починає змінюватися поведінка, що проявляється ряд симптомів загального нездужання, субфебрильна лихоманка. У процесі розвитку недуги дитина страждає від світлобоязні, головного болю, сонливості, судом. Пізніше уражаються черепні нерви, розвивається кома. В якості ускладнень при туберкульозному менінгіті можливий гіпертензійного-гідроцефальний синдром, набряк мозку. Якщо не лікувати це захворювання, летальний результат настає неминуче.
Туберкульоз шкіри.
Захворювання виникає як наслідок проникнення в шкіру туберкульозних мікобактерій. Туберкульоз шкіри практично завжди проявляється як вторинне ендогенне захворювання. Як правило, збудник потрапляє в шкіру з вогнищ туберкульозу лімфогематогенним шляхом. Через пошкодження шкіри інфекція проникає дуже рідко. Туберкульоз шкіри може мати вогнищеві і дисеміновані форми. Діагностика туберкульозу шкіри проводиться шляхом вивчення анамнезу, проведення туберкулінових проб, виділення туберкульозних мікобактерій та інших досліджень, які призначаються в індивідуальному порядку. Існують також різновиди туберкульозу, що вражають інші органи.
Діагностика
Щоб якісно провести діагностику активного легеневого туберкульозу, фахівець у першу чергу вивчає історію хвороби пацієнта, проводить його фізичне обстеження. Діагностика туберкульозу передбачає ретельне вивчення симптомів – наявність кашлю, лихоманки, втоми Також здійснюються дослідження посіву мокротиння. В даному випадку точна діагностика туберкульозу проводиться саме при вивченні результатів такого дослідження. Щоб вибрати найбільш ефективні препарати для лікування туберкульозу, слід провести тест на бактеріях.
Крім того, при підозрі на туберкульоз проводиться рентген грудного відділу. Таке дослідження призначають, якщо туберкулінова шкірна проба позитивна, або спостерігається неоднозначна реакція на таку пробу, а також якщо у пацієнта є симптоми активного туберкульозу.
При підозрі на латентну легеневу форму туберкульозу його наявність свідчить туберкулінова шкірна проба. Також діагностика туберкульозу в даному випадку передбачає проведення спеціального аналізу крові.
Щоб встановити діагноз при позалегеневому туберкульозі, необхідно провести цілий ряд аналізів і досліджень. В залежності від конкретної ситуації діагностика туберкульозу може включати проведення біопсії, посіву сечі, дослідження цереброспінальної рідини, МРТ, комп’ютерної томографії.
Також в процесі діагностики туберкульозу легень та позалегеневих форм дуже часто призначають проведення тесту на наявність ВІЛ-інфекції та аналіз на гепатит.
Цілий ряд додаткових аналізів проводиться вже під час лікування туберкульозу.
Крім того, проведення регулярних обстежень на наявність захворювання рекомендують проводити для тих категорій людей, у яких існує підвищений ризик зараження туберкульозом.
Раннє виявлення туберкульозу у дітей ґрунтується на дослідженні рівня специфічної сенсибілізації, який розвивається як наслідок інфікування мікобактеріями. Для цього проводяться туберкулінові проби — внутрішньошкірні проби Манту. Стандартний розчин Туберкуліну вводиться у внутрішню поверхню передпліччя. Через кілька діб на місці, куди був введений туберкулін, виявляється гіперемія з папулой в центрі. Реакцію Манту визначають за розміром папули. Проведення реакції Манту проводиться дітям у віці від 1 року до 18 років щорічно. Якщо реакція Манту позитивна, дитині необхідно пройти обстеження у фтизіатра.
Лікування
Лікування проводить фтизіатр спільно з педіатром та лікарями інших спеціальностей (урологом, окулістом, неврологом, ортопедом ). Основа лікування – етіотропна хіміотерапія. Її проводять з урахуванням віку дитини, його анатомо-фізіологічних особливостей, форми і активності туберкульозного процесу. Особливу увагу приділяють організації режиму, харчування, фізичної навантаженні. Лікування хворих на туберкульоз здійснюють довгостроково (6-18 міс), поетапно (стаціонар-санаторій-протитуберкульозний диспансер).
Хіміотерапію починають негайно після встановлення діагнозу проводять тривало і безперервно. Зазвичай призначають комбінацію з 2 і більше лікарських засобів. Протитуберкульозні препарати класифікують залежно від їх ефективності.
• I група (максимальна ефективність) – ізоніазид і рифампіцин.
• II група (середня ефективність) – стрептоміцин, канаміцин, біоміцин (флориміцину сульфат), етамбутол, етіонамід, протионамид, піразинамід.
• III група (помірна ефективність) – аміносаліцилова кислота (натрію пара-аміносаліцілати).
Лікарські протитуберкульозні препарати володіють багатьма побічними діями, тому необхідні суворе дотримання режиму застосування препарату, профілактика побічних ефектів (наприклад, призначення вітамінів групи В, особливо вітаміну В6). Також необхідно дотримувати наступні правила проведення хіміотерапії.
• Не можна застосовувати менш двох ефективних протитуберкульозних препаратів.
• При активному процесі призначають три препарати (ізоніазид, рифампіцин і піразинамід) протягом 2 міс, потім два препарати (ізоніазид і рифампіцин) ще протягом 6 міс (у педіатричній практиці – 4 міс).
• При тяжких формах у будь-якому віці призначають чотири препарату протягом перших 2-3 міс.
• Найбільш ефективний щоденний прийом ізоніазиду та рифампіцину протягом 9-12 міс (позитивний ефект відзначають в 99% випадків).
• При віражу туберкулінових проб у дитини (навіть при відсутності ознак інтоксикації і локальних змін) проводять 3-місячну профілактику ізоніазидом.
Профілактика
Профілактика туберкульозу передбачає, в першу чергу, захист від зараження активною формою недуги. Для цього небажано тривалий час перебувати в тісному приміщенні з людьми, які хворіють активним туберкульозом. Людям, які перебувають в місцях скупчення хворих, в якості профілактики туберкульозу слід носити захисні маски для обличчя і дотримуватися всіх правил гігієни. Не можна допустити переходу латентної форми захворювання в активну. Профілактика туберкульозу у дітей передбачає захист від інфікування. Для цього повинно регулярно проводитися обстеження всіх, хто працює в дитячих закладах.
Профілактика туберкульозу у дітей передбачає обов’язкове проведення вакцинації БЦЖ, а також хіміопрофілактики захворювання.
Крім того, з метою профілактики туберкульозу проводяться масові обстеження населення шляхом проведення флюорографії. Раннє виявлення ознак туберкульозу дозволяє почати лікування на початкових етапах і зробити його максимально ефективним.
Не менш важливо прийняти всі заходи для зміцнення імунної системи. В даному випадку важливий здоровий спосіб життя, правильне і регулярне харчування, повна відмова від куріння, наркотиків, зловживання спиртними напоями.
