Загальна інформація
Пневмоцистоз – легенева інвазія, що викликається пневмоцистами і протікає переважно у вигляді пневмоцистної пневмонії. Пневмоцистоз є імунодефіцит-асоційовані інфекційним захворюванням, яким найчастіше хворіють недоношені діти, а також пацієнти з первинними і вторинними імунодефіцитами.
Смертельну небезпеку пневмоцистоз представляє для хворих на ВІЛ/Снід: при відсутності лікування захворювання неминуче закінчується летальним результатом. Пневмоцистоз може виникати як спорадична або внутрішньолікарняна інфекція у відділеннях педіатрії, гемобластозів, пульмонології, протитуберкульозних інфекційних стаціонарах.
Пневмоцистоз
Вони зустрічається практично у всіх тварин: диких, синантропних і сільськогосподарських. Відзначено важкий перебіг епізоотій у свиней. Однак пневмоцистна інфекція у людини не є зоонозних і можливо її поширення від людини до людини.
Імунітет до пневмоцистам формується у дітей у віці 3-4 років, коли пневмоцистоз може протікати під маскою респіраторної інфекції. Важкі пневмонії, викликані пневмоцистами, в основному, виникають у осіб з ознаками значного пригнічення імунної системи, зокрема, у ослаблених недоношених новонароджених, при вроджених агаммаглобулинемиях, Снід, а також при застосуванні імуносупресивної терапії (особливо кортикостероїдних препаратів) при злоякісних новоутвореннях, колагенових, лімфопроліферативних і гематологічних захворюваннях, колагенозах, трансплантації органів тощо
(23% хворих). Серед основних груп ризику серед дорослих перше місце займають ВІЛ-інфіковані та хворі на Снід: пневмоцистна пневмонія розвивається більш чим у 60% осіб цієї групи і є маркером Сніду.
Етіологія
Пневмоцисты відносяться до умовно-патогенних (опортуністичних) збудників. Pneumocystis jiroveci виділена від людини (раніше Pneumocystis carinii була отримана від тварин), класифікувалася як найпростіше, однак на підставі встановлення будови рибосомальною РНК, мітохондріальних білків, більшості ферментів, наявності β-1,3 глюкану в клітинній стінці і за іншими ознаками, була віднесена до микромицетам.
Пневмоцисты не містять характерного для грибів ергостеролу і тому не чутливі до антимикотическим препаратів. Вони не культивуються на поживних середовищах in vitro. Це позаклітинний паразит із суворим тропізмом до легеневої тканини, що вражає пневмоциты 1 та 2 порядку.
Мікроскопічно пневмоцисты визначаються у вигляді 4 форм, які відображають 4 стадії його розвитку: від дрібних (1-5 мкм) тонкостінних трофозоітов і прецист до більш великих цист (5-7 мікрон), що містять до 8 ядер, які є попередниками внецистных трофозоітов.
Патогенез
Розвиток пневмоцистної пневмонії можливо на тлі глибоких порушень клітинного та гуморального імунітету. У ВІЛ-інфікованих це відбувається при зниженні кількості CD4 лімфоцитів в крові (Т-хелперів) нижче 200 на 1 мкл.
Головний захисний фактор від пневмоцист – альвеолярні макрофаги, що поглинають і вбивають пневмоцист, сприяють виділенню запальних медіаторів: TNF, інтерлейкіну 1, γ-інтерферону та ін. Пневмоцисты пошкоджують пневмоциты 1 типу, що приводить, в кінцевому підсумку, до механічного ураження інтерстиціальної тканини легені як самим паразитом, так і запальними клітинами.
Стінки альвеол інфільтруючі мононуклеарами, клітини интерстиция – плазматичними клітинами. Товщина альвеолярної стінки збільшується в 5-20 разів, внаслідок чого розвивається альвеолокапиллярный блок.
Найбільш типовим для пневмоцистної пневмонії є накопичення в альвеолах пінистих вакуолизированных мас (патогномонічний симптом), що складаються з пневмоцист, щільно з’єднаних між собою і стінками альвеол з допомогою псевдоподій, що також призводить до виникнення альвеолокапиллярного блоку, що визначає тяжкість стану хворого.
Пневмоцисты при цьому не проникають в кровоносні, ні в лімфатичні судини, ні в межальвеолярные перегородки, і, в переважній більшості випадків, не відбувається дисемінації збудника в інші органи, однак у хворих на Снід не виключається дисемінація і позалегенева локалізація пневмоцистозу.
Причини пневмоцистозу
Пневмоцистоз викликає умовно-патогенний мікроорганізм пневмоциста, який має багато спільних рис, як за простими, так і з грибами. До останнього дня йдуть суперечки про його класової приналежності.
Збудник повсюдно розповсюджений у навколишньому середовищі, однак при збережених природних захисних механізмах не викликає жодних змін. Найбільшу небезпеку викликає контакт хворих з підтвердженими інфікуванням ВІЛ.
Джерелом є хвора людина, що виділяє цисти в навколишнє середовище при кашлі, що сприяє розвитку спалахів інфекції у закритих колективах, особливо лікарнях.
Наукові дослідження з виявлення заражених ВІЛ та хворих без ВІЛ-інфекції у пульмонологічних стаціонарах, а також медичних працівників показали гірші результати. У зв’язку з тим, що практично всі обстежені були носіями і виділяли в навколишнє середовище цисти, пневмоцистоз стали відносити до внутрішньолікарняної інфекції з повітряно-крапельних механізмом передачі.
Описані декілька випадків вертикального зараження від хворої матері до плоду, які закінчувалися мертворождением. Також раннє поява клінічних проявів пневмонії у новонароджених підтверджує можливість внутрішньоутробного зараження.
Основні групи ризику серед дорослих і дітей:
- ВІЛ-інфіковані;
- обличчя з системні захворювання сполучної тканини і крові;
- пацієнти з онкологічними захворюваннями;
- реципієнти з трансплантованими органами;
- люди, що приймають будь-яку імуносупресивну терапію чи опромінення;
- обличчя похилого віку, які страждають на діабет;
- курці;
- контактують з небезпечними і шкідливими речовинами.
Пневмоцистна пневмонія найбільш часто реєструється у дітей з недосконалістю імунної системи в ранньому віці, обумовленої недоношеністю, вадами розвитку, наявністю цитомегаловірусної інфекції.
У момент свого відкриття і подальшого виділення, вченими Шагасом і Каріні майже сто років тому, пневмоциста здалася їм скромним одноклітинним паразитом з сімейства трипаносоматид. Дещо пізніше вчений Деланое довів, що уявна тріпаносома зовсім не відноситься до трипаносомам і на підставі цього збудника пневмоцистної пневмонії виділили в окремий вид, який назвали Pneymasyctis Carinii (пневмоциста Каріні).
Майже п’ятдесят років після цієї події пневмоциста Каріні «носила» скромну маску невинного сапрофіти. Тільки в другій половині минулого століття лікарі в усьому світі помітили збільшення числа пневмоцистозных пневмоній:
- спочатку серед новонароджених дітей;
- потім і серед дітей старшого віку;
- і навіть серед дорослих.
Ще п’ятдесят років учений Отто Йировици нарешті останній зняв питання про уявної невинності пневмоцисты і описав її вже як доведеного збудника пневмонії у людини. У його честь пневмоцисту в черговий раз перейменували з пневмоцисты Каріні в пневмоцисту Йировици(Pneumocystis jiroveci).
Разом з мікроскопічними частинками пилу та вологи пневмоцисты спочатку потрапляють у верхні дихальні шляхи людини, а потім спускаються по бронхіальному дереву і прикріплюються до безпосередньо до альвеол легенів.
- У початковій стадії розвитку пневмоцистної пневмонії хворий не відчуває ніякого дискомфорту, оскільки кількість виділюваної рідини з цист мінімально.
- У другу стадію захворювання збільшення кількості цист призводить до відлущуванню альвеолярного епітелію у просвіт альвеол.
- У третій стадії пневмонії паразитування цист призводять до значного порушення цілісності альвеолярної стінки, починається масивний вихід трофозоітов з цист, що супроводжується накопиченням рідини і продуктів життєдіяльності трофозоітов в просвіті альвеол. Процеси вільного проходження кисню і вуглекислого газу через стінку альвеол різко знижуються, і хворий починає страждати від гіпоксії. Починається запалення тканини легенів.
Хворі на Снід найчастіше хворіють пневмоцистної пневмонією
- Новонароджені з вадами імунної системи.
- Хворі На Снід.
- Люди з трансплантацією внутрішніх органів.
- Пацієнти зі злоякісними пухлинами.
- Страждають на хвороби крові.
- Літні люди з фізіологічної недостатністю.
- Люди з туберкульозом і деякими іншими захворюваннями.
Новонароджені з вадами імунної системи або вродженим генезом імунодефіциту. Недоношеність, асфіксія, вроджений порок серця – ті фонові проблеми зі здоров’ям немовлят, які сприяють зараженню пневмоцістозом.
Хворі на Снід – найчисленніша категорія людей, заражаються пневмоцистної пневмонією.
У групі ризику люди з трансплантацією внутрішніх органів і тканин: легенів, нирок, серця, печінки, кісткового мозку, при тривалому застосуванні імуносупресивних ліків для підтримки свого стану.
У групі ризику зараження пневмоцистної пневмонії знаходяться люди з трансплантацією внутрішніх органів
До основних причин виникнення пневмоцистної пневмонії відносять імунну недостатність, виражену в перерахованих вище захворюваннях. Головна причина зараженням мікроорганізмом Pneumocystis Carinii.
В будь-якому віці – хронічне захворювання легенів може ускладнитися пневмоцистної пневмонією. Згідно зі статистичними даними, найбільш сприятливим для діяльності хвороботворних бактерій вважаються холодні зимові місяці.
Механізм зараження пневмоцистної пневмонією виглядає:
- на початковій стадії (трофозоиты) вірусна інфекція прикріплюється до альвеолярного епітелію;
- альвеолярний епітелій є єдиною сприятливою для вірусу середовищем;
- клітини набувають овальну форму, а мембрана утворюється в предцисту;
- на стадії предцисты мембрана стає товщі і в клітині утворюються ще 2 ядра;
- третя стадія називається цистит, на цьому етапі клітини являють собою овальні освіти з тривимірною мембраною і 8 ядрами.