Основні медпослуги за стандартами лікування
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Клініки для лікування з найкращими цінами
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| ВЦЭиРМ їм. А. М. Нікіфорова МНС РФ на Оптиків | 7(812) 339..показати 7(812) 339-39-39
7(812) 607-59-00 7(981) 758-89-80 |
Санкт-Петербург (м. Стара Село) | — | 37850ք(80%*) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ВЦЭиРМ їм. А. М. Нікіфорова МНС РФ на Ак. Лебедєва | 7(812) 339..показати 7(812) 339-39-39
7(812) 607-59-00 7(981) 758-89-80 |
Санкт-Петербург (м. Площа Леніна) | — | 37850ք(80%*) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Будь Здоров на Сущевском Валу | 7(495) 782..показатиЗапис: 7(499) 116-82-39
7(495) 782-88-82 7(495) 663-03-03 |
Москва (м. Свалявської) | 9675ք(70%*) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Він клінік на Трехгорном Валу | 7(499) 519..показатиЗапис: 7(499) 116-82-39
7(499) 519-30-94 7(495) 229-19-01 7(495) 266-08-04 |
Москва (м. Вулиця 1905 року) | 11800ք(70%*) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Він клінік на Воронцовської | 7(499) 519..показатиЗапис: 7(499) 116-82-39
7(499) 519-30-94 7(495) 223-22-79 7(495) 266-08-04 |
Москва (м. Таганская) | 11800ք(70%*) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Він клінік на Зубовском бульварі | 7(499) 519..показатиЗапис: 7(499) 116-82-39
7(499) 519-30-94 7(495) 266-08-04 |
Москва (м. Парк Культури) | 11800ք(70%*) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Клініка імені Петра Великого | 7(812) 303..показати 7(812) 303-50-60
7(812) 303-50-00 |
Санкт-Петербург (м. Академічна) | — | 19410ք(70%*) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Клініка ім. Е. Е. Эйхвальда | 7(812) 303..показати 7(812) 303-50-50
7(812) 303-50-00 |
Санкт-Петербург (м. Чернишевська) | — | 19410ք(70%*) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ЦКЛ №2 ВАТ “РЖД’ | 7(495) 727..показати 7(495) 727-00-03
7(499) 187-08-17 |
Москва (м. Ростокино) | — | 26027ք(70%*) | |||||||||||||||||||||||||||||
| * – клініка надає 100% з обраних послуг. Детальніше при натисканні на ціну. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Назви
Російська назва: Рифампіцин.
Англійська назва: Rifampicin.
Латинська назва
Rifampicinum ( Rifampicini).
Хімічна назва
3-[[(4-Метил-1-піперазиніл)іміно]метил]рифаміцин.
Фарм Група
• Ансамицины.
Нозології
• A15-A19 Туберкульоз.
• A23,9 Бруцельоз неуточнений.
• A30,9 Лепра неуточненная.
• A39,0 Менінгококовий менінгіт.
• A49,9 Бактеріальна інфекція неуточненная.
Код CAS
13292-46-1.
Характеристика речовини
Напівсинтетичне похідне природного рифаміцинів. Кристалічний порошок цегляного або цегляно-червоного кольору, без запаху. Практично не розчиняється у воді, важко розчинний у формаміді, мало розчинний в етиловому спирті, розчинний в етилацетаті і метиловому спирті, легко розчинний у хлороформі. Чутливий до дії кисню, світла і вологи повітря.
Фармакодинаміка
Фармакологічна дія – бактерицидну, протитуберкульозне, антибактеріальне широкого спектра, противолепрозное.
Порушує синтез РНК в бактеріальної клітці: зв’язується з бета – субодиницею ДНК-залежної РНК-полімерази, перешкоджаючи її приєднання до ДНК, і інгібує транскрипцію РНК. На людську РНК-полімеразу не діє. Ефективний відносно поза – і внутрішньоклітинно розташованих мікроорганізмів, особливо быстроразмножающихся позаклітинних збудників. Є дані про блокування останньої стадії формування поксвирусов, можливо, за рахунок порушення утворення зовнішньої оболонки. У низьких концентраціях діє на Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp., Chlamidia trachomatis, Legionella pneumophila, Rickettsia typhi, Mycobacterium leprae, Staphylococcus aureus, в тч метицилінрезистентні штами, Staphylococcus epidermidis, стрептококи; у високих концентраціях — на деякі грамнегативні мікроорганізми (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, у тч бета – лактамазообразующие). Активний відносно Haemophilus influenzae (у тч стійких до ампіциліну та хлорамфеніколу), Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Francisella tularensis, Clostridia difficile та інших грампозитивних анаеробів. Не діє на Mycobacterium fortuitum, представників сімейства Enterobacteraceae, неферментирующие грамнегативні бактерії (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenothrophomonas spp). В осередках ураження створює концентрації, що майже в 100 разів перевищують МПК для Mycobacterium tuberculosis (0,125–0,25 мкг/мл). При монотерапії відносно швидко розвивається стійкість збудника, зумовлена зменшенням проникнення рифампіцину в клітку або мутацію ДНК-залежної РНК-полімерази. Перехресна резистентність з іншими антибіотиками (за винятком групи рифамицинов) не зазначається.
Швидко і повно всмоктується з ШКТ; прийом їжі, особливо багатої жирами, зменшує абсорбцію (на 30%). Після всмоктування швидко виділяється з жовчю, піддається кишково – печінковій рециркуляції. Біодоступність зменшується при тривалому лікуванні. Зв’язування з білками плазми — 84-91%. Cmax у крові після прийому внутрішньо 600 мг рифампіцину досягається через 2-2,5 год і становить у дорослих — 7-9 мкг/мл, у дітей після прийому в дозі 10 мг/кг — 11 мкг/мл При в/в введення Cmax досягається до закінчення інфузії і становить 9-17,5 мкг/мл; терапевтична концентрація зберігається протягом 8 -12 Уявний об’єм розподілу у дорослих — 1,6 л/кг, у дітей — 1,2 л/кг Більша частина незв’язаної з білками плазми фракції в неионизированном вигляді добре проникає в тканини (в тч в кісткову) і рідини організму. Виявляється в терапевтичних концентраціях у плевральному та перитонеальному ексудаті, вмісті каверн, мокротинні, слині, назальному секреті; найбільша концентрація створюється в печінці і нирках. Добре проникає всередину клітин. Проходить через ГЕБ тільки у разі запалення мозкових оболонок, при туберкульозному менінгіті виявляється в спинно-мозковій рідині в концентраціях, що становлять 10-40% від такої у плазмі крові. Метаболізується в печінці до фармакологічно активного 25-О-деацетилрифампицина і неактивних метаболітів (рифампинхинон, деацетилрифампинхинон і 3-формилрифампин). Сильний індуктор мікросомальних ферментів системи цитохрому Р450 і ферментів стінки кишечника. Володіє властивостями самоіндукції, прискорює свою біотрансформацію, в результаті чого системний кліренс після прийому першої дози рівний 6 л/год, зростає до 9 л/год після повторного прийому. Т1/2 після прийому всередину 300 мг становить 2,5 год; 600 мг — 3-4 год, 900 мг — 5 год; коротшає при тривалому прийомі (600 мг — 1-2 год). У пацієнтів з порушенням видільної функції нирок Т1/2 подовжується, якщо доза перевищує 600 мг; при порушенні функції печінки відмічається збільшення концентрації в плазмі і подовження Т1/2. Виводиться з організму з жовчю у вигляді метаболітів (60-65%) і з сечею в незміненому вигляді (6-15%), у вигляді 25-О – деацетилрифампицина (15%) і у вигляді 3-формилрифампина (7%). Зі збільшенням дози частка ниркової екскреції зростає. Невелика кількість рифампіцину виводиться зі сльозами, потом, слиною, мокротою і іншими рідинами, фарбуючи їх в оранжево-червоний колір.
Показана ефективність рифампіцину при лікуванні атипових микобактериозов, в тч у ВІЛ-інфікованих, так і для профілактики інфекції, спричиненої Haemophilus influenzae типу b (Hib). Є дані про вирулицидном дію на вірус сказу і придушенні розвитку рабічного енцефаліту.
Показання до застосування
Туберкульоз (всі форми) — у складі комбінованої терапії. Лепра (у комбінації з дапсоном — мультибациллярные типи захворювання). Інфекційні захворювання, викликані чутливими мікроорганізмами (у разі резистентності до інших антибіотиків і у складі комбінованої протимікробної терапії). Бруцельоз — у складі комбінованої терапії з антибіотиком групи тетрациклінів (доксицикліном). Менінгококовий менінгіт (профілактика в людей, що знаходилися в тісному контакті з хворими на менінгококовий менінгіт; у бациллоносителей Neisseria meningitidis).
Протипоказання
Гіперчутливість, в тч до інших ЛЗ групи рифамицинов, порушення функції печінки і нирок, перенесений менше 1 року назад інфекційний гепатит, жовтяниця, в тч механічна.
В/В введення: серцево-легенева недостатність II–III ступеня, флебіт, дитячий вік.
Обмеження до використання
Вік до 1 року, алкоголізм (ризик гепатотоксичності).
Застосування при вагітності і годуванні грудьми
Протипоказано в I триместрі вагітності. У II і III триместрах можливе тільки за суворими показаннями, після співставлення очікуваної користі для матері та потенційного ризику для плода.
Рифампіцин проходить через гематоплацентарний бар’єр (концентрація в сироватці крові плода при народженні становить 33% від концентрації у сироватці крові матері). У дослідженнях на тваринах встановлена тератогенність. У кролів, що одержували дози до 20 разів перевищує звичайну добову дозу для людини, відмічені порушення остеогенезу та токсичну дію на ембріон. У дослідах на гризунах показано, що рифампіцин у дозі 150-250 мг/кг/добу викликав вроджені вади розвитку, в основному розколину верхньої губи і піднебіння, міжгір’я хребта. При застосуванні в останні тижні вагітності може викликати післяпологове кровотеча у матері і кровотеча у новонародженого.
Категорія дії на плід з FDA. C.
Виділяється з грудним молоком, при цьому дитина отримує менше 1% від прийнятої матір’ю дози. Хоча несприятливих реакцій у людини не зареєстровано, на час лікування слід відмовитися від грудного вигодовування.
Жінкам дітородного віку під час лікування необхідна надійна контрацепція (в тч негормональная).
Побічні ефекти
З боку нервової системи і органів чуття. Головний біль, порушення зору, атаксія, дезорієнтація.
З боку серцево-судинної системи і крові (кровотворення, гемостаз): зниження артеріального тиску (при швидкому в/в введенні), флебіт (при тривалій в/в введенні), тромбоцитопенічна пурпура, тромбо – та лейкопенія, кровотеча, гостра гемолітична анемія.
З боку органів ШКТ. Кандидоз ротової порожнини. Зменшення апетиту. Нудота. Блювота. Ерозивний гастрит. Порушення травлення. Біль в животі. Діарея. Псевдомембранозний коліт. Підвищення рівня печінкових трансаміназ і білірубіну в крові. Жовтяниця (1-3%). Гепатит. Ураження підшлункової залози.
З боку сечостатевої системи. Канальцевий некроз, інтерстиціальний нефрит, гостра ниркова недостатність, порушення менструального циклу.
Алергічні реакції. Шкірний висип, свербіж, кропив’янка, гарячка, набряк Квінке, бронхоспазм, сльозотеча, еозинофілія.
Інші. Артралгія, м’язова слабкість, герпес, індукція порфірії, грипоподібний синдром (при інтермітуючої або нерегулярній терапії).
Взаємодія
Будучи сильним індуктором цитохрому Р450, може викликати потенційно небезпечні взаємодії.
Зменшує активність непрямих антикоагулянтів, кортикостероїдів, пероральних гіпоглікемічних засобів, препаратів наперстянки, антиаритмічних засобів (в тч дизопірамід, хінідин, мексилетин), протиепілептичних засобів, дапсона, метадону, гидантоинов (фенітоїн), гексобарбитала, нортриптиліну, галоперидолу, бензодіазепінів, препаратів статевих гормонів, в тч пероральних контрацептивів, тироксину, теофіліну, хлорамфеніколу, доксицикліну, кетоконазолу, ітраконазолу, тербінафіну, циклоспорину А, азатіоприну, бета-адреноблокаторів, БКК, флувастатина, еналаприлу, циметидину (за рахунок індукції мікросомальних ферментів печінки і прискорення метаболізму цих ЛЗ). Не слід приймати одночасно з індинавіру сульфатом і нелфінавіром, тд; їх плазмові концентрації за рахунок прискорення метаболізму значно знижуються. Препарати ПАСК, що містять бентоніт (алюмінію гідросилікат), і антациди при одночасному прийомі порушують всмоктування рифампіцину. При одночасному прийомі з опіатами, антихолінергічними засобами та кетоконазолом зменшується біодоступність рифампіцину; пробенецид і ко-тримоксазол збільшують його концентрацію в крові. Одночасний прийом з ізоніазидом або пиразинамидом збільшує частоту виникнення та тяжкість порушень функції печінки (на фоні захворювань печінки) та імовірність розвитку нейтропенії.
Передозування
Симптоми. Нудота. Блювота. Біль в животі. Збільшення печінки. Жовтяниця. Періорбітальний набряк або набряк обличчя. Набряк легенів. Затуманення свідомості. Судоми. Психічні порушення. Летаргія. «синдром червоного людини» (червоно-оранжеве забарвлення шкіри. Слизових оболонок і склер).
Лікування. Промивання шлунка, прийом активованого вугілля, форсований діурез, симптоматична терапія.
Спосіб застосування та дози
Всередину, в/в крапельно.
Заходи обережності застосування
При нетуберкульозних захворюваннях призначають тільки при неефективності інших антибіотиків (швидкий розвиток резистентності). Пацієнтам з порушенням функції нирок потрібна корекція дози, якщо вона перевищує 600 мг/добу. З обережністю використовують у новонароджених, недоношених дітей (у зв’язку з віковою незрілістю ферментних систем печінки) і у виснажених хворих. Новонародженим необхідно призначати одночасно з вітаміном К (профілактика кровотеч). З обережністю застосовують у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують інгібітори ВІЛ-протеаз. При в/в введення рифампіцину хворим на цукровий діабет рекомендується вводити 2 ОД інсуліну на кожні 4-5 г глюкози (розчинника). При виникненні грипоподібного синдрому при інтермітуючої схеми прийому слід, по можливості, перейти на щоденний прийом; при цьому дозу збільшують поступово. При появі можливості слід переходити від внутрішньовенного введення до перорального прийому (ризик флебіту). Під час лікування слід контролювати загальний аналіз крові, функцію нирок і печінки — спочатку 1 раз у 2 тижні, потім щомісячно; можливо додаткове призначення або збільшення дози глюкокортикоїдів. У разі профілактичного застосування у бациллоносителей Neisseria meningitidis необхідно суворе медичне спостереження за пацієнтом для своєчасного виявлення симптомів захворювання (при розвитку резистентності збудника). Препарати ПАСК, що містять бентоніт (алюмінію гідросилікат), слід приймати не раніше, чим через 4 год після прийому рифампіцину. Під час лікування слід уникати вживання алкоголю (зростає ризик гепатотоксичності).