- стадія спорозоитов, на якій відбувається активне розмноження клітин.
Інфікування організму відбувається при активному розмноженні Pneumocystis jirovecii в альвеолярної тканини легенів. Дане захворювання відносять до опортуністичних інфекцій (від латинського «opportunus» — вигідний, зручний), активно проявляють себе в особливих сприятливих умовах.
У нормі цей збудник, потрапляючи в організм, виводиться спеціальними «правоохоронцями імунітету» — Т-клітинами, і запалення не розвивається. Але у випадку зниження рівня Т-лімфоцитів CD4 нижче 200 мкл⁻1, ймовірність захворіти пневмоцистної пневмонією вкрай велика.
До груп ризику по даному захворюванню відносять:
- пацієнтів з ВІЛ-інфекцією;
- осіб, які мають злоякісні утворення;
- прийом імунодепресантів, глюкокортикостероїдів;
- осіб похилого віку;
- недоношених дітей;
- для новонароджених та дітей до 1 року, які мають ознаки перенесеної асфіксії;
- пацієнтів, які страждають на туберкульоз легень, аутоімунними захворюваннями, цирозом печінки.
Слід підозрювати дану патологію і ретельно обстежувати пацієнтів, які вже мають в анамнезі епізод захворювання пневмоцистної пневмонією (імунітет за даної патології не виробляється і хвороба досить часто рецидивує), що мають кандидозний стоматит, лихоманки неясного генезу більше двох тижнів.
Діагноз встановлюється при зборі анамнезу (враховуються хронічні захворювання, стан імунної системи), клінічних, лабораторних та інструментальних даних.
При об’єктивному обстеженні у пацієнтів може спостерігатися ціаноз, збільшення печінки та селезінки, при аускультації — сухі хрипи в різних ділянках легень.
Пацієнта з підозрою на пневмоцистную пневмонію проводиться комплекс обстежень, обов’язковими з яких є:
- ОАК (визначається завжди прискорена ШОЕ, помірний лейкоцитоз).
- БАК (характерно підвищення ЛДГ).
- Рентгенографія органів грудної клітки: облаковидное зниження прозорості нижніх відділів обох легень за типом «матового скла», можуть спостерігатися двобічні вогнищеві тіні, розширення коренів легень, у 10-20% випадків у хворих пацієнтів спостерігається нормальна рентгенологічна картина на знімку.
- ФЗД: відзначається зниження показників функції зовнішнього дихання.
- Мікроскопічне дослідження харкотиння з забарвленням перапатов за методом Гімзе або метаминовым сріблом: у 60% випадків можливе виявлення цист у мокротинні, у 95% випадків пневмоцисты визначаються в змивах при проведенні бронхолегеневого лаважу.
- РИФ, ПЛР, ІФА – цими методами визначаються АТ до збудника, його АГ шляхом з’єднання з моноклональними антитілами.
- Імунологічне дослідження крові: зниження в крові кількості Т-лімфоцитів-хелперів (СД4 ) до рівня нижче 200 в 1 мкл.
Дана різновид опортуністичної інфекції вимагає особливого підходу до лікування.
- Препаратом першої лінії для лікування пневмоцистної пневмонії є ко-тримаксозол (триметоприм, бактрим, бісептол). За своєю структурою він є аналогом параамінобензойної кислоти і інгібує фермент, відповідальний за синтез дигідрофолієвої кислоти, яка життєво необхідна для нормального росту і розвитку патогенних грибків.
Ефект у ко-тримаксозола щодо патогенів бактеріостатичний та фунгістатично. Покращення загального стану пацієнтів при його регулярному прийомі зазвичай настає до кінця першого тижня.
Але слід взяти до уваги той факт, що на тлі лікування даним препаратом стан пацієнта може погіршитися через масової загибелі пневмоцист, виходу продуктів їх розпаду в кров і кратковременнного посилення запальної реакції.
- Денна доза триметоприму 15мг/кг всередину або внутрішньовенно, курс лікування 2-3 тижні. Можливий розвиток побічних ефектів на тлі його прийому: нудоти, блювоти, лікарської висипки, анемії, нейтропенії, збільшення печінки.
На сьогоднішній день питання з видовою приналежністю збудника пневмоцистозу остаточно не вирішене. Протягом тривалого часу мікроорганізм Pneumocystis Carinii відносили до найпростіших класу споровиков. Проте в даний час домінує точка зору, що пневмоцисты займають проміжне положення між нижчими і вищими грибами. У своєму розвитку пневмоцисты проходять 4 стадії: трофозоита, предцисты, цисти і спорозоита, що протікають на альвеоцитах. При розриві оболонки дозрілої цисти з неї виходять спорозоїти, які проникають у легеневі альвеоли, запускаючи черговий цикл стадійного розвитку пневмоцист нової генерації.
Джерелом епідеміологічної небезпеки виступає інвазірованний людина (хворий або носій), який виділяє спорозоїти з частинками слизу в зовнішнє середовище при кашлі або чханні. Передача збудників пневмоцистозу відбувається за аспирационному механізму, повітряно-краплинним, повітряно-пиловим, інгаляційним або аерогенним шляхами. Вважається, що серед клінічно здорових осіб до 10% є носіями пневмоцист, проте у людей з нормально функціонуючої імунної системою інвазія протікає безсимптомно. Ризику захворюваності маніфестних формами пневмоцистозу, головним чином, схильні недоношені новонароджені; діти з гіпогаммаглобулінемією, гіпотрофією, рахіт; хворі на ВІЛ/Снід та туберкульоз; пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію з приводу колагенозів, злоякісних новоутворень, гематологічних і лімфопроліферативних захворювань, трансплантації органів тощо
Пневмоцистоз розвивається при зниженні кількості CD4 клітин (Т-хелперів) в 4 і більше разів порівняно з нормою і досягненні рівня менше 200 клітин в 1 мкл. При порушенні клітинного і гуморального імунітету пневмоцисты починають активно розмножуватися в альвеолах, викликаючи розвиток реактивного альвеоліту, освіта пінистого альвеолярного ексудату, який містить пневмоцисты, лейкоцити, клітинний детрит і фібрин. При прогресуванні патологічного процесу виникають ділянки ателектазів у легенях, бульозні здуття легеневої тканини, що супроводжується порушенням вентиляції і газообміну, розвитком дихальної недостатності.
Збудник пневмоцистозу –
Pneumocystis carina
(Delanoe M., Delanoe P., 1912) – одноклітинний мікроорганізм. За морфологічними ознаками та чутливості до антипротозойним препаратів їх тривалий час відносили до типу найпростіших. Поступово у пневмоцист почали виявляти риси, характерні для грибів. Спроби віднести їх до грибів або найпростішим наштовхувалися на нечіткість систематичних критеріїв. За деякими показниками вони близькі до Protozoa: по морфології, наявності мейозу, присутності у складі клітинної оболонки холестеролу (а не ергостеролу, як у грибів, що робить їх чутливими до антипаразитарну препаратів і нечутливими до протигрибковій засобу амфотерицину В), неможливості їх культивування на живильних середовищах для грибів. З грибами їх зближує те, що пневмоцисты містять структури, подібні аскоспорам у грибів, а також фітостероли, яких позбавлені тварини клітини.
Метаболізм у P. carinii (синтез ароматичних амінокислот, тимидина та ін) відбувається, як у грибів; крім того, у пневмоцист відсутня спорогония, характерна для найпростіших. У 1988 р. Edman і Stringer, застосувавши методи молекулярної генетики, показали, що послідовність нуклеотидів в т-РНК пневмоцист має высоую ступінь гомології з послідовністю нуклеотидів т-РНК грибів, що належать до дріжджів (Saccharomycetes serevisiae). Для сравненения – аналогічні послідовності вивчалися також у різних видів найпростіших: токсоплазм, плазмодіїв, акантамеб та ін. За генетичними ознаками пневмоцисты були ближче всього до грибів. Але це гриби, які мають ряд рис, що зближують їх з найпростішими. Так, м-ДНК P. carinii містить гени дегідрогенази і цитохромоксидази, які на 60% подібні генам грибів і тільки на 20% генам найпростіших. Аналогічні властивості були встановлені і в інших відое грибів.
За останніми даними пневмоцисты відносять до грибів можливо, до актиномицетам або вищим грибів – аско – або базидомицетам. Одночасно деякі дослідники вважають P. carinii філогенетично давніх збудником невизначеного систематичного положення, що в процесі еволюції втратив характерні таксономічні ознаки (Т. В. Бейер, 1989 р.). Сучасний молекулярно-біологічний та молекулярно-генетичний аналіз не може остаточно визначити їх видову приналежність. Для вирішення цього питання необхідно ультраструктурное дослідження збудника, вивчення його філогенезу і удосконалення техніки культивування пневмоцист.
P. carinii – позаклітинний паразит, тропний до легеневої тканини. У циклі розвитку пневмоцисты виділяють вегетативну форму (трофозоит), предцисту і цисту з внутрицистными тільцями.
Трофозоиты – клітини розміром 1-8 мкм, вкриті тонкою оболонкою. Їх форма різноманітна і мобільна (овальна, амебоподобная та ін). Вона залежить від форми структур, до яких вони прилягають. Від поверхні трофозоита відходять микровыросты і довгі відростки у вигляді филоподий. За їх рахунок пневмоцисты з’єднуються між собою і прикріплюються до клітин господаря. Ядро обмежена двома мембранами. В цитоплазмі виявляються мітохондрії, вільні рибосоми, дрібні і великі вакуолі, полісахариди, краплі ліпідів. Іноді зустрічаються здвоєні клітини, що може свідчити про поділ або копуляции. За даними електронно-мікроскопічних досліджень, трофозоиты щільно прилягають до альвеолоцитам першого порядку. Филоподий можуть заглиблюватися в клітку легкого господаря, не розриваючи її оболонку. Одночасно мембрана альвеолоцита може входити в тіло трофозоита, не пошкоджуючи його. Фізіологічний контакт збудника з господарем здійснюється через систему микропиноцитарных бульбашок.
Предцисты – овальні клітини діаметром 2-5 мкм, позбавлені пелликулярных виростів. У них відбувається поділ ядер. Цисти P. carinii округлої або овальної форми розміром 3,5 – 10 мкм, іноді до 30 мкм (рис. 20). Вони вкриті щільною тришаровою оболонкою і зовнішньою мембраною. В цитоплазмі міститься від 1 до 8 внутрицистных тілець, які виходять в просвіт альвеоли після розриву оболонки цисти. Порожні цисти мають неправильну форму, частіше у вигляді півмісяця, іноді в них виявляються внутрицистные тільця. Розмір останніх 1-2 мкм. Пелликула внутрицистных телець знову утворюється після виходу із зруйнованої цисти. Вони стають внеклеточными трофозоитами і починають новий раунд життєвого циклу.
Серед хворих на Снід пневмоцистоз є однією з найбільш частих опортуністичних інфекцій (більше 80%) і при відсутності лікування майже завжди призводить до летального результату. У інших хворих з ослабленим імунітетом пневмоциста виділяється в 40% випадків. За даними експериментів на тваринах інкубаційний період триває від 4 до 8 тижнів.
Якщо Вас цікавлять ще якісь види хвороб та групи захворювань людини чи у Вас є будь-які інші питання та пропозиції –
напишіть нам
ми обов’язково постараємося Вам допомогти.
Симптоми пневмоцистної пневмонії
Пневмоцистна пневмонія проявляє себе по-різному залежно від імунного статусу хворого.
У дітей початок може бути стертим, характерними легеневими симптомами є такі:
- Грубий, гавкаючий кашель непродуктивний, коклюшеобразный;
- Напади утрудненого дихання аж до задухи, частіше ночами;
- Невелика кількість сірої пінистої мокроти.
У дорослих початок частіше гострий, з підвищення температури тіла, інтоксикації, біль у грудях, надсадного кашлю. Різко наростають явища дихальної недостатності:
- тахіпное;
- ціаноз та акроціаноз;
- різка одышкаа.
Пневмоцистна пневмонія у інфікованих ВІЛ, особливо з яскравими проявами Сніду може розвиватися поступово. Протягом декількох місяців відмічається підвищення температури тіла вище 38°С, поступове схуднення. Потім приєднується сухий кашель та явища легеневої недостатності.
Поширення і генералізація пневмоцистозу призводить до ураження інших органів (шкіри, ЦНС, печінки, нирок, серця та інших), де виявляють вогнища некрозу з пінистим вмістом.
розвивається зазвичай на 4-6-му місяці життя (недоношені, хворих рахітом, гіпотрофією, ураженнями ЦНС) і в більш старших вікових групах (при гемобластозе, злоякісних новоутвореннях, Снід). Захворювання починається поступово – у дитини знижується апетит, припиняється наростання маси тіла, з’являються блідість і ціаноз носогубного трикутника, легке покашлювання. Нормальна на початку захворювання температура змінюється субфебрильної з підйомами до фебрильної. В легенях з’являються непостійні дрібно – та среднепузирчатие хрипи. З’являються задишка (до 50-70 за 1 хв), ціаноз, кашель коклюшеобразного характеру. Нерідко кашель супроводжується виділенням пінистої мокроти, в якій можуть виявлятися пневмоцисты. Рентгенологічно реєструються вогнищеві тіні різної величини і щільності, що дають картину «облаковидного» легкого. У крові виявляється лейкоцитоз, помірна еозинофілія і збільшення ШОЕ.
Іноді пневмоцистоз у дітей протікає під маскою гострого ларингіту, обструктивного бронхіту або бронхіоліту. У ряді випадків настає летальний результат при клінічній картині набряку легенів.
У дорослих пневмоцистоз розвивається в осіб, які отримують імуно-супресивну терапію (зазвичай – кортикостероїди), і у хворих на Снід. При медикаментозної імуносупресії захворювання часто манифестируется на тлі зниження дози кортикостероїдів. Продромальний період триває зазвичай 1-2 тижнів, а у хворих Снідом він досягає 10 тижнів. Поступово з’являється субфебрилітет, помірна задишка при фізичному навантаженні, сухий кашель, болі в грудній клітці. Через 1-2 тиж можуть з’явитися лихоманка, задишка в спокої, посилюється сухий кашель (продуктивний кашель відмічається рідко). При огляді виявляється тахіпное, тахікардія, ціаноз. В легких часто вислуховуються сухі, рідше – вологі хрипи. Кількість лейкоцитів зазвичай залежить від фонового захворювання. При газовому аналізі крові виявляють прогресуючу гіпоксемію, підвищення альвеолярно-артеріального кисневого градієнта і респіраторний алкалоз.
Пневмоцистна пневмонія при Сніді зазвичай характеризується млявим хронічним перебігом. Спочатку аускультативно симптоматика не виявляється, рентгенологічна картина теж може залишатися без патологічних змін. У міру прогресування захворювання з’являються двосторонні прикореневі інфільтрати, потім трансформуються або в фокусні, або інтерстиціальні зміни. Зрідка виявляються солітарні вузли, які можуть кавернизироваться з утворенням великої центральної порожнини. Причиною абсцедування, ймовірно, є приєднання бактеріальних і мікозних інфекцій.
Ускладнення. Провідним ускладненням, найчастіше обумовлює летальність, є дихальна недостатність, пов’язана з різким порушенням вентиляції та газообміну. Можливі також такі ускладнення, як абсцеси, спонтанний пневмоторакс (на тлі утворення дрібних легеневих кист), ексудативний плеврит.
Способи прояву патологічного стану залежать від того, наскільки запущена хвороба. Тому доцільно розглядати симптоми в контексті стадій пневмоцистозу.
Найбільш поширені форми протікання пневмоцистозу: застудні захворювання дихальних шляхів:
- ГРЗ;
- ГРВІ;
- загострення хронічного бронхіту;
- захворювання ЛОР-органів;
- ларингіт;
- пневмонія.
Інкубаційний період триває близько тижня, рідше – до 10 днів.
Різке схуднення на першій стадії
- Загальна слабкість, швидка стомлюваність, низька працездатність.
- Поганий апетит або його повна відсутність.
- Різке схуднення.
- Підвищена температура тіла – при цьому вона може не перевищувати 38 градусів і особливо не турбувати хворого.
- Кашель проявлятися на цьому етапі, але найчастіше носить рідкісний, епізодичний характер і супроводжується трудноотделяемой мокротою.
- До кінця стадії може виникнути тахіпное.
- При прослуховуванні фахівцем хрипів не помічається.
Частий і тривалий кашель на другій стадії
- Синюшний колір шкірного покриву.
- Задишки як прояв дихальної недостатності.
- Частий і тривалий кашель з виділенням густого, прозорих і трудноотделяемой мокротиння.
- Прослуховуються хрипи – дрібно – та среднепузирчатие.
- Не завжди, але може розвиватися легенево-серцева недостатність.
Третя стадія називається эмфизематозной і не має чітких часових рамок. Її прояви можуть бути одужанням або ускладненням.
Поліпшення загального самопочуття на третьому етапі
Якщо хворий пішов на поправку, ознаками цього вважаються:
- Поліпшення загального самопочуття.
- Напади кашлю стають рідкісними.
- Задишка сходить нанівець.
- Прослуховування фіксує сухі хрипи.
Прогресуванням хвороби характеризується эмфизематозный ураженням легень і такими ускладненнями, як пневмоторакс, пневмомедиастинум, підшкірна екзема.
Пневмоцистна пневмонія найважче переноситься грудними дітьми. Проявляється хвороба до піврічного віку і, крім перелічених симптомів, супроводжується зупинкою набору ваги і гавкаючим кашлем, схожим на кашлюковий.
Найскладніше переносять хворобу грудні діти
До перелічених проявів додається лихоманка і яскраво виражена інтоксикація. Зазвичай при цьому захворюванні страждає тільки легенева тканина, але у людей, хворих на Снід можуть бути уражені інфекцією інші внутрішні органи:
- нирки;
- печінка;
- серце;
- щитовидна залоза.
Для цієї хвороби характерно тривалий перебіг у людей зі Снідом, яке супроводжується весь час ускладнюється дихальною недостатністю. У 80% випадках саме вона як ускладнення пневмоцистозу є причиною смерті людей з вірусом імунодефіциту в останній стадії.
Як діагностують
Діагностика пневмоцистозу проводиться в таких напрямках:
- Амбулаторний огляд з прослуховуванням легень і бронхів і аналізів видимих проявів.
- Вивчення історії хвороби пацієнта на предмет попадання в групу ризику.
- Комплексне обстеження для виключення ВІЛ-інфекцій в організмі.
- Загальний аналіз крові.
- Рентгенографія – на знімках видно посилений легеневий або судинний малюнок, вогнища запалення.
Проводиться діагностика з допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Предметом дослідження служить генетичний матеріал:
- мокрота;
- біопсійний матеріал;
- бронхо-альвеолярний лаваж.
Для діагностики обов’язково проводиться забір аналізу крові для серологічного дослідження на предмет наявності в крові антитіл до пневмоцистам. Метою цього аналізу ставлять виняток звичайного носійства.
Дослідження пневмоциста в харкотинні – беруть зразок слизу з дихальних шляхів за допомогою будь-якого з методів:
- Бронхоскопія.
- Біопсія – найбільш точний спосіб.
- Фибробронхоскопия.
Метод індукції кашлю – використовують ультразвуковий інгалятор з соляним розчином протягом 20 хвилин. Процедура провокує виділення слизу, яку забирають і аналізують.
Діагностика пневмоцистозу проводиться тільки вузькопрофільними фахівцями-медиками і за направленням лікаря. Максимально точною буде вважатися постановка діагнозу після застосування всіх можливих лабораторних методів дослідження.
Протягом пневмоцистної пневмонії має відмінність, як у діток різних вікових груп, так і у дорослих. Починається захворювання в більшості випадків у пятимесячных і піврічних малюків з групи ризику.
Ознаками пневмоцистозу є:
- нічний сухий надсадний кашель із ядухою;
- часте, але поверхневе дихання;
- сильна задишка при навантаженні;
- слабкість і пітливість;
- періодичне підвищення температури;
- болі в грудях і головні болі.