Особливі вказівки
Постійний прийом рифампіцину переноситься краще, чим інтермітуючий (2-3 рази на тиждень). Для приготування розчину для в/в інфузії кожні 0,15 г розчиняють у 2,5 мл води для ін’єкцій, енергійно струшують до повного розчинення і потім змішують з 125 мл 5% розчину глюкози.
При застосуванні у пацієнтів, які не можуть проковтнути капсулу цілком, і у дітей допустимо вміст капсули змішувати з яблучним пюре або желе.
Забарвлює сечу, кал, мокротиння, слізну рідину, піт, назальний секрет і шкіру в оранжево-червоний колір. Може стійко забарвлювати м’які контактні лінзи. В період лікування не слід застосовувати мікробіологічні методи визначення концентрації фолієвої кислоти і вітаміну В12 у сироватці крові.
Опис
Туберкульоз — інфекційне захворювання, що викликається мікобактеріями туберкульозу і характеризується розвитком клітинної алергії, специфічних гранульом в різноманітних органах та тканинах і поліморфною клінічною картиною.
Туберкульоз відомий з глибокої давнини і досі становить важливу медичну і соціальну проблему. Щорічно в світі 8 млн осіб хворіють, а 3 млн. – помирають від туберкульозу. Величина пандемії настільки велика, що в 1993 р.
ВООЗ оголосила туберкульоз проблемою «великої небезпеки». В останні роки у всьому світі підвищилася захворюваність на туберкульоз. Основні причини підвищення захворюваності: зниження рівня життя населення, що спричинило погіршення якості харчування;
зросла міграція населення з епідемічно неблагополучних районів, зменшення масштабів і якості проведення комплексу протитуберкульозних заходів і поява стійких специфічної терапії штамів.
Причини
Туберкульоз у людини викликають мікобактерії: у 92% випадків – Mycobacterium tuberculosis, в інших випадках – М. Bovis (вид, що викликає туберкульоз у великої рогатої худоби і людини). М. Tuberculosis – нерухомі тонкі палички, аероби.
Кислотоустойчивы, для їх фарбування необхідна особлива методика (по Цилю-Нільсену). Збудник може розмножуватися як у макрофагах, так і внеклеточно. Палички стійкі у зовнішньому середовищі: на сторінках книг зберігаються 3-4 міс, у вуличному пилу – 10 днів, у воді – до року, в замороженому стані – десятиліттями.
Етіологія • Mycobacterium tuberculosis (застар. паличка Коха, туберкульозна бацила) — вид мікобактерій, що викликають туберкульоз у людини в 92% випадків; був відкритий у 1882 р. Робертом Кохом. Один з більш чим 30 представників роду Mycobacterium. M.
tuberculosis здатні розмножуватися як у макрофагах, так і внеклеточно в тканинах. Під впливом антибактеріальних засобів M. tuberculosis все частіше набуває лікарську стійкість • M. bovis — вид мікобактерій, що викликають туберкульоз у великої рогатої худоби, так і у людини при вживанні молока від тварини, хворої туберкульозним мастит • Відомі рідкісні випадки туберкульозу у людей в Африці, викликані M.
Фактори ризику • Погані соціально – побутові умови • Імунодепресія (особливо при Сніді), в т. ч. тривала терапія високими дозами ГК • Тісний контакт з хворим на туберкульоз • Лімфогранулематоз • Лімфоми • СД • ХНН • Голодування.
Мікробіологія. Мікобактерії відносять до кислотоупорным мікроорганізмів, при їх фарбуванні необхідна спеціальна обробка (по Цилю–Нільсену). Поверхневі ліпіди мікобактерії і водорозчинні компоненти клітинної стінки проявляють свою активність при першій зустрічі з макрофагами. M.
tuberculosis ідентифікують в клінічних зразках, однак збудник зазвичай присутній в малих кількостях, і необхідно тривале вивчення пофарбованих препаратів (100 полів). Мікобактерії туберкульозу — тоненькі, прямі або трохи зігнуті неспороутворюючі палички довжиною 1-10 мкм, шириною 0,2–0,6 мкм, гомогенні або зернисті зі злегка закругленими кінцями, розташовуються в мазку парами або групами.
При фарбуванні флюоресцентним барвником аурамином – родамином мікобактерії можна бачити при неиммерсионном 100 – кратному збільшенні. Більш точний результат при фарбуванні по Цилю–Нільсену карболфуксином і імерсійної мікроскопії при 1 000 – кратному збільшенні.
Ріст культур M. tuberculosis дозволяє уточнити діагноз, точніше ідентифікувати збудника і визначити його чутливість до ЛЗ. Зростання перших колоній на класичних середовищах (Левенштейна–Йенсена) відзначають через 4-8 тижнів.
Сучасні методи з використанням високоселективних середовищ дозволяють вирощувати культури за 1-2 тижні, але ідентифікація мікроорганізму вимагає додаткового часу. Сучасна техніка посіву є високоінформативною, і в даний час вважають зайвим проводити біологічні проби з зараженням морських свинок. M.
Епідеміологія • Визначальний фактор — третя частина населення світу інфікована мікобактерією туберкульозу; щорічно 10 млн. людина захворює бацилярними формами туберкульозу (приблизно ще стільки ж — туберкульоз без бактеріовиділення).
60% випадків припадає на країни, що розвиваються. 3-4 млн. чоловік щорічно вмирають від туберкульозу, що становить близько 6% від усіх смертних випадків в усьому світі • У Росії захворюваність на туберкульоз зменшилась з 50 – х рр.
ХХ століття до 1991 р. (34:100 000 населення). За 1991-96 рр .. захворюваність на туберкульоз у Росії зросла на 97,4%, досягнувши 67,5:100 000 населення, смертність — на 97,4%, досягнувши 17,0:100 000 (рівень 1977 р.).
Захворюваність: 88,2 на 100 000 населення в 2001 р., смертність — 20,0 на 100 000 населення в 2001 р. Щорічний приріст захворюваності — 4% • З поширенням Сніду туберкульоз став головною причиною захворюваності і смертності у таких хворих • M.
tuberculosis передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом (можливі, але рідкісні аліментарний, перкутанний і вертикальний шлях зараження). Кожен хворий з активним бациллярным туберкульоз здатний інфікувати в середньому 10-15 чоловік.
Хоча туберкульоз не відносять до высококонтагиозным захворювань, 25-50% тісно і тривало контактують з бактеріовиділювачів інфікуються M. tuberculosis. Заразитися туберкульозом — не означає захворіти.
Тільки 5-15% інфікованих хворіє, у решти виробляється нестерильний імунітет. Особливо заразні пацієнти з туберкульозом гортані, бронхів і деструктивними формами легеневого туберкульозу • Зараження туберкульозом, викликаною M.
Патогенез • Первинне потрапляння збудника туберкульозу в легені або інший орган раніше неінфікованого організму викликає гостру неспецифічну запальну реакцію, рідко распознаваемую клінічно •• Мікобактерії поглинаються макрофагами і переносяться ними в регіонарні лімфатичні вузли.
При локальному первинному інфікуванні протягом першого тижня 50% макрофагів містить мікобактерії туберкульозу, при повторному інфікуванні (при наявності імунітету) більшість бактерій швидко руйнується, і мікобактерію туберкульозу містить тільки 3% макрофагів. M.
tuberculosis виявляють головним чином у фагосоме макрофагів. Незавершений фагоцитоз обумовлений виробленням мікобактерією ферменту, що інгібує злиття фагосомы з лизосомами •• Якщо поширення збудника не обмежена лімфатичними вузлами, то мікобактерії через грудної лімфатичний протока потрапляють у кров і розносяться по всьому організму.
У більшості випадків ділянки відсіву туберкульозної інфекції, так само як і пошкодження легені в місці первинного ураження, загоюються самостійно, але вони — потенційне джерело пізньої реактивації туберкульозу протягом усього життя хворого.
Дисемінація може призвести до милиарному туберкульозу або туберкульозного менінгіту з високим ризиком важкого захворювання і летального результату, особливо у немовлят і дітей молодшого віку • протягом 2-8 тижнів після первинного інфікування, поки мікобактерії продовжують розмножуватися внутрішньоклітинно, в організмі людини розвивається опосередкований Т – лімфоцитами ГЗТ • Імунокомпетентні лімфоцити надходять у зону проникнення збудника, де вони виробляють хемотаксические фактори, наприклад МУЛ і лімфокіни.
У відповідь на це сюди ж мігрують моноцити і макрофаги трансформуються в, а потім — у гистиоцитарные клітини, пізніше організовуються в гранульоми •• Мікобактерії можуть персистувати в макрофагах багато років, незважаючи на збільшення утворення лізоциму цими клітинами;
тим не менш подальше розмноження і поширення первинної інфекції обмежена саме фагоцитозом •• Подальше загоєння первинного афекту часто супроводжується кальцинацией, виявленої на рентгенограмах органів грудної клітки.
Поєднання кальцината в легкому з кальцинированным лімфатичним вузлом у корені легені прийнято називати комплексом Гону • Розвиток туберкульозу у осіб без попереднього первинного інфікування малоймовірно.
У деяких людей туберкульоз розвивається протягом декількох тижнів після первинної інфекції, але найчастіше мікобактерії латентно персистують в організмі до того моменту, коли відбувається їх експоненційний розмноження, що приводить до розвитку хвороби • Імунітет може бути сформований при вакцинації БЦЖ (bacillus Calmette–Guerin, BCG) або при зараженні іншої різновидом мікобактерій.
Патоморфологія. Гранулематозний процес з наявністю казеозного розпаду, оточеними эпителиоидными макрофагами і гігантськими клітинами Лангханса, які перебувають в оточенні лімфоцитів.
Класифікація туберкульозу, використовувана в Росії • Туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків • Первинний туберкульозний комплекс (ПТК) • Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ТВГЛУ) • Дисемінований туберкульоз • Міліарний туберкульоз • Вогнищевий туберкульоз легенів • Інфільтративний туберкульоз легень • Казеозна пневмонія • Туберкулема легенів • Кавернозний туберкульоз легень • Фіброзно – кавернозний туберкульоз легень • Цирротический туберкульоз легенів • Туберкульозний плеврит (в т. ч.
емпієма) • Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів та ін. (носа, порожнини рота, глотки) • Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз) • Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи • Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів • Туберкульоз кісток і суглобів • Туберкульоз сечових, статевих органів • Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини • Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів • Туберкульоз ока • Туберкульоз інших органів.
Примітка до класифікації. Класифікація передбачає зазначення в діагнозі локалізації і протяжності процесу (в легенях за частками і сегментами, а в інших органах — по локалізації ураження), фази процесу (інфільтрація, розпад, обсіменіння або розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення), а також наявності або відсутності M. tuberculosis в матеріалі — БК( ) або БК(–).
Клінічна картина
• Первинний туберкульоз — інфекційне захворювання, що викликається мікобактеріями туберкульозу в період первинного інфікування (7-10% інфікованих), найбільш типовий для немовлят і осіб, інфікованих ВІЛ – 1 •• Характерні ознаки ••• Лімфотропної ••• Недосконалість імунної відповіді ••• Параспецифические і великі перифокальні реакції ••• Схильність до генералізації процесу, а в подальшому (при формуванні імунітету) — можливість самовиліковування •• Клінічні форми ••• Туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків ••• ТВГЛУ ••• ПТК •• Клінічна картина ••• Як правило, безсимптомний перебіг до розвитку ускладнень ••• Неспецифічний пневмоніт зазвичай виявляють у середніх та нижніх відділах легень ••• Збільшені лімфатичні вузли в корені легенів у дитячому віці можуть стати причиною порушення прохідності бронхів •• Ускладнення ••• Здавлення органів середостіння гиперплазированными лімфатичними вузлами ••• Залучення плеври при субплевральной локалізації туберкульозного вогнища •• Результати ••• Кальцинати лімфатичних вузлів і/або кальцинований осередок у легкому.
Класифікація
У відповідності з існуючою класифікацією 1973 р. , прийнятою на VIII Всесоюзному з’їзді фтизіатрів, виділяють 3 групи основних клінічних форм туберкульозу. • Група I. Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків. • Група II.
Туберкульоз органів дихання (первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінований туберкульоз легенів, вогнищевий туберкульоз легенів, інші форми). Група III.
Діагностика
Щоб якісно провести діагностику активного легеневого туберкульозу, фахівець у першу чергу вивчає історію хвороби пацієнта, проводить його фізичне обстеження. Діагностика туберкульозу передбачає ретельне вивчення симптомів – наявність кашлю, лихоманки, втоми Також здійснюються дослідження посіву мокротиння.
В даному випадку точна діагностика туберкульозу проводиться саме при вивченні результатів такого дослідження. Щоб вибрати найбільш ефективні препарати для лікування туберкульозу, слід провести тест на бактеріях.
Крім того, при підозрі на туберкульоз проводиться рентген грудного відділу. Таке дослідження призначають, якщо туберкулінова шкірна проба позитивна, або спостерігається неоднозначна реакція на таку пробу, а також якщо у пацієнта є симптоми активного туберкульозу.
При підозрі на латентну легеневу форму туберкульозу його наявність свідчить туберкулінова шкірна проба. Також діагностика туберкульозу в даному випадку передбачає проведення спеціального аналізу крові.
Щоб встановити діагноз при позалегеневому туберкульозі, необхідно провести цілий ряд аналізів і досліджень. В залежності від конкретної ситуації діагностика туберкульозу може включати проведення біопсії, посіву сечі, дослідження цереброспінальної рідини, МРТ, комп’ютерної томографії.
Також в процесі діагностики туберкульозу легень та позалегеневих форм дуже часто призначають проведення тесту на наявність ВІЛ-інфекції та аналіз на гепатит. Цілий ряд додаткових аналізів проводиться вже під час лікування туберкульозу.
Крім того, проведення регулярних обстежень на наявність захворювання рекомендують проводити для тих категорій людей, у яких існує підвищений ризик зараження туберкульозом. Раннє виявлення туберкульозу у дітей ґрунтується на дослідженні рівня специфічної сенсибілізації, який розвивається як наслідок інфікування мікобактеріями.
Для цього проводяться туберкулінові проби — внутрішньошкірні проби Манту. Стандартний розчин Туберкуліну вводиться у внутрішню поверхню передпліччя. Через кілька діб на місці, куди був введений туберкулін, виявляється гіперемія з папулой в центрі.
Реакцію Манту визначають за розміром папули. Проведення реакції Манту проводиться дітям у віці від 1 року до 18 років щорічно. Якщо реакція Манту позитивна, дитині необхідно пройти обстеження у фтизіатра.
Лабораторні дослідження
• ОАК — помірна анемія, підвищення ШОЕ, лімфопенія, моноцитоз в межах 8-12%.