Захворювання має кілька стадій:
- Набрякла. Найбільш важка стадія сплеску симптомів. Наростання симптомів відбувається протягом від тижня до десяти днів і характеризується:
- змінами в клітинах альвеол;
- утворенням і накопиченням слизу;
- підвищенням температури тіла (37,5 º — 38ºС);
- жорстким диханням, при якому практично не чутно хрипів;
- прискореним поверхневим диханням (як у собаки) — тахіпное;
- періодичним сухим кашлем;
- відмовою від їжі;
- слабкістю і нездужанням;
- дітки часто втрачають вагу або не набирають щомісячну норму.
- Ателектатическая. Розвивається місяць. У цей період порушення в бульбашках альвеол і переходять у капіляри. Лікар зазначає:
- хрипи і змінився звук при аускультації;
- задишку (до 150 дихальних рухів грудної клітини в хвилину);
- синій відтінок носогубного трикутника і загальна блідість шкірних покривів;
- вологий кашель з в’язким мокротинням;
- зміни в плевральній порожнині.
- Эмфизематозная. Спостерігається покращення стану пацієнта. Закінчується одужанням, рідше — ускладненнями. Триває до двадцяти днів, в залежності від індивідуальних особливостей організму хворого.
Пневмоцистоз в даній групі пацієнтів протікає як хронічний запальний процес бронхів і легенів. Найбільш часті скарги:
- сухий гавкаючий кашель;
- істотна задишка, особливо при навантаженнях;
- змінне підвищення або спад температури протягом дня;
- прискорене серцебиття;
- збільшення потовиділення ночами;
- відсутність апетиту;
- почуття розбитості і втоми;
- схуднення.
В клінічному перебігу пневмоцистозу виділяють набряклу (1-7 тижнів), ателектатическую (близько 4-х тижнів) і эмфизематозную стадії. У частини хворих пневмоцистоз може протікати у вигляді ларингіту, обструктивного або астматичного бронхіту, бронхіоліту; в інших випадках розвивається пневмоцистна пневмонія.
Інкубаційний період пневмоцистозу займає від 10 днів до 2-5 тижнів. Прояви набряковій стадії розвиваються поступово і на ранніх етапах включають в себе субфебрилітет, слабкість, млявість. В кінці першого періоду приєднується сухий кашель, тахіпное, задишка. Ознаками розвивається пневмоцистозу у грудних дітей може служити мляве смоктання, відмова від годування, погана прибавка в масі тіла, ціаноз носогубного трикутника. Рентгенологічні зміни в легенях у набряковій стадії пневмоцистозу відсутні; аускультативно визначається жорсткувате дихання, дрібно – та среднепузирчатие хрипи; перкуторно – тимпаніт у верхніх відділах грудної клітки.
У ателектатіческіе стадії пневмоцистозу лихоманка досягає фебрильних значень; з’являється нав’язливий коклюшеподобний кашель з пінистої мокротою; при мінімальному навантаженні виникає задишка. Об’єктивно виявляються постійний ціаноз, тахіпное, тахікардія, збільшення міжреберних проміжків, ослаблене дихання, хрипи. При рентгенографії легень визначаються ознаки пневмоцистної пневмонії – інфільтрати неоднорідною щільністю та ателектази (так звані «ватні легені»). У иммунокомпрометированных осіб, крім інтерстиціальної пневмонії, можливі позалегеневі прояви пневмоцистозу у вигляді пневмоцистного ретиніту, тиреоїдиту, отиту, мастоидита або гаймориту.
У ателектатіческіе стадії пневмоцистоз може ускладнитися розвитком пневмотораксу, ексудативного плевриту, легеневого серця, набряку легень, а в разі приєднання бактеріальної або грибкової інфекції – абсцесом легень. Летальні результати в цей період зазвичай обумовлені дихальною і серцевою недостатністю. Третя, эмфизематозная стадія пневмоцистозу характеризується зменшенням задишки і поліпшенням загального стану хворих. В результаті пневмоцистозу розвивається емфізема легенів, що супроводжується значним зниженням показників функції зовнішнього дихання.
Ускладнення пневмоцистної пневмонії
Без лікування в осіб з імунодефіцитом у більшості відсотків випадків хвороба закінчується розвитком життєзагрожуючих ускладнень і навіть летальним результатом. Важко піддаються лікуванню рецидиви пневмоцистної пневмонії на тлі ВІЛ-інфекції.
Ускладнення даної патології можна класифікувати на:
- Легеневі: емфізема, абсцес легені, пневмоторакс, плеврит, синдром бронхіальної обструкції, гостра дихальна недостатність;
- Внелегочное: дисеміноване поширення пневмоцист у внутрішні органи: печінка, головний мозок, селезінку, інфекційно-токсичний шок, гостре легеневе серце.
Часті рецидиви у осіб з імунодефіцитом формують резистентність до лікування, а також більший відсоток випадків виникнення ускладнень, якщо у таких пацієнтів потрібно проводити хіміопрофілактику щоб уникнути виникнення пневмонії та її ускладнень.
Причини розвитку захворювання
Огляд: виражена задишка при невеликому фізичному навантаженні, тахікардія, убогість аускультативной картини.
Діагностика пневмоцистної пневмонії ускладнена через неспецифічність симптомів захворювання і стертості клінічної картини і ґрунтується на виділенні збудника з мокротиння. Паразитологічні підтвердження не завжди можливо внаслідок убогості виділення мокроти і неможливості отримання матеріалу для дослідження, а доступні серологічні реакції ненадійні. Достовірно діагноз можна підтвердити тільки при гістологічному дослідженні препарату легені.
- Мікроскопія мокротиння, бронхоальвеолярного змиву:
- мікроскопія забарвлених препаратів по Романовському-Гімзе, імпрегнації сріблом за Гоморі, толуїдиновим синім, крезиловым фіолетовим (селективна забарвлення стінки пневмоцист) тощо;
- забарвлення мазків неспецифічним флуорохромних барвником (калькофлуором білим) або фарбуванням по Папаніколау.
- Иммунофлуоресцентное дослідження з моноклональними антитілами – більш чутливе й дороге.
- Специфічна імунологічна діагностика з використанням реакції імунофлуоресценції, заснованої на визначенні титру сироваткових противопневмоцистных IgG і IgM.
- Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з метою виявлення пневмоцист у харкотинні/БАС, крові.
- Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу:
- з фарбуванням метенаминовым срібним за Гоморі, гематоксилін-еозином, по Паппенгейму тощо;
- імунофлюоресцентна мікроскопія (з моноклональними антитілами, міченими флюоресцеинами).
- Визначення інтенсивності поглинання галію-67 легкими (підвищений при пневмоцистної пневмонії).
Обов’язкові
- Рентгенографічне, комп’ютерно-томографічне дослідження органів грудної клітки з метою встановлення наявності ураження легень.
- Бронхоскопія з отриманням бронхоальвеолярного змиву для мікроскопічного дослідження.
При наявності показань
- Біопсія легені (трансбронхіальна, трансторакальна, відкрита) з метою встановлення діагнозу (за наявності в альвеолах пінистих вакуолизированных мас, ідентифікація пневмоцист).
Клінічні, фізикальні та рентгенологічні дані при пневмоцистозе не є патогномоничными, що ускладнює своєчасну діагностику захворювання. Між тим, пневмоцистную пневмонію завжди слід виключати у иммунокомпрометированных пацієнтів. З метою верифікації пневмоцистозу проводиться комплекс лабораторних та інструментальних досліджень.
На рентгенограмах і КТ легенів у типових випадках визначається облаковидное зниження прозорості легеневих полів, що отримало назву «пластівців снігу» або «ватного легкого». Іноді рентгенологічні зміни відсутні або мають атипову картину. З допомогою ФЗД виявляються ознаки дихальної недостатності по рестриктивному типу; дослідження газового складу крові свідчить про гіпоксемії.
Для підтвердження діагнозу пневмоцистозу виконується бронхоскопія з парканом бронхіального секрету, трансбронхіальна біопсія легені, сцинтиграфія легенів з галієм-67. Для лабораторної детекції P. carinii мікроскопічно досліджуються пофарбовані мазки мокротиння, бронхіальний і трахеальний аспірат; виконується гістологічне дослідження біоптатів, дослідження мокротиння методом ПЛР. Проводиться імунологічна діагностика: визначення титру противопневмоцистных IgG і IgM в сироватці крові з допомогою РІФ та ІФА. Диференціальну діагностику пневмоцистозу необхідно проводити з цитомегаловірусної, хламідійної, уреаплазменной, бактеріальною пневмонією, туберкульозом легень, саркомою Капоші та ін.
- Триметоприм 15мг/кг всередину;
- Пентамідин 3-4мг/кгвнутривенно;
- Атовакон 750мг всередину 3 рази на день.
Побічними ефектами даних лікарських засобів є нудота, зниження кров’яного тиску, розвиток анемического синдрому, гепатиту.
При вираженій дихальній недостатності або стійкості пневмоцист до вищеперелічених медикаментів, лікарем може бути рекомендована наступна схема лікування, що складається з комбінації декількох засобів:
- Примакин (15-30 мг всередину) кліндаміцин (1800мг всередину) протягом 2-3 тижнів;
- Триметоприм (15 мг кг всередину) дапсон 9100мг всередину). Курс терапії – 3 тижні;
- Триметрексат (45мг/кг внутрішньовенно) кальцію фолінат. Дану комбінацію лікарських засобів рекомендується приймати від двох до трьох тижнів.
При важкій дихальній недостатності призначаються глюкокортикостероїди системної дії внутрішньовенно або всередину (преднізолон, медрол, дексаметазон) за індивідуальною схемою.
В якості симптоматичної терапії при пневмоцистної пневмонії застосовують:
- відхаркувальні засоби: ацетилцистеїн, бромгексин, флуімуціл, амброксол (лазолван). Препарати рекомендовані при продуктивному кашлі з метою якнайшвидшого відновлення дренажної функції бронхів, розсмоктуванню запального інфільтрату і розрідженню густого мокротиння;
- препарати, що усувають бронхоспазм: еуфілін, беротек, сальбутамол, алупент. Вони усувають явища бронхообструкції, поліпшує вентиляційну функцію легень;
- інфузійні розчини: ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, гемодез, що вводяться внутрішньовенно крапельно. Сприяють усунення інтоксикації, покращують метаболізм тканин, нормалізує кислотно-лужну рівновагу і газовий склад крові;
- протикашльові засоби: кодеїну фосфат, етілморфін, декстрометорфан, глауцин, ледин, тусупрекс, либексин. Призначаються в стадії сухого, хворобливого, виснажливого кашлю. Занадто сильний кашель може призводити до розвитку ускладнення спонтанного пневмотораксу у пацієнтів. Дана група лікарських препаратів сприяє придушенню подразнення кашльових рецепторів за рахунок пригнічення кашльового центру, розташованого в довгастому мозку;
- жарознижуючі препарати: ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, ібупрофен застосовують з метою зниження високої температури. Призначаються на короткий термін 1-2 дні, оскільки пригнічують фагоцитоз і негативно впливають на і без того ослаблену імунну систему.
У разі відсутності позитивної динаміки від лікування, прогресуючого погіршення стану пацієнта, наростання симптомів дихальної недостатності пацієнт може бути підключений до апарату штучної вентиляції легенів.
Провести адекватну діагностику цієї недуги зможе тільки лікар. Існує чимало видів комплексного обстеження необхідних при підозрі на пневмонію пневмоцистную:
- Необхідно зібрати анамнез хворого (скарги, можливі контакти, наявність супутніх хронічних захворювань, перевірити генетику).
- Індивідуальний фізичний або фізикальний огляд (проводить тільки лікар):
- перкусія — прослуховування;
- аускультація — постукування;
- пальпація — промацування.
- Обов’язкові лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (виявлення ознак недостатності заліза і запального процесу),
- аналіз мокротиння або слизу (точне визначення виду грибка);
- біопсія легень (визначає ступінь та стадію захворювання);
- серологічний аналіз крові (визначення ступеня наростання антитіл).
- Рентгенографія або комп’ютерна томографія, що дозволяють найбільш точно встановити діагноз і упевнитися в стадії хвороби.
- Загальний аналіз крові на наявність підвищеного числа білих клітин крові, прискореної швидкості осідання еритроцитів і ознак анемії.
- Рентгенографія. Одного рентгена часто буває недостатньо для підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії. В цілому ж, рентгенологічна картина пневмоцистної пневмонії представляється посиленням легеневого малюнку в першій стадії хвороби та появою вогнищ затемнення і підвищеної прозорості в другу і третю стадії захворювання.
- Пневмоцистна пневмонія на КТ виявляється наявністю дифузних змін в легеневій тканині.
- Бронхоскопія, фибробронхоскопия і біопсія легеневої тканини проводяться на предмет виявлення пневмоцист. Біопсія легеневої тканини відноситься до інвазивних методів дослідження і залишається на сьогодні найбільш точною діагностикою захворювання.
- До імунологічним дослідженням відноситься серологічне дослідження крові з використанням парних сироваток. В результаті визначається наростання титру антитіл до пневмоцистам в два і більше рази. Цей аналіз дозволяє відрізнити хворих пневмоцистної пневмонією від здорових носіїв.
Враховуючи, що клінічні прояви пневмоцистної пневмонії малоспеціфічни, а розгорнута клініко-рентгенологічна картина з’являється значно отсроченно від початку захворювання (особливо при Сніді), рання етіологічна діагностика набуває величезне значення, так як дозволяє своєчасно розпочати відповідне лікування.
Пневмоцисты в мокроті хворих виявляють вкрай рідко, а способів культивування пневмоцист людини поки ще не розроблено. Серологічні методи визнані дуже ненадійними. З цих причин основною можливістю ідентифікації збудника є гістологічне дослідження рідині бронхоальвеолярного лаважу (ЖБАЛ) і трансбронхиальных біоптатів, здійснюване за допомогою фибробронхоскопии. Відкрита біопсія легень в даний час застосовується все рідше.
Диференціальна діагностика на ранніх етапах захворювання проводиться зазвичай з іншими інтерстиціальними пневмоніями. Однак наявність зазвичай фонового вихідного захворювання і висока надійність гістологічних досліджень (90% при Сніді і 40% – у решти иммунокомпрометированных хворих) значно полегшує це завдання.
Помірна ступінь інвазивності і відносна простота фибробронхоскопии дозволяють вважати даний метод обов’язковим дослідженням при обстеженні хворих з різними порушеннями імунної системи і при інтерстиціальних неясного генезу пневмоніях.
Пневмоциста вражає в першу чергу людей, які страждають різними формами імунодефіциту.
- В першу чергу, до них відносяться ВІЛ-інфіковані та хворі на Снід. Пневмоцистна пневмонія у ВІЛ-інфікованих зустрічається у кожного четвертого, і тому кожен новий хворий повинен бути ретельно обстежений на ВІЛ.
- До наступної групи ризику відносяться онкохворі, хворі з важкими хронічними захворюваннями, пацієнти на тривалих курсах гормональної і иммунодепрессантной терапії, недоношені новонароджені та старші люди.
Ці хворі можуть страждати від найсерйозніших ускладнень пневмоцистної пневмонії, таких як повний або частковий розрив легеневої тканини.
Хворі пневмоцистної пневмонією підлягають обов’язковій госпіталізації огляду на непередбачуваний перебіг хвороби, можливий розвиток грізних, небезпечних для їх життя ускладнень і високий ризик розповсюдження інфекції.
- До першої лінії терапії, спрямованої на знищення пневмоцисты Каріні в легеневій тканині, відносяться такі антибактеріальні препарати, як Пентамідин, Бісептол Трихопол.
- До другої лінії лікування пневмоцистної пневмонії відносяться засоби, що розріджують мокротиння, протизапальні, жарознижувальні та імуностимулюючі засоби.
Хворі Снідом повинні одержувати поряд з антибактеріальним лікуванням і противоретровирусные лікарські засоби.
Прогноз для кожного пацієнта з пневмоцистної пневмонією строго індивідуальний. Він багато в чому залежить від функціонального стану імунної системи хворого. І тому так важливо не забувати про профілактичні заходи, які особливо важливі для груп пацієнтів з високим ризиком захворювання.
Хворим, які страждають ослабленням імунітету, рекомендуються загальнозміцнюючі та загартовуючі процедури:
- контрастний душ;
- обливання ніг прохолодною водою;
- ранкова зарядка.
Вітаються регулярні заняття спортом, особливо плаванням, а також заняття фітнесом і китайської дихальною гімнастикою Цигун. Бажано, щоб ці заняття проходили під наглядом лікаря. Боротьба з шкідливими звичками і дієта багата життєво важливими вітамінами і мікроелементами допоможуть хворим уникнути в майбутньому повторних рецидивів захворювання.
Автор статті.
Практикуючий лікар
Фармакотерапія
Пневмоцистна пневмонія резистентна до антибіотикотерапії та, при відсутності специфічної терапії, летальний результат наступає у 20-60% дітей і у 90-100% дорослих. Чим раніше розпочато лікування, тим ефективніше лікування.
При рішенні про характер терапії необхідно встановити тяжкість перебігу пневмоцистозу. Легкий перебіг хвороби визначається при a PaO2 {amp}gt; 70 mmHg або a РаО2 – PaO2 {amp}lt; 35 mmHg, середньої тяжкості – тяжкий перебіг – при a PaO2 ≤ 70 mmHg або a РаО2 – PaO2≥ 35 mmHg (при диханні кімнатним повітрям).
Препаратом вибору при всіх формах пневмоцистної пневмонії (а також экстрапульмональных поразок) є триметоприм-сульфаметоксазол (Trimethoprim-sulfamethoxazole J01EE01), інгібуючий синтез фолієвої кислоти, у дозі по 5 мг/кг, триметоприму, 25 мг/кг сульфаметоксазолу, 3-4 рази на день внутрішньовенно або per os.
Побічні ефекти: лихоманка, висип, цитопенія, гепатит, гіперкаліємія, шлунково-кишкові порушення. Якщо через 5-7 днів терапії не настає поліпшення, можна замінити бісептол або додатково додати пентамідин.
При лікуванні легких або середньої тяжкості випадків пневмоцистозу при непереносимості триметоприм-сульфаметоксазолу можливо використання наступних терапевтично режимів (D. Kasper та ін, 2004).
- Триметоприм (Trimethoprim J01EA01) (по 5 мг/кг 3-4 рази на день внутрішньовенно або per os) плюс Дапсон (Dapsone J04BA02) (100 мг на день per os) (побічні ефекти – гемоліз при дефіциті глюкозо-6-фосфату дегідрогенази (G6PD), метгемоглобінемія, лихоманка, висипання на шкірі, шлунково-кишкові порушення).
- Кліндаміцин (Clindamycin J01FF01) (по 300-450 мг 4 рази на день per os) плюс Примаквин (Primaquine P01BA03) (15-30 мг на день per os), практично так само ефективні, як триметоприм-сульфаметоксазол (побічні ефекти: гемолизис у хворих з дефіцитом G6PD, метгемоглобінемія, висип, коліт, нейтропенія).
- Атоваквон (Atovaquone P01AX06) (750 мг двічі на день per os) менш ефективний, чим триметоприм-сульфаметоксазол, але краще переноситься (побічні дії: висип, печінкові та шлунково-кишкові порушення). Атоваквон дається разом з їжею для покращання всмоктування. Дапсон в поєднанні з Примаквином не повинні використовуватися у пацієнтів з недостатністю G6PD.
Альтернативні варіанти для лікування середньої важкості і важкій пневмоцистної пневмонії:
- парентеральне введення Пентамидина (Pentamidine P01CX01) (3-4 мг/кг/добу внутрішньовенно), який також ефективний, як Триметоприм-сульфаметоксазол, але більш токсичний;
- парентеральне використання Кліндаміцину (по 600 мг 3-4 рази внутрішньовенно) з Примаквином (15-30 мг на день per os);
- Триметрексат (Trimetrexate P01AX07) (45 мг/м2/добу внутрішньовенно) з Лейковорином (Leucovorin) (по 20 мг/кг 4 рази на день per os або внутрішньовенно) для запобігання пригнічення кістковомозкового кровотворення триметрексатом. Побічні ефекти: цитопенія, периферична нейропатія, порушення печінки.
За останні роки з’явилися докази формування стійкості пневмоцист до сульфаніламідів і, меншою мірою, – до атоваквону, причому факторами ризику у виникненні резистентності у ВІЛ-інфікованих є попереднє застосування сульфаніламідів, а також тривале перебування хворого в стаціонарі (у зв’язку з передачею пневмоцист від одного хворого до іншого).