• Бактеріоскопія та бактеріологічне дослідження мокротиння (у більшості випадків), сечі чи інших фізіологічних рідин і тканин дозволяють виявити збудника •• Ймовірність позитивного результату дослідження мазка або посіву безпосередньо пов’язана з довжиною та характером ураження легень ••• Приблизно третя частина пацієнтів з бактеріовиділенням може бути виявлена при первинної мікроскопії пофарбованого мазка мокротиння.
При мікроскопії мазків кілька днів поспіль діагностика бактеріовиділення підвищується до двох третин. Немає необхідності використовувати більш п’яти проб мокротиння ••• При обмежених формах легеневого туберкульозу приблизно третя частина пацієнтів будуть мати позитивний мазок мокротиння навіть після багаторазових досліджень ••• У разі відсутності патології на рентгенограмі органів грудної клітини виявлення мікобактерій в мазку малоймовірно, і показань для подальших мікробіологічних досліджень немає ••• Якщо у хворого з великим деструктивним або інфільтративним процесом в легенях мазок мокротиння негативний, більш імовірно захворювання нетуберкульозної природи •• Якщо мокротиння немає або вона погано відходить, то застосовують провокують інгаляції або зразки беруть при назотрахеальной аспірації •• Прекрасний матеріал для мазка та бактеріологічного дослідження — аспірат шлункового вмісту, взятий рано вранці.
• Бронхоскопія — високоінформативний метод діагностики туберкульозу, але використання її при взятті мікробіологічних зразків виправдано тільки при багаторазових невдалих спробах отримати матеріал більш простими способами у хворих з невстановленим діагнозом.
• Нові методи швидкої діагностики •• Серологічні дослідження при туберкульозі засновані на розпізнаванні сироваткових IgG, специфічних до микобактериальным Аг. Примітка. Твердофазний ІФА (ELISA), — інформативність може бути високою у дітей і у хворих з позалегеневим туберкульозом в регіонах з низькою поширеністю туберкульозу •• ДНК – полимеразный метод (ПЛР) дозволяє виявити в досліджуваному матеріалі незначне (10-1000) кількість мікобактерій шляхом ідентифікації ділянки ДНК і його багаторазового повторення (ампліфікації).
Результат дослідження може бути отриманий протягом 2 ч. Відмінна риса методу — висока специфічність. Примітка. Незважаючи на те, що вже функціонують комерційні тест – системи Amplіcor і Genprobe, ДНК – полимеразный метод широкого розповсюдження не отримав.
• Функціональні проби печінки важливі при високому ризику виникнення ускладнень хіміотерапії (див. нижче).
Спеціальні дослідження
• Масова флюорографія — традиційний метод виявлення туберкульозу в Росії. Перевага — висока пропускна здатність і мобільність. Флюорографію проводять серед населення 1 р/2 р.
• Рентгенографія і КТ органів грудної клітки — важливий метод діагностики туберкульозу. Зазвичай виконують пряму оглядову рентгенограму, бічну рентгенограму з боку ураження і томограми •• Первинні зміни в легенях можуть бути представлені кальцинатами (наприклад, вогнище Гона). Примітка.
Подібні зміни залишають після себе також гістоплазмоз і кокцидіоідомікоз, які вкрай важко відрізнити від посттуберкулезных змін. Для гістоплазмозу більш характерна кальцинація правих паратрахеальних лімфатичних вузлів •• Скупчення вогнищ і інфільтрація в верхнезадних сегментах верхньої частки і верхнього сегмента нижньої частки — типові ознаки вторинного туберкульозу легень.
Для інфільтратів характерна тенденція до розпаду з утворенням каверн. Пошарове дослідження легень часто допомагає виявити характерні для туберкульозу осередки в інших відділах легень, зазвичай не зустрічаються при карциномі.
Знімки в положенні лордозу дозволяють розпізнавати зміни, приховані на звичайній рентгенограмі в прямій проекції поєднанням тіней задніх ділянок третього і четвертого ребра, передньої частини другого ребра і ключиці.
При іншій локалізації ця позиція не дає додаткової інформації. При зниженні активності туберкульозу або його лікуванні на рентгенограмі залишаються рубцеві зміни і фіброз. Уражені верхні частки зменшуються в об’ємі, типово підтягування коренів легень догори і медіально.
• Туберкулінові проби — різні способи введення туберкуліну для виявлення сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу •• Проба Пірке — скарификационная нашкірна проба, яка проводиться шляхом нанесення на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя краплі старого туберкуліну Коха (АТК) і скарифікації шкіри через нанесену краплю.
Через 48-72 год проводять оцінку місцевої реакції. В даний час пробу практично не застосовують через низького стандарту в постановці проби (різна величина краплі, різна довжина і глибина подряпини і т. д.
100%, 25%, 5% і 1% і в якості контролю п’яту краплю 0,25% р – ра карболової кислоти в 0,9% р – ре натрію хлориду, на якому готують р – ри туберкуліну. Скарифікацію шкіри через завдані краплі проводять, починаючи з контрольного р – ра і закінчуючи 100% туберкуліном.
Читання місцевої реакції проводять через 48-72 год. Найчастіше цю пробу використовують у педіатричній практиці •• Проба Манту — внутрішньошкірне введення туберкуліну. Зазвичай вводять 0,1 мл (2 то) очищеного туберкуліну PPD – Л і оцінюють результат через 48-72 год.
Позитивним результатом проби вважають папули 5 мм і більше. Папули діаметром 17 мм і більш у дітей і 21 мм і більш у дорослих розцінюють як гіперергічної реакції. У диференційно – діагностичних випадках при негативній реакції на 2 ТІ проводять пробу Манту з 100 ТІ •• Проба Коха — підшкірне введення туберкуліну.
Ця проба вимагає оцінки загальної та вогнищевої реакції на введення туберкуліну через 48-72 год. Загальна реакція характеризується зміною гемограми, протеинограммы та інших аналізів. Осередкову реакції при туберкульозі легень оцінюють аускультативно, за рентгенограмами, по аналізах мокротиння в динаміці •• Примітки ••• Туберкулін — неповний Аг M.
tuberculosis (гаптен), що використовується для діагностики і диференціальної діагностики туберкульозу. У Росії і країнах СНД використовують також для стимуляції уповільненого туберкульозу. Випускають 2 препарату — старий туберкулін Коха, або альттуберкулин (АТК), і очищений білковий дериват М. А.
Линниковой (PPD – Л). АТК, або старий туберкулін — автоклавований фільтрат 6-9 – тижневої бульонной культури M. tuberculosis, згущений до 1/10 початкового об’єму. Цей препарат використовують у Росії тільки в протитуберкульозних закладах для індивідуальної туберкулінодіагностики при вирішенні питань про активність процесу або при диференціальній діагностиці.
1 мл АТК містить приблизно 100 000 ТІ (туберкулінових одиниць). Використовують його в розведеннях, кратні десяти. Першим називають розведення 1:10, другим — 1:100 і т. д. Зазвичай застосовують IV і VI розведення, в 0,1 мл, що містять 1 і ТІ 0,01 ТІ відповідно.
У спірних випадках внутрішньошкірно вводять 100 ТІ або 0,1 р – ра АТК II розведення. У більшості європейських країн АТК не застосовують; його змінив очищений стандартний туберкулін Зейберта — PPD – S. Очищений туберкулін М. А.
Линниковой (PPD – Л — Purified Protein Derivative — очищений білковий дериват) звільнений від білкових фракцій живильного середовища, що робить істотно вище специфічність алергічних реакцій на нього.