Після початку лікування середньої тяжкості і тяжкої пневмонії часто спостерігається погіршення дихальної функції, що пов’язано з масовою загибеллю пневмоцист, що викликає додаткову запальну реакцію. Даний стан можна полегшити призначенням глюкокортикостероїдів, які зменшують набряклість і запальну реакцію, поліпшують оксигенацію, збільшують синтез сурфактанту і, в цілому, зменшують смертність і поліпшують стан хворих.
імуносупресія, пептична виразка, гіперглікемія, психотропний ефект, підйом тиску). Такий режим є найбільш безпечним щодо впливу на інші опортуністичні інфекції. Доцільність використання кортикостероїдних препаратів при легкій пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих, а також у пацієнтів без ВІЛ-інфекції вивчається.
Терапія повинна тривати протягом 14 днів для ВІЛ-негативних пацієнтів і 21 день – для хворих з ВІЛ. Одужання при пневмоцистної пневмонії важкий і повільний. Навіть при успішній терапії поліпшення не може наступати декілька днів, тиждень і більше.
У середньому поліпшення стану (хворий відзначає, що можна дихати глибше, знижується температура) при умові адекватної терапії відзначається на 4 день. Функція зовнішнього дихання і рентгенологічна картина покращуються лише через кілька тижнів після початку клінічного поліпшення.
Прогноз залежить від тяжкості фонової хвороби, рівня гіпоксемії крові, тривалості пневмоцистозу, віку, кількість CD4 клітин, альбуміну та ЛДГ в крові, кількості нейтрофілів і IL-8 в БАС, вгодованості хворого, ступеня відхилення дихальної функції, що передує ураження легень (наприклад, при радіоактивному опроміненні).
Умови стаціонару — необхідна частина комплексної терапії, спрямованої на знищення грибка, протизапальну та симптоматичне лікування. Обов’язковий постільний режим і дотримання певної дієти.
Особливість грибка — стійкість до різних антимікробних препаратів. Ліки, здатні допомогти найчастіше мають багато побічних дій. Призначення препаратів ВІЛ-інфікованим дітям потрібно бути особливо уважними.
Залежно від ступеня ураженості органів дихання призначають бісептол або пентамідин, які застосовуються як у таблетованій формі, так і в розчині для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення.
Ці лікарські засоби підходять і для категорії осіб, які не страждають імунодефіцитом. Крім того, лікарі практикують супутні препарати: відхаркувальні та протикашльові, протизапальні та жарознижуючі, в окремих випадках (коли виявлено нестачу кисню в крові) — гормональні. Період лікування становить два тижні.
ВІЛ-позитивні пацієнти отримують ті ж ліки, що і всі, але на додаток йде АРВ — терапія (антиретровірусна).
Дотримання специфічного лікування вкрай необхідно на тлі ослабленої імунної захисту. Навіть при правильному лікуванні смертність може варіюватися від десяти до тридцяти відсотків усіх хворих.
Для ефективного лікування таким хворим прописують альфа-дифторметилорнитин — сучасний препарат, який призначається для попередження ускладнень у вигляді висипу, зняття лихоманки, зменшення кількості лейкоцитів у крові та побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.
Обов’язковий суворий контроль дихання, при необхідності хворого підключають до апарату штучної вентиляції легенів.
Терапія проводиться протягом двадцяти одного дня, а полегшення настає приблизно через чотири доби.
Якщо у вас виявлена пневмоцистна пневмонія або будь-яке інше захворювання легенів, то слід дотримуватися правил збалансованого харчування, а також дотримуватися питний режим. Слід випивати не менше півтора літрів чистої води (без урахування інших рідин).
В меню включають:
- рибу (лосось, тунець, форель) та морепродукти (краби, морська капуста);
- червоне м’ясо (яловичина);
- молочні та кисломолочні продукти;
- овочі: морква, солодкий перець, томати, гарбуз, огірки, зелень, буряк;
- фрукти: цитрусові, ананас, гранат, ківі, абрикоси, яблука та груші;
- ягоди: малина, полуниця, шипшина, виноград, смородина, чорниця;
- волоські горіхи;
- мед;
- приправи: часник, цибуля, імбир, куркума;
- олії (оливкова, лляна) і тваринні жири.
Лікування пневмоцистозу проводиться в стаціонарі. обличчя з імунодефіцитом і недоношені діти повинні бути поміщені в окремі стерильні палати з ламінарним повітряним потоком. У більшості випадків для проведення специфічної фармакотерапії пневмоцистозу використовується комбіновані препарати (сульфаметоксазол триметоприм, триметоприм дапсон), пентамідин, ефлорнітін, атоваквон протягом 2-3 тижнів. Для усунення побічних ефектів терапії призначають фолієву кислоту, глюкокортикоїди. Проводиться інфузійна терапія (введення гамма-глобуліну, сольових розчинів, глюкози, плазми, альбуміну та ін), киснева терапія. У хворих ВІЛ-інфекцією етіотропна терапія пневмоцистної пневмонії поєднується з високоактивної антиретровірусної терапії.
Виживаність при пневмоцистозе становить 75-90%, а при повторному розвитку пневмоцистної пневмонії – 60%. У 25-60% ВІЛ-інфікованих протягом року відзначаються рецидиви захворювання, тому хворі потребують проведення протирецидивного курсу хіміотерапії.
Основними препаратами для
лікування пневмоній пневмоцистных
є триметоприм-сулъфаметоксазол (бактрим, бісептол) і пентамідин изотионат. Бактрим є інгібітором системи фолієвої кислоти, а пентамідин пошкоджує системи репродукції пневмоцист.
Триметоприм-сульфаметоксазол призначають перорально або внутрішньовенно (в дозі 20 мг/кг – триметоприм і 100 мг/кг – сульфаметоксазол на добу протягом 2 тижнів, максимум 1 міс). Препарат добре переноситься і краще пентамидина при призначенні хворим, що страждають на Снід. Пентамідин вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно (повільно, протягом 1-2 год в 100 мл 5% розчину глюкози) у дозі 4 мг/кг на добу протягом 2-3 тижнів. Побічні явища відзначаються приклад-але у 5% хворих і характеризуються інфільтрати в місці ін’єкцій, гипоили гіперглікемією, гипокальцимией, азотемією і порушенням функцій печінки.
Зазначено, що поєднання бактриму і пентамидина не збільшує ефективності терапії і посилює токсичність пентамидина. Заміну одного препарату іншим виробляють, якщо один з них не викликає суттєвої позитивної динаміки клінічних проявів протягом 5-7 днів.
Застосовувалися раніше хлорідін і сульфазин зараз практично не застосовуються, тому що ефективність їх нижче бактриму, а токсичні прояви більш виражені.
Для лікування пневмоцистозу у хворих на Снід останнім часом все ширше застосовується альфа-дифторметилорнитин (ДФМО). Препарат добре переноситься, малотоксичний. Крім дії на пневмоцисты ДФМО блокує реплікацію ретровірусів і цитомегаловирусов, надає імуномодулюючу дію (відновлює функції Т-супресорів і підвищує імунорегуляторний індекс ОКТ4/ОКТ8).
Призначають препарат у дозі 6 г на 1 м2 поверхні тіла на добу у 3 прийоми протягом 8 тижнів.
При сприятливому перебігу захворювання стан починає поліпшуватися в середньому через 4 дні після початку терапії. Поступово нормалізується температура тіла, поліпшуються об’єктивні показники ФЗД, рентгенологічна картина. Через 3-4 тиж у 20-25% хворих пневмо-цисти не виявляються.
Прогноз. Серед недоношених дітей смертність від пневмоцистної пневмонії становить 50%, але рецидивів практично не спостерігається. При пневмоцистної пневмонії у дорослих, які не страждають на Снід, прогноз більш сприятливий і визначається вагою більше фонового захворювання, вмістом лейкоцитів, характером супутньої опортуністичної інфекції.
У хворих на Снід при відсутності лікування пневмоцистна пневмонія завжди призводить до летального результату. При пізній діагностиці детальність при первинному захворюванні близько 40%, своєчасно розпочате лікування дозволяє знизити летальність до 25%. Однак навіть через кілька місяців можливі рецидиви (від 10 до 30%) пневмоцистної пневмонії.
Лікування рецидивів проходить значно важче, так як у 50-80% Ц хворих розвиваються виражені побічні реакції на бактрим і пентамідин і летальність збільшується вже до 60%.
Прогноз пневмоцистної пневмонії.
Серед недоношених дітей смертність від пневмоцистної пневмонії становить 50%, але рецидивів практично не спостерігається. При пневмоцистної пневмонії у дорослих, які не страждають на Снід, прогноз більш сприятливий і визначається тяжкістю фонового захворювання. У хворих на Снід при відсутності лікування пневмоцистної пневмонії завжди призводить до летального результату. При пізній діагностиці летальність при первинному епізоді – близько 40%, своєчасно розпочате лікування дозволяє знизити летальність до 25%. Однак навіть через кілька місяців можливі рецидиви (від 10 до 30%) пневмоцистної пневмонії. Лікування рецидивів проходить значно важче, так як у 50 – 80% хворих розвиваються виражені побічні реакції на бактрим і пентамідин, і летальність збільшується вже до 60%.
Особливості терапії
Через недорозвинення або ослаблення імунітету даний вид пневмонії зустрічається у недоношених новонароджених, дітей першого року життя, відчували гіпоксію в пологах або в неонатальному періоді.
- У періоді новонародженості і у грудних дітей захворювання може мати клініку бронхообструктивного синдрому. Чіткої стадійності у малюків не спостерігається. Маленькі пацієнти стають неспокійними, кричать, зазначається осиплість голосу, задишка, втягнення міжреберних проміжків і надключичних ямок при вдиху, збільшення ЧСС, посиніння шкірних покривів.
- Кашель може нагадувати кашлюковий, нападоподібний, іноді з відходженням в’язкого мокротиння з нападами задухи.
- Нерідко дане захворювання в дитячому віці не має клінічної симптоматики пневмонії, а проявляється нетипово: погіршенням апетиту, зниженням маси тіла, лихоманкою неясного генезу, надмірною збудливістю або, навпаки, млявістю і апатією малюків. Супроводжуватися недуга може грибковими ураженнями слизових оболонок, частими герпетическими висипаннями.
Без своєчасного лікування прогноз у дітей з пневмоцистної пневмонією несприятливий: хвороба прогресує і викликає ускладнення, можливий летальний результат від дихальної недостатності. Але при своєчасній діагностиці та медикаментозної терапії дитячий організм швидше відновлюється, чим дорослий, і дає більший відсоток випадків повного одужання.
Розвивається у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при критичному рівні Т-лімфоцитів СД4 сприяє розвитку даної патології: нижче 200 в 1 мкл.
- Характеризується рецидивуючим перебігом і стійкістю до терапії. Захворювання може протікати стерто: часто не спостерігається кашлю, лише симптоми вираженої задишки, слабкості, почастішання серцебиття на тлі дихальної недостатності. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів характерно млявий перебіг пневмонії.
- Дуже часто до грибкової флори приєднується бактеріальна інфекція з-за імунодефіциту, тоді розвивається яскрава клініка з вираженим, продуктивним кашлем, відділенням мокротиння, високою температурою.
- У даної категорії пацієнтів дуже часто розвиваються ускладнення пневмоцистної пневмонії: абсцеси легені, ексудативні плеврити, емфіземи, пневмоторакс, а також хвороба схильна до частого рецидивування. Примітно, що кожен наступний рецидив протікає більш важко, чим попередній, ймовірно із-за формування резистентності пневмонії до лікарських терапевтичних засобів.
Пацієнтам з імунодефіцитом проводять методи первинної (попереджувальні хвороба) і вторинної (запобігають повернення хвороби) профілактики, що включають прийом хіміотерапевтичних препаратів.
Лікування повинно починатися якомога раніше специфічними хіміопрепаратами. У хворих з ВІЛ-інфекцією необхідно поєднання комбінованої противоретровирусной терапії з патогенетичної, а також симптоматичною.
Патогенетичне лікування, спрямоване на усунення недостатності з боку серцево-судинної і дихальних систем.
Одним з методів, що сприяють зменшенню гіпоксії, є призначення кортикостероїдів. Однак, застосовувати гормональні препарати, треба з обережністю та короткими курсами. Симптоматичне лікування включає протизапальну, жарознижуючу, муколитическую і бронхолитическую терапії.
Що таке Пневмоцистоз (пневмоцистна пневмонія) –
Пневмоцистоз – протозойні захворювання, зумовлена Pneumocystis carinii, яка є однією з найчастіших причин розвитку пневмоній у осіб з ослабленим імунітетом.
Вас щось турбує? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Пневмоцистозу (пневмоцистної пневмонії), її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, хід перебігу хвороби і дотримання дієти після неї? Або ж Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря – клініка Eurolab завжди до Ваших послуг! Кращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки і допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас і нададуть необхідну допомогу і поставлять діагноз. Ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolab відкрита для Вас цілодобово.
Як звернутися в клініку:
Телефон нашої клініки в Києві: ( 38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день і час візиту до лікаря. Наші координати і схема проїзду вказані тут. Подивіться детальніше про всі послуги клініки на її персональній сторінці.
Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов’язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.
Якщо дослідження виконані не були, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або в наших колег в інших клініках.
У Вас ? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров’я в цілому. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворювань і не усвідомлюють, що ці хвороби можуть бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не проявляють себе в нашому організмі, але в підсумку виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має свої певні ознаки, характерні зовнішні прояви – так звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань в цілому. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікаря, щоб не тільки запобігти страшну хворобу, але й підтримувати здоровий дух у тілі і організмі в цілому.
Якщо Ви хочете задати питання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої питання і прочитаєте поради по догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарів – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі Вся медицина. Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин і оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.
До недавнього часу вважалося, що причиною пневмоцистної пневмонії є найпростіше (протист) — одноклітинна, утворює великі колонії.
Але, в результаті сучасних досліджень медики довели, що збудник пневмоцистозу — дріжджеподібний грибок pneumocystis jirovecii, який паразитує тільки в організмі людини. Тварини ніколи не заражаються pneumocystis jirovecii.
Ще один вид грибка pneumocystis carinii, виявлений у щурів теж може вважатися підставою для виникнення хвороби, але лише в якості назви.
Pneumocystis jirovecii або pneumocystis carinii у «сплячому режимі» спокійно живуть у природі і всередині нас. Улюбленим місцем «базування» грибка у людини служать легеневі тканини, а саме альвеоли. Альвеолярні освіти складаються з бульбашок, які беруть участь у диханні і здійснюють процес насичення киснем кровотоку в основному органі дихання.
Підраховано, що в одному легкому налічується близько трьохсот мільйонів альвеол. В результаті впровадження pneumocystis jirovecii (pneumocystis carinii) робота бульбашок порушується, просвіт в бронхах звужується.
Токсичні речовини, що потрапляють в кров, погіршують загальний стан постраждалого від пневмоцистозу. Якщо імунна система отримала серйозний збій, хвороба атакує нирки, кістковий мозок, серце та інші органи.
Грибок виду pneumocystis carinii провокує утворення значної кількості слизу в легенях та в’язкого мокротиння у бронхах.
Пневмоцистна пневмонія виникає в результаті грибкової інфекції, що вражає легені, і передається повітряно-крапельним шляхом. Заразитися нею може не кожен, обов’язковою передумовою для цієї патології вважається імунодефіцит.
Якщо в результаті обстежень діагностований пневмоцистоз, то з 70% ймовірністю людина хвора на Снід. В запущеній стадії ВІЛ-інфекції можна заразитися не тільки дихальним шляхом, але і гемотрансфузионным.
Легенева інвазія проявляється усіма характерними ознаками інфекційно-токсичного ураження організму та ускладненнями роботи дихальної системи: легкі і дрібні бронхи перестають повноцінно функціонувати, що загрожує дихальною недостатністю.
Патогенез пневмоцистозу
Пневмоцистна пневмонія розвивається через кілька тижнів після контакту з носієм інфекції. Інкубаційний період скорочується у інфікованих ВІЛ.
Пневмоцисты, потрапляючи через бронхіальне дерево в альвеоли, починають активно розмножуватися і викликати місцеві реакції запалення. В результаті руйнівних впливів на клітини господаря вони зменшують площу здорової поверхні альвеол за рахунок вироблення пінистого ексудату і призводять до альвеолярно-капілярного блоку.
Чим нижче імунну відповідь організму, тим швидше відбувається дисемінація збудника з легким з наростанням симптомів легеневої недостатності. Порушення цілісності мембрани капілярів сприяє подальшому проникненню збудника в кров, а також приєднання вторинної інфекції.
визначається біологічними властивостями збудника і станом імунної системи господаря. Пропагативные форми пневмоцист, які до цього часу не описані, минуть верхні дихальні шляхи, досягають альвеол і починають життєвий цикл в організмі нового господаря. Прикріплення трофозоітов до альвеолоцитам першого порядку опосередковується багатьма механізмами, зокрема великою кількістю поверхневих глікопротеїнів у P. carinii, які взаємодіють з протеїнами легеневої тканини через маннозные рецептори на клітинах господаря, особливо макрофагах. Поверхневі глікопротеїни пневмоцист високо иммунногенные. Прикріплення пневмоцист супроводжується проліферацією збудника, його взаємодією з сурфактантом, звільненням токсичних метаболітів. Захист організму хазяїна від P. carinii здійснюють Т-лімфоцити, альвеолярні макрофаги, специфічні AT. Взаємодія мікро – і макроорганізму залишається на субклінічному рівні, поки імунна система не порушена. Компрометація імунної системи стимулює зростання чисельності пневмоцист.
У здорової людини P. carinii розмножуються повільно, проте хвороба різко активізується при придушенні імунної реакції і за час інкубаційного періоду кількість пневмоцист у легенях збільшується від 10.000 до більш чим 1.000.000.000 клітин. Вони поступово заповнюють альвеолярний простір. Це веде до появи пінистого, «сотовидного» ексудату, пошкодження мембрани альвеолярних лейкоцитів, збільшення їх проникності, руйнування альвеолоцитов першого порядку. Щільне прилягання пневмоцист до альвеолоцитам призводить до скорочення дихальної поверхні легень. Механічне пошкодження інтерстиціальної тканини легені збудником і запальними клітинами, інфільтрація стінки альвеол мононуклеарами, а клітин интерстиция – плазматичними клітинами призводять до потовщення альвеолярної стінки в 5 – 20 разів, внаслідок чого розвивається альвеолярно-капілярний блок.
При Сніді число паразитів в альвеолах і бронхах настільки велике, що порушується альвеолярна вентиляція, і хворий помирає від наростаючій легеневій недостатності. Руйнування альвеолярно-капілярної мембрани може призводити до дисемінації пневмоцист з основного місця локалізації.
На гістологічних зрізах легенів, уражених пневмоцистами, виникає картина, характерна тільки для пневмоцистозу. Розширені бронхіоли, альвеоли і дрібні бронхи заповнені еозинофільної пінистої масою. Альвеолярний епітелій, що контактує із збудником, гіпертрофований, стінки альвеол потовщені за рахунок розширення капілярів і інфільтрації лимфоидно-гистиоцитарными елементами. Навколо судин спостерігаються рясні скупчення плазмоцитів. На стінках бронхів і альвеол видно окремі круглі форми і пласти пневмоцист, стелються по стінках альвеол. Виявляються розірвані цисти P. carinii з викидом в навколишнє простір внутрицистных тілець, які нарощують цитоплазму і перетворюються в трофозоиты, а потім дозрівають до цист. Гістологічна картина легких нагадує альвеолярний липопротеиноз з явищами ексудації, лейкоцитозу і сітчастого склерозу. Заповнені пінистої масою групи альвеол і альвеолярні ходи чергуються з ділянками компресионного ателектазу і емфіземи.
Для побудови власної клітинної оболонки P. carinii використовує фосфоліпіди (ненасичений фосфатидилхолін) сурфактанту господаря. Це призводить до загального пошкодження сурфактантного обміну: дисбалансу в рівнях сурфактантных фосфоліпідів і протеїнів, гіперсекреції сурфактанту. Виражене розмноження і дозрівання P. carinii прямо корелює з піком активності сурфактантної системи. Гіперпродукція сурфактанту на тлі розвивається дисфункції альвеолярних макрофагів призводить до заповнення альвеол щодо гомогенною пінистої масою. Механічне руйнування та інактивація сурфактанту білками ексудату посилюють гипоксическое стан тканин, активують фіброзірованіе міжальвеолярних перегородок. Відбувається зниження секреторної функції альвеолоцитов другого порядку та зростання їх проліферативної активності. Плоский альвеолярний епітелій заміщується кубічним. У хворих на Снід розмноження в альвеолах P. carinii часто відбувається у складі змішаної інфекції (бактеріальна флора, гриби). Це створює патоморфологічну картину пневмоцистозу.