Його випускають у двох формах: стандартний р – р і суха речовина для розведення. Для масової туберкулінодіагностики призначений стандартний р – р, що містить 0,1 мл 2 ТІ, тоді як стандартні р – ри, що містять 5 ТІ і 10-ТІ в 0,1 мл, а також сухий препарат застосовують тільки у протитуберкульозних установах ••• Туберкулінодіагностика може бути масової або індивідуальної.
Масова туберкулінодіагностика — постановка туберкулінових проб населенню (насамперед щорічно — дітям і підліткам) для раннього виявлення туберкульозу, виявлення інфікування туберкульозом та визначення показань до проведення ревакцинації БЦЖ.
Масову туберкулінодіагностику проводять за допомогою проби Манту з 2 то PPD – Л масової При туберкулінодіагностиці виявляють факт первинного інфікування або віражу туберкулінових проб. Індивідуальна туберкулінодіагностика — постановка туберкулінових проб хворим або при підозрі на хворобу з метою диференціальної діагностики, оцінки активності процесу та динамічного спостереження.
В залежності від конкретної ситуації використовують пробу Манту з різною дозою туберкуліну, пробу Коха, градуйовану пробу Пірке. Віраж туберкулінової проби — перехід негативної туберкулінової проби в позитивну або збільшення папули на 6 мм і більше.
Виражным особам проводять дообстеження і, якщо навіть не діагностують туберкульоз, проводять хіміопрофілактику ізоніазидом. Відношення числа позитивно реагують на введення туберкуліну до всіх осіб з поставленої туберкуліновою пробою називають інфікованістю і виражають у відсотках ••• Гіперчутливість до туберкуліну може виникати і при контакті з непатогенними мікобактеріями навколишнього середовища, що знижує інформативність цієї методики.
Неспецифічну чутливість до туберкуліну рідко спостерігають у країнах з північним кліматом, тут чутливість до PPD відображає інфікованість M. tuberculosis. У країнах з теплим і вологим кліматом, включаючи всі прибережні області південно – східній частині США, характерна неспецифічна гіперреактивність до туберкуліну.
В таких областях загальноприйнято розглядати папули з діаметром менше чим 10 мм як недостовірний результат. Однак такий підхід не позбавлений ризику пропустити туберкульоз в осіб з низькою загальною реактивністю. Папули 35 мм розцінюють як позитивну реакцію у контактували з хворими на туберкульоз, папула 310 мм — у групах осіб з підвищеним ризиком захворіти на туберкульоз, папула 315 мм — у групі з низькою поширеністю і ймовірністю виникнення туберкульозу, особливо в географічних зонах з високою частотою неспецифічної туберкулінової чутливості ••• Повторення туберкулінових проб протягом короткого періоду часу (1-2 тижнів) призводить до бустер – ефект, або наростання реактивності до туберкуліну.
Це важливо для диференціювання істинної чутливості від неспецифічної. При повторному введенні туберкуліну неспецифічна реакція не збільшується ••• Анергією прийнято називати парадоксальне відсутність шкірної чутливості до туберкуліну у інфікованих осіб.
Її спостерігають у пацієнтів з рядом захворювань і в осіб з імунодефіцитом. Вона характерна також для 15% хворих з нововиявленими туберкульозом, у яких по мірі стабілізації процесу реактивність відновлюється.
Половина хворих з милиарным туберкульозом і третина пацієнтів з вперше виявленим туберкульозним плевритом мають негативні туберкулінові проби ••• Хибнонегативні реакції на туберкулін виникають при технічні помилки, включаючи підшкірне введення препарату, закінчення терміну придатності туберкуліну та інші.
Симптоми
Клінічна картина туберкульозу залежить від місця впровадження мікобактерій, фази патологічного процесу, наявності ускладнень. Захворювання розвивається повільно, може тривати довго, іноді десятиліттями.
У дітей та підлітків частіше виявляють первинний туберкульоз, який виникає при зараженні мікобактеріями туберкульозу раніше неінфікованого організму. Серед усіх форм первинного туберкульозу переважає туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, рідше діагностують туберкульозну інтоксикацію, первинний туберкульозний комплекс, плеврит і Найчастіше при туберкульозі у дітей уражаються легені (85,3% серед локальних форм туберкульозу).
Позалегеневі форми виникають у результаті гематогенної дисемінації інфекції з первинного вогнища. Переважають симптоми інтоксикації, ознаки локального запалення виражені менше. Характерно стан гіперсенсибілізації, що виявляється параспецифическими реакціями.
Чим молодша хвора дитина, тим вище вірогідність розвитку важких локальних та генералізованих форм туберкульозу. Нижче представлені найбільш часті або важкі клінічні форми туберкульозу у дітей.
Прояви симптомів туберкульозу безпосередньо залежать від того, де саме в організм впроваджуються мікобактерії, мають місце ускладнення, а також від інших факторів. Туберкульоз розвивається досить повільно, іноді недуга може тривати навіть десятиліттями.
Симптоми туберкульозу не проявляються у людей, у яких розвинувся прихований туберкульоз. Отже, хвороба вони не поширюють. У хворих активною формою туберкульозу симптоми залежать від того, де саме розвивається інфекція – в легенях або в інших частинах тіла.
Туберкульоз легень виявляється у людини поступово і може розвиватися протягом кількох тижнів і навіть місяців. В даному випадку людина може помічати появу декількох симптомів хвороби, але при цьому навіть не здогадуватися про її розвиток.
При цій формі туберкульозу одним з головних ознак хвороби є кашель, при якому отхаркивается густий слиз, іноді з домішками крові. Такий кашель триває більше двох тижнів. Крім того, ознаками туберкульозу легень є озноб і жар вечорами, лихоманка.
Людина постійно відчуває себе ослабленим і втомленим, він втрачає апетит, відповідно, швидко зменшується маса тіла. Крім того, хворого турбує сильна задишка і больові відчуття в грудях. Туберкульоз у дітей і підлітків найчастіше проявляється у первинній формі і розвивається після зараження бактеріями туберкульозу організму, до того не інфікованого.
Найбільш часто серед форм первинного туберкульозу зустрічається туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У процесі розвитку туберкульозу найчастіше відбувається ураження легень хворого. У той же час позалегеневі форми недуги проявляються як наслідок гематогенної дисемінації інфекції туберкульозу з первинного вогнища.
В даному випадку у хворого мають місце переважно симптомами інтоксикації організму, а ознаки запального процесу локального характеру виражені значно меншою мірою. При цьому, чим менше вік дитини, тим більш високий ризик виникнення важких локальних та генералізованих форм захворювання.
Патогенез
Найбільш часто виявляються наступні форми туберкульозу у дітей і дорослих. Туберкульозна інтоксикація. Ця форма найчастіше проявляється у підлітків і дітей. Як правило, хвороба виникає у дітей дошкільного віку, а також у молодших школярів.
Для захворювання характерне прояви дратівливості, стомлюваності, проблем з апетитом і сном. У процесі огляду фахівець звертає увагу на бліду шкіру, зниження ваги, микрополиадению. Іноді при цій формі хвороби можливо прояв вузлуватої еритеми, запалення кон’юнктиви та рогівки, реактивного артриту та При діагностиці в даному випадку найбільш важливим є виявлення віражу туберкулінових проб.
Процес розвитку інфекції може тривати роками, хвилеподібно. Іноді можливе самостійне лікування та формування імунітету. Первинний туберкульозний комплекс. Така форма туберкульозу до початку розвитку ускладнень протікає без симптомів.