Після проведеного лікування і одужання повного відновлення сурфактантної системи легень не відбувається. Це є причиною колонізації дихальної системи хворих на Снід нозокомиальными, стійкими до антибіотиків широкого спектра дії штамами мікроорганізмів. Тому рецидивуючі пневмонії у хворих на Снід – нерідке явище.
Показано, що у ВІЛ-негативних хворих з хронічними неспецифічними захворюваннями легенів також існує тенденція до збільшення ступеня обсіменіння дихальних шляхів мікрофлорою. При наростанні кількості цист P. carinii в мокроті розширюється видовий склад мікрофлори і збільшується частота виділення мікробних асоціацій з легких (Ю. І. Фещенко та ін, 2003 р.). Наші дані також свідчать про те, що у хворих з гострими і хронічними неспецифічним!/ захворюваннями легенів, інфікованих P. carinii, мікробні асоціації, до складу яких входить кокова флора (коки диплококки, стрептококи), у великій кількості виявляються в 77% випадків, в незначній та помірній кількості – i 15%. У пацієнтів без пневмоцистозу – відповідно у 65% і 28%. Ці дані можуть бути свідченням ролі пневмоциа як компонента мікробіоценозу легень патології дихальної системи.
При тяжких формах імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих хворих можлива генералізація пневмоцистозу з раз витием дисемінований форми. У таких осіб P. carinii виявляють у кістковому мозку, серці, нирках, червоподібному відростку, ураженнях шкіри, суглобів, органу слуху. У деяких випадках позалегеневого пневмоцистозу у хворих відсутня патологія легень або симптоми ураження пневмоцистами внутрішніх органів випереджають патологію легенів, яка розвивається пізніше. Це може свідчити про персистенції певних форм P. carinii в ретикуло-ендотеліальної системи.
Пневмоцистна пневмонія розвивається у осіб з пригніченим клітинним імунітетом, а також при порушеннях гуморального імунітету. Експериментальну модель пневмоцистної пневмонією отримують тривалим введенням лабораторних тварин (щурів, кроликів, хорька та ін) кортикостероїдів. Найважливіше значення в патогенезі пневмоцистозу надається зниження Т-лімфоцитів-хелперів (CD4 ). Більше 90% всіх випадків пневмоцистної пневмониии розвивається при зниженні CD4 у периферичній крові менше 200 клітин в 1 мкл (при нормі 640 – 1360 клітин в 1 мкл). Значно пригнічена функція Т-лімфоцитів-кілерів (СД8).
Відзначено також важливість гуморального імунітету в захисті організму від пневмоцистозу. Кортикостероїди опосередковано знижує фагоцитарну і цитолитическую активність альвеолярних магкрофагов, пошкоджуючи Fc-рецептор на їх мембрані. Макрофаги переварюють, руйнують і вбивають пневмоцисты, реалізуючи цитокіновий механізм включаючи і реактивні оксиданти.
У недоношених дітей з білковою недостатністю порушується специфічний синтез імуноглобулінів та розвивається пневмоцистна пневмонія, що також свідчить про ролі гуморального імунітету в патогенезі хвороби. У пенистом ексудаті хворих з пневмоцистної пневмонією виявляється комплекс специфічних IgG, IgM, IgA. В сироватці периферичної крові не спостерігається загального дефіциту антитіл, але виявляється дефіцит деяких изотипов антипневмоцистных антитіл. При призначенні експериментальним тваринам гіперімунної сироватки відзначається позитивний терапевтичний ефект. Припинення введення кортикостероїдів лабораторним тваринам веде до зворотного розвитку хвороби.
Лікування і профілактика пневмоцистозу
Заходи з виявлення джерела інфекції повинні проводитися в групах ризику, сім’ях заражених P. carinii хворих за клінічними показаннями серед медичних працівників відділень, де перебувають хворі з груп ризику. За наявності у зазначених осіб субклінічних або клінічно виражених симптомів з боку дихальних органів вони повинні бути обстежені на пневмоцистоз. В подальшому в залежності від тяжкості патологічного процесу в легенях, ступеня імунодефіциту, супутніх захворювань або епідемічної небезпеки проводиться вибір лікувальних і запобіжних заходів.
При тяжкому перебігу хвороби осіб з пневмоцистної пневмонією розміщують у боксах або полубоксах і призначають специфічне лікування. Медичним працівникам і персоналу, у яких виявлено клінічно виражені форми пневмоцистозу, проводять лікування. При субклінічному перебігу – санацію.
Хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії призначають ВІЛ-інфікованим пацієнтам за такими показаннями: при вмісті Т4-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мкл крові у дорослих і менше 450 – у дітей; при молочниці ротової порожнини; при лихоманці нез’ясованої етіології, що триває більше 2 тижнів; дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів з 4 – 6-тижневого віку до встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.
Хіміопрофілактика пневмоцистної пневмонії рекомендується для контингентів хворих з імунодефіцитом різного походження: з первинним імунодефіцитом, з низькокалорійним білковим харчуванням, реципієнтів трансплантованих органів; при лікуванні цитостатиками, кортикостероїдами, опроміненні відповідних груп хворих.
Профілактика попереджає захворювання тільки під час прийому препарату. Хворим на Снід хіміопрофілактика пневмоцистної пневмонії проводиться все життя; хворим після пересадки кісткового мозку – не менше 1 року.
Заходи щодо розриву механізму передачі не відрізняються від заходів при інших крапельних інфекціях. Вони включають суворе дотримання лікарями, медичним персоналом і хворими лікарняного режиму, провітрювання, кварцування і вологе прибирання двічі на день палат та інших приміщень, де перебувають хворі. Велике значення має вдосконалення системи вентиляції в лікувально-профілактичних установах.
Первинна профілактика показана ВІЛ-інфікованих пацієнтів з кількістю CD4 клітин у крові менше 200 на 1 мкл або при наявності орофарингеального кандидозу. Доцільність первинної профілактики для інших иммунокомпроментированных пацієнтів не визначена.
Вторинна профілактика показана всім особам, які перенесли пневмоцистную пневмонію. І первинна, і вторинна профілактика може бути припинена у ВІЛ-позитивних осіб, якщо кількість CD4 перевищує 200 на 1 мкл і залишається на такому рівні більше 3 місяців.
Триметоприм-сульфаметоксазол є препаратом вибору як при первинній, так і при вторинній профілактиці і забезпечує також захист від токсоплазмозу і деяких бактеріальних інфекцій. Триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол-480) призначається щодня по 2 таблетки per os навіть тим особам, хто під час лікування зазначав легкі або середньої тяжкості побічні ефекти.
Альтернативні режими
- Дапсон (50 мг двічі на день або по 100 мг/день per os);
- Дапсон (50 мг на день per os) плюс Піриметамін (Pyrimethamine P01BD01) (50 мг 1 раз на тиждень per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз на тиждень per os);
- Дапсон (200 мг в тиждень per os), плюс Піриметамін (Pyrimethamine P01BD01) (75 мг 1 раз на тиждень per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз на тиждень per os);
- Пентамідин по 300 мг в місяць в аерозолі (через небулайзер Respirgard II) (можливі кашель, бронхоспазм);
- Атоваквон по 1500 мг на день per os;
- Триметоприм-сульфаметоксазол по 2 таблетки per os 3 рази на тиждень.
Немає ніяких певних рекомендацій для того, щоб запобігти поширення інфікування пневмоцистами серед медичного персоналу, але, все-таки, доцільно обмежувати прямий контакт пацієнтів, хворих пневмоцістозом, з сприйнятливими особами.
Заходи, спрямовані на обмеження поширеності захворювання зводяться до виявлення джерел інфекції серед людей з груп ризику та медичних працівників в спеціалізованих стаціонарах і контактують з ВІЛ-інфікованими.
Профілактика пневмоцистної пневмонії хіміопрепаратами проводиться у людей, заражених ВІЛ, і поділяється на первинну і вторинну. Первинна профілактика проводиться пацієнтам без виявлених раніше симптомів пневмоцистозу.
Показаннями є:
- CD4-лімфоцитів у крові менше 0,2 Х 109/л;
- хворим з ІІІБ стадією та легеневими проявами неясної етіології;
- всім хворим ІІІВ стадії;
- температура неясного генезу протягом 2 тижнів;
- кандидозу порожнини рота.
Первинна профілактика також показана новонароджених, матері яких є інфікованими ВІЛ. Проводиться безперервно протягом кількох місяців поки не буде виключено носійство ВІЛ у дитини.
Вторинна профілактика починається після перенесеного гострого процесу протягом 4 тижнів і іноді довічно.
Пацієнтам з імунодефіцитом проводиться первинна або вторинна хіміопрофілактика.
- Первинна профілактика спрямована на недопущення розвитку пневмонії. Показання до її проведення: зниження Т-клітин CD4 нижче 200 в 1мкл.
- Вторинна профілактика проводиться у пацієнтів, які перенесли пневмоцистную пневмонію, вона призначається для запобігання рецидиву хвороби.
У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться довічно, у осіб з онкопатологією, які перенесли хірургічне втручання – протягом одного року з моменту проведення операції.
- Первинна хіміопрофілактика включає в себе прийом: ко-тримоксозола в дозі 160-800 мг на добу щодня або дапсона 50 мг 2 рази на добу.
- Вторинна профілактика: ко-тримоксозол 80-400мг на добу щоденно. При підвищенні СД4 лімфоцитів вище 200 на 1мкл протягом більше трьох місяців, вторинну профілактику можна припинити.
Профілактичні заходи включають в себе дотримання санітарно-гігієнічного режиму: дворазова вологе прибирання, кварцування палати в стаціонарі, де перебуває хворий пацієнт згідно санітарним нормам, адекватна вентиляція і провітрювання приміщень, ізоляція здорових осіб, обстеження контактували з хворим.