Його можна виявити виключно в процесі обстеження за допомогою рентгена. Однак в якості ускладнень хвороби можливий розвиток пневмонії і Якщо перебігу недуги сприятливо, то у хворого проявляється кальцифікація казеозного вогнища в легенях і лімфатичних вузлів.
Якщо протягом ускладнене, то може розвинутися гематогенна дисемінація, лімфогенна дисемінація, а також утворитися каверна. Туберкульозний бронхаденит. Дана форма хвороби називається також туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Це найбільш часто проявляється локальна форма первинного туберкульозу у дітей. Внаслідок збільшення лімфовузлів здавлюється трахеобронхиальне дерево. Якщо у хворого має місце виражений бронхаденит, то проявами захворювання буде осиплий голос, коклюшеподобний кашель, наявність ознак гострої або хронічної інтоксикації.
У процесі розвитку недуги збільшуються лімфатичні вузли, розширюється венозна мережа під шкірою грудей і Щоб підтвердити діагноз, необхідно рентгенологічне дослідження і бронхоскопія. В якості ускладнення даного стану може порушитися прохідність бронхів, розвинутися плеврит, туберкульоз бронхів.
Якщо перебігу недуги сприятливо, то у хворого проявляється кальцифікація лімфатичних вузлів. Якщо протягом ускладнене то може розвинутися гематогенна дисемінація, лімфогенна дисемінація, а також утворитися каверна.
Дисемінований туберкульоз легень. Хвороба виникає як наслідок великого гематогенного поширення інфекції туберкульозу. Початком хвороби, як правило, є фебрильна лихоманка, після чого дуже швидко виникають прояви інтоксикації.
Людина скаржиться на сухий кашель і задишку. Діагностика туберкульозу легень проводиться методом рентгенографії. У той же час дослідження мокротиння часто результатів не приносить через відсутність там мікобактерій.
Також діагноз підтверджує трансбронхіальна біопсія. Ускладненнями даного стану можуть стати анемія, серцево-легенева недостатність, гематогенні відсіви в різні органи в. Туберкульоз сечових і статевих органів.
На сьогоднішній день саме ця форма позалегеневого туберкульозу є найбільш широко поширеною. Це захворювання також визначають як туберкульоз нирок, адже саме ці органи в даному випадку уражаються найчастіше.
Ознаки туберкульозу нирок схожі з симптомами неспецифічного запалення сечової системи. Діагноз встановлюється шляхом дослідження бактеріологічного посіву сечі, модифікованих туберкулінових проб, аналізу крові та інших досліджень сечових шляхів і нирок.
Як ускладнення туберкульозу нирок може розвинутися стриктура сечоводу, кавернозний туберкульоз нирки. Якщо лікування проведено вчасно, результат захворювання буде сприятливим. У разі неадекватної терапії можливий розвиток піонефрозу і, як наслідок, при туберкульозі нирок відбувається видалення нирки.
Туберкульоз кісток і суглобів. Дуже часто туберкульоз кісток і суглобів вражає дітей у ранньому віці. При туберкульозі кісток найчастіше відбувається ураження середніх відділів хребта. Внаслідок ерозії передній поверхні тіл хребців вони поступово спадають, і у результаті розвивається виражений кіфоз без сколіозу.
При туберкульозі кісток хворий скаржиться на помітне обмеження рухливості, больові відчуття, набряк відділів хребта, які були вражені. Якщо туберкульоз кісток і суглобів прогресує, то далі патологічний процес переходить на нижні відділи хребта.
Найбільш часто туберкульоз вражає колінний і тазостегновий суглоби. Особливістю туберкульозу кісток і суглобів є те, що прояв деструкції кісткової і хрящової тканин виражається пізніше. Отже, у процесі рентгенологічного дослідження змін хребта та суглобів можна не виявити.
Тому при діагностиці важливо виявити первинний осередок інфекції. Внаслідок даного захворювання у хворого часто утворюється горб, контрактура ураженого суглоба, і, як наслідок, рання інвалідизація.
Туберкульозний менінгіт. Рідко зустрічається форма туберкульозу, яка часто виникає у дітей в ранньому віці. Спочатку у дитини починає змінюватися поведінка, що проявляється ряд симптомів загального нездужання, субфебрильна лихоманка.
У процесі розвитку недуги дитина страждає від світлобоязні, головного болю, сонливості, судом. Пізніше уражаються черепні нерви, розвивається кома. В якості ускладнень при туберкульозному менінгіті можливий гіпертензійного-гідроцефальний синдром, набряк мозку.
Якщо не лікувати це захворювання, летальний результат настає неминуче. Туберкульоз шкіри. Захворювання виникає як наслідок проникнення в шкіру туберкульозних мікобактерій. Туберкульоз шкіри практично завжди проявляється як вторинне ендогенне захворювання.
Як правило, збудник потрапляє в шкіру з вогнищ туберкульозу лімфогематогенним шляхом. Через пошкодження шкіри інфекція проникає дуже рідко. Туберкульоз шкіри може мати вогнищеві і дисеміновані форми.
Діагностика туберкульозу шкіри проводиться шляхом вивчення анамнезу, проведення туберкулінових проб, виділення туберкульозних мікобактерій та інших досліджень, які призначаються в індивідуальному порядку. Існують також різновиди туберкульозу, що вражають інші органи.
Профілактика
Профілактика туберкульозу передбачає, в першу чергу, захист від зараження активною формою недуги. Для цього небажано тривалий час перебувати в тісному приміщенні з людьми, які хворіють активним туберкульозом.
Людям, які перебувають в місцях скупчення хворих, в якості профілактики туберкульозу слід носити захисні маски для обличчя і дотримуватися всіх правил гігієни. Не можна допустити переходу латентної форми захворювання в активну.
Профілактика туберкульозу у дітей передбачає захист від інфікування. Для цього повинно регулярно проводитися обстеження всіх, хто працює в дитячих закладах. Профілактика туберкульозу у дітей передбачає обов’язкове проведення вакцинації БЦЖ, а також хіміопрофілактики захворювання.
Крім того, з метою профілактики туберкульозу проводяться масові обстеження населення шляхом проведення флюорографії. Раннє виявлення ознак туберкульозу дозволяє почати лікування на початкових етапах і зробити його максимально ефективним.
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevde
Не менш важливо прийняти всі заходи для зміцнення імунної системи. В даному випадку важливий здоровий спосіб життя, правильне і регулярне харчування, повна відмова від куріння, наркотиків, зловживання спиртними напоями.
Основні медпослуги за стандартами лікування Підібрати лікування штучним інтелектом
Аналізи |
||
Цитологічні дослідження
|
||
Бактеріологічні дослідження
|
||
| Коди без послуг: | ||
| A09.06.001 Дослідження рівня циклоспорину A | ||
Діагностика |
||
Дослідження PH шлунка і ДПК
|
||
Бактеріологічне та мікроскопічне дослідження мазків
|
||
Нехірургічне лікування |
||
Хіміотерапія пухлин
|
||
Рентгенологія
|
||
Загальна фармакотерапія
|
||
| Коди без послуг: | ||
| A20.09.001 Респіраторна терапія | ||
Клініки для лікування з найкращими цінами
|
| Підібрані клініки | Телефони | Місто (метро) | Рейтинг | Ціна послуг |
| ФНКЦ ФМБА на бульварі Горіховому | 7(499) 725..показати 7(499) 725-44-40 | Москва (м. Червоногвардійська) | — | 37354ք(90%*) |
